也谈麻杏石甘汤的随证加减

[中华大客]

麻杏石甘汤应该看做是一种基础方，它反应出一种基本的治法。一宣一清一降。所以虽然四个药，体现了很多基础的组合，所以运用当中很多要进行加味。
简单的来说，肺热重，重用石膏，加桑皮、黄芩、知母。以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏。咳喘比较厉害，舌红、苔黄、脉数，加桑皮、黄芩、知母这一类。直接清肺脏之热，石膏是清肺卫之热。但它特别侧重于清经热，解散经热。说到这个，石膏这味药的辛甘，辛甘大寒，寒本身属于寒凉的方面，所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂，温病学派一般认为是像白虎汤这类，因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看，这个到现在很多书里不统一。各有各的道理，如果以中间的，从药出发，而不是从证出发，这个方也说得过，白虎汤也说得过，辛甘大寒也是辛凉之剂。从这个药出发，反映出单纯的清热力量很强，它是重剂。但要注意它的透散，不是透散表邪的，桑菊饮这种辛凉清剂和银翘散辛凉平剂，它辛凉辛散都是指的表邪。石膏辛甘大寒这个辛呢，说它能解肌透热，透的是什么？透的是热，而这热可能是外邪入里化的热，形成散漫之热，经热，所以有的认为，从这个角度看，它那辛直接含义和桑菊饮银翘散里面的辛的含义不一样。但前人的总结不像有时候我们扣得条理比较清楚了。所以根据这个看法呢，麻杏石甘汤不同，石膏和麻黄相配，麻黄的辛，因为在石膏的制约下，它发挥出来的主要是辛了，带有一定的透表邪作用。又辛散体现宣肺上，石膏的寒凉，所以又有人说这个方，相当于一个辛凉重剂。各有各的道理。
另一种看法，辛凉主要立足于温病初起，透邪，从这个来讲呢，麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合，这个辛凉要比既是清热有辛散表邪，这个力量比桑菊饮，比银翘散透散力量，辛凉力量都要强。表寒明显：减少石膏，加薄荷、苏叶、桑叶。如果外来寒邪明显，麻杏石甘汤，麻黄量增加，石膏量减少，比例上来讲，但应该知道整个方来讲，还是清凉为主的。仅仅是外寒证明显一点，降低一点麻黄用量。不可能这方里麻黄用量超过石膏，那就不对了。那应该另外找方子。不是属于这个肺热壅盛，外寒入里化热，肺热壅盛。 痰多气急：加葶历子，枇杷叶，咳喘兼有痰多，痰阻滞气机，气急，加葶历子泻肺，枇杷叶也能降肺气，还能对肺热有润肺作用。痰稠胸闷：加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗。痰稠阻滞气机，造成胸闷，那就用一些可以宽胸理气，又能清化痰热的药，结合起来。
这是常用随证加减的一些方法。