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- 2013/06/14
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问诊单
一、一般情况:
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
身高 ： 体重 ： 胖瘦：面色：
籍贯： 联系:
男，65，170cm，60kg，偏瘦，工人，
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
耳鸣2个多月，晚上基本上睡眠3个小时。失眠
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
2-3个月
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
以前一直脚晚上抽筋，以前吃天麻，管用，1年前开始吃枸杞。也管用，所以一直到现在都吃的枸杞，去年夏天去医院检查说是脑微血管有点梗塞，配了阿司匹林，吃了1个月，头不晕了，偶尔有头晕现象，鉴于阿司匹林副作用大，就开始吃三七，头也不晕了，胃一直是萎缩性胃炎，好几年前看好的，没有复发，所以现在一直吃红枣，枸杞，三七，磨粉冲水喝。2个月前开始耳鸣，失眠，检查说是神经性耳鸣，配的三磷酸腺苷二钠片和甲钴胺片，没有效果。不知道怎么办？是肝阳上亢吗？吃枸杞之前血压偏低，现在血压正常。大生化检查一切正常，血糖血脂正常。但是是在吃三七期间去化验的，会影响检查结果吗？现在晚上基本只能睡3个小时
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
无
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
性格偏内向，不太爱说话
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
。
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
有时有
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
正常
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
1小碗 正常，吃多了不消化
7、胸闷,心悸,气短与否?
无
8、耳聋?鼻塞?
无，听力低
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
多梦，失眠
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
正常
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
七、其他需要补充的情况？
一、一般情况:
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
身高 ： 体重 ： 胖瘦：面色：
籍贯： 联系:
男，65，170cm，60kg，偏瘦，工人，
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
耳鸣2个多月，晚上基本上睡眠3个小时。失眠
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
2-3个月
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
以前一直脚晚上抽筋，以前吃天麻，管用，1年前开始吃枸杞。也管用，所以一直到现在都吃的枸杞，去年夏天去医院检查说是脑微血管有点梗塞，配了阿司匹林，吃了1个月，头不晕了，偶尔有头晕现象，鉴于阿司匹林副作用大，就开始吃三七，头也不晕了，胃一直是萎缩性胃炎，好几年前看好的，没有复发，所以现在一直吃红枣，枸杞，三七，磨粉冲水喝。2个月前开始耳鸣，失眠，检查说是神经性耳鸣，配的三磷酸腺苷二钠片和甲钴胺片，没有效果。不知道怎么办？是肝阳上亢吗？吃枸杞之前血压偏低，现在血压正常。大生化检查一切正常，血糖血脂正常。但是是在吃三七期间去化验的，会影响检查结果吗？现在晚上基本只能睡3个小时
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
无
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
性格偏内向，不太爱说话
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
。
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
有时有
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
正常
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
1小碗 正常，吃多了不消化
7、胸闷,心悸,气短与否?
无
8、耳聋?鼻塞?
无，听力低
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
多梦，失眠
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
正常
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
七、其他需要补充的情况？
