本帖最后由 李荣伟 于 2013-11-29 21:28 编辑
第三节 对一些常见症状的思考
1. 四肢冰凉与畏寒
临床经常见到许多医生一见四肢冰凉、畏寒即认为是阳虚，随即大量应用干姜、附子等热性之品，诸不知许多四肢冰凉、畏寒并不都是阳虚所致，而许多是因机体气机不利、血液循环不畅，或气血亏虚、痰湿淤阻，气血不达四末所致。我爱人舅家的一位嫂子就因长期胃不好，易生气，长期感觉四肢寒凉怕冷，而服诸多药感觉效果不好。一次家中办丧事，坐到了一块儿向我提起此事，说这几天服药后，不但感觉治疗效果不佳且常感觉容易上火。我向其索要处方，没有，就拿来药包察看，发现药中除了山药、黄芪、党参等补气健脾的药外，就是干姜、附子、肉桂了。我检查其舌苔厚腻，脉弦实，问其有腹部胀满感，我言其诸病皆是因着急生气，气机不利所致，非气虚、阳虚所为，建议其拣去方中的附子、干姜、肉桂再服用。当时由于考虑到需要及时赶回上班而未能为其书方处药，对我甚是不满。后来听我爱人说，她嫂子未再继续服药，而是吃白萝卜(莱菔)后逐渐见好，且胃病也逐渐痊愈，我想可能就是由于白萝卜具有疏肝理气、祛湿的作用所致吧。
四肢冰凉、畏寒局部辨证也许可能是阳虚，或许是寒湿淤阻局部，但若整体辨证呢？整体辨证是否阳虚，我们不妨拿冬季的集中供暖来讨论一下。
集中供暖，首先集中供暖中心是必不可少的，且必须保证能正常运转，再有就是必须要有通达千家万户的输气管道，并且要保持输气管道的通畅，用户中还必须有必要的散热装置，而更容易被人遗忘的是通气管道的终端必须要有必要的且排气通畅的排气口。这些中间环节有一处不通畅就不能保证用户房间的正常供暖，即就会出现四末冰凉、畏寒的现象。大家也许会忘记，即使供暖的各个环节通畅，供暖中心的炉火也能正常燃烧，燃料供给充足，而锅炉中无水又怎能产生足够的热气来供给用户呢？如若出现四末冰凉、畏寒的现象，燃料供给不足，炉火不能正常燃烧，是阳虚的现象，而输气管道的不通畅、排气口不能正常排气、散热装置的散热不良等这些原因导致的用户家庭不暖也能算是阳虚吗？更有甚者若是锅炉中缺水不能产生热气哪还能是阳虚？
颈椎、腰椎的改变压迫神经，神经失调也常是导致四肢冰凉的常见原因。而颈椎、腰椎的改变多是由肾气虚、督脉空虚乏气所致，或有痰湿、瘀血淤阻于背部经脉所致，这或许就是所谓的管道不通吧。
2. 夜间咽干
临床经常有患者诉说夜间咽干难以入睡，严重者须多次饮水影响睡眠，甚是苦恼。而针对这样的疾病多数人认为是肾阴亏虚所致，诸不想如果夜间咽干是因肾阴亏虚所致，而夜为阴，阴得阴助不当症状有所减轻吗？何以反而有所加重呢？
局部咽干看似阴虚，整体辨证果真阴虚吗？这个问题我们也可以用夏季良田灌溉的方法来讨论之。
夏季阳光普照，土地干涸是常有的现象，经常对良田进行灌溉是必须的。土地局部的干涸是阴虚、津液亏乏的现象，而对局部进行滋阴养液，就是常说的灌溉。然而对土地的灌溉也是需要必要的条件的，首先就是水源，就是说用于灌溉的水库中必须保持有足够充足的库容水，还必须有通达四方的沟渠，且沟渠必须具备水能顺利流行的条件。当土地需要灌溉时，我们可以利用水库中的水，通过顺畅的渠道来进行灌溉，这只适用于那些低于水库水平面的土地，而那些高于水库水平面的土地就需要排灌、提灌了。然而这些在现有的科学技术层面都是容易做到的，但那些在高位，库容水不能达到，又无条件进行排灌、提灌者又当怎么办呢？哪可能就是要靠天了，只有天下雨这些土地才能得到应有的滋润灌溉。而天必须在阴云密布的情况下才可能要下雨，然要形成阴云必须有水汽的上蒸，而水汽的上蒸需要阳光的普照。土地的干涸需要灌溉是局部的阴虚，水库中无水是脾肾阴虚、津液亏乏，而沟渠的不通畅水液不能流通，排灌、提灌的条件不成熟不能对干涸的土地进行灌溉，还是阴虚吗？高位的土地需要灌溉时，日无阳光，水液不能上蒸，不能形成阴云细雨，哪不是阳虚又是何？
故临床遇到夜间咽干之症者不可一概而论，阳虚、阴虚仍当望闻问切四诊合参，整体辩证。患者如表现为咽干、口粘、思饮，同时见有咽喉、舌质暗淡而红，舌苔薄白，脉弱而涩，大便少而较硬，五心烦热易躁难以入睡者可能是肝肾阴虚所致。表现为咽干，喜热饮，咽喉、舌质淡红或有齿痕，畏寒，夜间小便较多，大便时溏而次数较多，脉儒弱者可能是脾肾阳虚，阳不化气不能蒸腾津液上承所致。夜间咽干，或白昼也常感觉咽部不适，思饮而不多饮，咽喉、舌质瘀紫暗红，舌苔较薄，脉弦涩，身体不舒夜间翻来覆去难以入睡者可能是瘀血阻滞咽喉，局部气机不利，血行不畅所致。夜间咽干不适却不甚思饮，咽喉淡白或有滤泡，舌质淡白而较胖，舌苔较厚，脉濡滑者可能是湿邪淤阻咽喉，入夜阳虚不能较好地行湿利湿，咽喉气机淤滞所致。夜间咽干，且常失眠，平时易着急生气，舌淡或有瘀斑，苔薄或白厚，脉弦者可能是肝郁气滞，入夜阳虚寒凝机体气机更加不畅，津液不得畅行所致。肺阴虚、肺气虚、肺热所致之夜间咽干常伴有胸闷、咳喘等常见的肺系症状。气血亏虚咽喉不得养所致咽干者常见患者面色晄白、气短乏力、消瘦、四肢不温、舌淡、苔薄白、脉弱等。
……外邪郁闭，咽喉不利之夜间咽干，鼻炎鼻甲肥大鼻窍不通，须张口呼吸所致之夜间咽干，酒后灼津夜间咽干或有其他原因所致之咽干者，又当根据患者的实际情况辨证论治，但要注意咽干与口渴的不同鉴别。
白昼咽干与口渴多因热邪煎灼，津液亏乏所致。
3. 口渴
很多年前曾写过一篇仲景关于口渴的文章，虽在学术会上宣读交流，会议组织者也许愿在《河南中医》杂志，以增刊形式出版发行，并收取了一定数量的版面费，但我始终未见到出版的杂志，是夜冥冥中想到了五苓散的临床功用，再次勾起了我对这件事及有关五苓散治疗口渴的回忆，但原稿未找到，现就五苓散再谈一下我对某些口渴现象的看法。
仲景《伤寒论》不包括《金匮要略》中有关渴与不渴、口干、咽干、欲饮水的论述有45条之多，有关五苓散的论述有7条，而这7条均有口渴或欲饮水的论述，分别是：
71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
141、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
156、本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。
244、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。
众所周知，阳热津亏、阴虚液乏是导致口渴的主要原因，五苓散本为利水渗湿之剂，何以又口渴者用之？纵观条文，结合后世诸家的论述可知，五苓散所治之口渴是因膀胱气化不利，水蓄下焦所致者。水液蓄而不行以致津液不得输布，则烦渴引饮。由此可见口渴、引饮者不独津亏液乏、阴虚阳热者所致，临床常见口渴者，水蓄下焦津液不得输布可致；下焦阳虚，气化不利，津液不得上承者可致；痰湿、瘀血蕴阻脉道，三焦气机不利，气血运行不畅者可致；肝郁气滞，气机运行不利，津液不得随气而运者可致；肺气虚，肺被邪遏，不能布散津液者可致；脾气虚不能生成、运化水湿者也可致；心气、心阳虚无力推动血液的有效循环，心血虚有效循环之血液不足等也会导致口干、口渴的发生；……
河南新乡医学院史寿之教授在河南科技出版社1987年出版的《杂病论治》一书，《口咽干燥治验》一文中有按：泽泻甘寒，《本草经》中有“能行水上”之语，故在这里用之引水上行。
总言之，导致口渴口干的原因多矣，要在临床仔细认真地辨证，全面整体地观察，不可一叶障目不见泰山，误诊误治矣。
4．火与上火
“火”，“上火 ”是我们临床常说及经常遇到的病症，是我国古代临床医学家根据患者的症状表现而归纳总结出来的一个证候名称，并非体内真的就有什么火了。
中医常言，五志过激皆能化火，“火”，作为临床医者一般认为是过食辛辣、膏粱厚味、煎炒焙炸之物，或嗜烟酒，饮水较少，机体水液匮乏所致，或在疾病的治疗过程中医者过用辛热温补、升发之品所致，即气有余便是火。
余在临床过程中得知，五志过激未必化火，五志过激使气机郁滞则生火，“过”只是火的诱因，“郁滞”才是生火上火的主要原因或机制。
临床所见之火症，诸如结疖、痈肿、口舌生疮、内部之溃疡等，或已化脓或未化脓，或红肿或疼痛，只是机体局部的一种临床表现，是因为某种原因使机体局部或整体气机不利、气血循环不畅，气血瘀滞化热而出现一系列的临床表现，因火性炎上，故人们习惯把这些出在机体上部、表部的表现归属于火，而在中、下者多归属湿热。
水渠如果不发生蕴堵绝不会有决口溃堤的现象；气道如果两头通畅，无论如何充气中间一般不会发生鼓胀的现象；道路如果不发生蕴堵，人们通行顺畅，就不会有因碰撞而着急上火，进而发生打闹伤身的现象。机体气血循环顺畅而无瘀滞蕴结，体内即使有火也一般只会表现为阳热亢盛而已，多不会有局部症状的出现，而局部出现火的现象多是气血蕴滞使然。
脾主运化，临床所见大吃二喝之人，脾胃功能尚好者，很少发生上火的现象，而小儿脾胃功能较差，饮食又常无节制而伤脾，则小儿多有生火上火的现象，当然人们常把这责之于小儿的阳热之体。反复口舌生疮、面目易生疮疖者，即人们常说的容易上火者，则常见于脾胃功能较差或久思、多郁、劳累而伤脾之人。沟渠蕴堵者运行不畅，而水液较少不足以运行者也常运行不畅，人们长期饮水较少，或过用温补、辛辣之品，或外感热邪等煎熬水液，使体内水液亏乏，则机体气血运行不畅，不畅则壅而上火，但多为临时性的。
人参是临床常用之补品，诸医皆知，人参过用或用之不当常会导致鼻出血鼻衄的现象，也就是人们常说的上火了，解人参之毒泻火要常用到莱菔了，而莱菔的主要功用是消积滞，化痰热，下气，宽中了。火者气机郁滞也，脾主运化，脾虚失运可上火，而阳主温运，阳虚，机体气血运化失畅也能上火，这也是现代社会中许多少女痤疮不断的主要原因了。过食膏粱厚味、辛辣、煎炒焙炸之物起火者，也是因机体五脏六腑功能的失调，或食用这些物质导致了机体脏腑功能的失调，使机体对这些物质不能及时消化吸收或转化、排泄而造成蕴堵郁滞所导致的。
故，实者生火，虚者也上火，火者一般非补所能致，无论气血阴阳补之一般都不会生火上火，而“补”若使机体气血运行发生了郁滞蕴阻则易起火，即使滋阴养液或苦寒泻热而损伤了脾阳也可能会起火，故临床治疗所谓的火证时，不可一味地清热泻火、滋阴养液，而当泻则泻，当补则补，要在调和五脏六腑之功能，通畅全身之气机，不可过用苦寒也。
5.五脏主时说：
有网友问：“肾气在冬季最旺，为何肾病反而在冬季易发呢”？
我答：五脏各有旺时，春肝、夏心、长夏脾，秋肺、冬肾，各有时。
“肾气在冬季最旺，为何肾病反而在冬季易发呢”？ 我在初学医时还没有这样的疑问，也是自己的懒惰，不知思考，不求甚解，老师教给什么就是什么，临床一段时间后也逐渐产生了包括这个在内的一些疑问，也就在最近我似乎对这个问题有了自己的理解。
五脏各有所主，各有旺时，不是五脏在此时就真的旺盛了，而是这一时段的气候特点需要五脏在此时有所旺盛，使机体能够适应或顺应自然界的气候变化。如春季万物复苏，气候从寒凉转向温暖，气机往往较为紊乱，肝主疏泄调理气机，此时就需要肝的疏泄理气功能加强。夏季火王之时，由于气候炎热人们常嗜食寒凉、冷饮之物，易生内寒，又因此时机体腠理疏松，卫外较疏，贪凉饮冷之时寒邪极易于入里，又汗多亡阳，心主火，此时就需要加强心火的功能以祛除或缓解、预防内寒的发生。长夏季节气候潮湿，此时机体内外易致湿邪淤阻，而脾主运化水湿，此时加强脾的运化、转输功能就显得非常之必要了。秋季气候干燥，人们需要有较多的水分来润燥，而肺属金，金能生水，脾所生之水液又需要肺的宣发、输布，此时肺之生水、布津功能需要加强也不难理解。而冬季气候寒冷，人们往往嗜食辛辣或嗜补而易生内热，冬季机体腠理致密内热又不易外泄，内热甚则易伤津耗液消耗机体水液，肾主水，此时就需要加强肾的固涩功能，以减少机体水液的无辜消耗、排泄，而冬季寒冷又需要加强肾的温阳功能。
所以五脏旺时不是五脏真的旺，而是机体在此时需要它旺，需要它的功能加强来适应外界环境的变化。冬季肾去固水、温阳，而其他方面的功能相应地就会减弱，肾为水脏，内热易致水涸，气候寒冷易致水凝，水涸、水凝都易导致肾脏疾病的发生，这样冬季肾病较多也就不难理解了。
冬季肾气旺时肾病较多是这样，春季肝气旺时，肝之疏泄不及，则人们易着急生气，抑郁者多见。夏季心火主时，心火与外热相加，或贪凉饮冷寒闭心火，则心脑血管病多发。长夏季节，虽脾主时，然脾之运化功能不及，水湿内停或饮食不洁，则胃肠病亦较多。秋季，气候干燥，虽肺主时，而肺喜润而恶燥，肺又多将水液输布、散津于周身，故肺气不利则咳嗽者常见。
6. 舌尖甜
有个网友问：“老师，舌尖甜是怎么回事呢”？
我回复：“ 须全身辨证，一般多是脾湿”。
“哦，为什么会是舌尖甜，而不是其他部位呢”？
舌尖甜,我想是“子盗母气”的问题。舌尖部位在五脏分部中属心，甜在五味归属中属脾，心属火，脾属土，火能生土，及火为土之母，土为火之子，脾主运化水湿喜燥而恶湿，脾有湿时当是脾之运化功能减弱所致，而脾之运化功能减弱常是脾气、脾阳亏虚所致。脾土亏虚相对于心火而言就是子虚，中医基础理论有“子盗母气”之说，此之谓也。
7.易误诊误判的常见症
外感寒邪或外感高热引动内热而致患者呕吐、泄泻者不能按胃肠病论治。
邪阻上焦，咽喉红痛，上焦气机不利而致胸闷、气短、干呕者不能按气虚或肝郁气阻、肝胃不和论治。
老年人常表现为舌体胖大而瘀紫，下肢瘀肿，多因年长心、肾、脾、肺功能衰退，血管壁增厚，血液变的粘稠，气血循环、运输功能减弱，水湿之邪淤积所致。
指甲下有瘀紫之竖线或瘀点者多因患者肝气不疏，气机不畅气血瘀滞所致。指甲前后凹凸不平有横线如年轮者多提示患者在某段时间内有重病损伤气血或营养不良血不养筋。小儿指甲下有白斑多因小儿过食干硬之物，饮水较少血热生风所致。
手术后久不长口，有些是因感染所致，有些是因机体气血亏虚不长肌肉，更多的是因术后输液过多，血糖偏高造成的。
成人心电图、胸透正常，无着急生气史且无其他明证可查而感觉胸闷不适时也常为感冒所致。
成人用药过量后感觉头晕、乏力、心悸、胸闷、腹胀等，会言语告知医者，而小儿遇到这种情况就只会哭闹了，小儿用药后，特别是较久用药后哭闹者要考虑用药过量，或药不对证，以及药物的毒副作用。
