《伤寒论》128条到140条学习提要

[白术]

病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。(128)
1、结胸，是邪结于胸这个部位，还没入脏；脏结，是邪凝结到五脏，已经入脏，‘大气入脏，腹痛下淫，可以致死，不可以致生。’
2、病有结胸，有脏结，其状何如？结胸、脏结有很多相似之处，如何来鉴别？下面的一些条文主要是讲这个的。
3、按之痛，多实证。部位在以胸为中心的这个范围。
4、胸膈以上为胸，以下为腹，胸为阳位，内有心、肺。邪入凝聚在胸部，不入脏的为结胸，入脏的为脏结。结的意思就是纠缠在一起，结胸是结于胸，与谁纠缠在一起了？
5、寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。关脉的定位，主流认为掌后高骨为关，布指在这个部位，一半的指宽接寸位，一半的指宽接尺位。岐轩脉法，定关位，比主流定位错后半个指位。寸、关对比，寸在上，上位浮，关在下，下位沉。浮沉是对比出来的。上面的‘阳’气比较多，下面的阳气不足。阳气不能上下交通，中间有病了，阳气郁结在上。桂枝汤证也是阳浮而阴弱，有什么不同吗？

何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。(129)
1、脏结证，跟结胸对比，脏结‘饮食如故’，结胸就会饮食不佳，脏结‘时时下利’，结胸就会一般不下利，很多还会有大便结。《伤寒》里的很多条文都要这样对举着读，有人说从无字处读《伤寒》，这些就是无字处。
2、脉象都是寸脉浮，关脉，不但沉，还小、细、紧。程度更重了。
3、舌上白胎滑者，难治。纯阴证，不好治。《伤寒》里很少提到舌象，比较注重脉诊。但不是不看，有重要鉴别价值的地方才写出来。


脏结无阳证，不住来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。(130)
1、脏结无阳证，也就是说，结胸有阳证。
2、不住来寒热，就是有寒无热，热都上不来，阳气虚到一定程度了。
3、其人反静，这么严重的病，连‘挣扎’的力量都没了，严重程度可想而知。
4、舌上胎滑者，上条说难治，不是不能治，反复强调的这是个阴寒证，阴寒证，阳气又虚的这么厉害，不能单纯的攻了，攻的厉害，阳气消亡，人就完了。

 

[白术]

徐明之 12:38:48
这条(130条)我是这样思考的
脏结无三阳外证，鉴别在里，属里证，无往来寒热，是补充说明无三阳外证，进一步说明脏结属里证，不可误认为阳证内陷成结胸而妄攻
里虚标实，攻之不可，补之不可，总之难治

 

[白术]

病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。(131)
大陷胸丸方
大黄半斤葶苈子半升(熬)芒硝半升杏仁半升(去皮尖，熬黑)
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，若不下，更服，取下为效。禁如药法。

1、病发于阳，而反下之，热入因作结胸。这条的阴阳指表里。病发于表，感受外邪，误用下法，热随之入里。入到哪里？前面说了很多种情况，入到胸的也说过，栀子豉汤就是热扰胸膈的证。这条的热也在胸，但与实邪相结了，因此成为结胸证。
2、病发于阴，而反下之，因作痞也。病发于里，里是指胃肠部位，多为伤于饮食，误用了下法，可以成为痞证，痞证后面要学。
3、所以成结胸者，以下之太早故也。结胸证的形成，是用下法不当，引外邪入里造成的。
4、结胸者，项亦强，如柔痉状，结胸证的病变部位主要在胸，向上可以连及项部，表现就是僵硬不舒服，跟柔痉证相似，但病机不同。
5、‘下之则和’脏结不能攻，结胸可以攻，宜大陷胸丸。

 

[白术]

徐明之 17:20:18

这条我是这样思考的，病发于阳，指的太阳，或是6病经证，在外未入里，属阳，病发于阴，应该指的太阴，太阴提纲有明示，太阴之为病。。若下之必胸下结硬


柴桂方应18:04:36
病发于阳的阳并非太阳
发于阳与发于阴的阴阳是指人体内的阴阳
还有一个问题，就是如何来理解结胸证而用的是陷胸汤
热入就是陷的意思
这里主要还是对病机的认识，感受寒邪，郁束腠理，心阳不能透散，他的找地方来透散，如果有的地方出现了病变，则会形成结胸，这里的结胸就是心阳过度的从一个地方透散引起的
所以发于阳就是心阳透散的太过了

 

[白术]

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132)
1、邪结于胸出现按之痛的结胸证，脉见浮大，一方面说明邪在上在外，一方面说明与有形之邪还没有互结为患，如果互结，影响气机，关脉当沉。
2、实邪未结，不能过早用下法，用了，就会引邪入里，病会更严重。
结胸证悉具，烦躁者亦死。(133)
1、结胸证都具备了，就要用下了，反而等到出现烦躁还没治疗，是坐失良机，后果是‘亦’死。亦的意思是联系上条对比。过早用下，或过晚用下，都会后果不良。提示我们治病要抓住时机。

 

[白术]

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)
大陷胸汤方
大黄六两(去皮)芒硝一升甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
1、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。这段是谈脉的，《伤寒》书是脉证并治，脉在诊断中占有很高的权重。而脉学，不是简单的看看书就可以学会的，尤其这段，我们如果有时间可以参考，原书的辨脉法、平脉法去学习，这里就不详解了。
2、头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。有一分恶寒就有一分表证。
3、医反下之，是一种误治，治病要看邪的趋势，因势利导的来治疗，病在表的从表解，病在里的从里解。这里的表证还在，用了下法，就会出现问题。
4、‘动数变迟’用了下法，一方面会损伤里面的阳气，一方面会把外面的邪气引到里面，从脉象看动数为在外的热，变迟，成了里虚。热与邪结，阻滞气机也出现脉迟。
5、里面虚了，邪气进来，出现‘膈内拒痛’，按之痛，是结胸证的一个主证。‘胃中空虚，客气动膈，短气躁烦’解释了短气烦躁的病机，是由于里面虚了，邪气进来导致胸阳部位的气机逆乱。‘心中懊憹，阳气内陷’栀子豉汤证基础上出现按之痛和‘心下因硬’‘则为结胸’，邪与实结用‘大陷胸汤主之’
6、‘若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。’如果没出现结胸，也就是没出现心下硬，按之痛的症状。而是出现了只是头上汗出，身体其他地方没汗，到脖子这里就没了，并且小便也不利了，小便不利是水液代谢谢上出现问题，在前面讲的苓桂剂里多次提到过，水气为患，弥撒开来的是湿，聚集一处的是水，这里没集聚成水与热互结成为结胸证，是热与湿和，湿热为患‘身必发黄’。这个黄是湿热黄疸。黄，我们学过的有火逆热熏的黄，临床中还有因血虚的黄等等。

 

[白术]

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135)
1、‘伤寒六七日’我们学过这么多条文后，就会发现伤寒的日子一多，就一定会出现变证，事实也是如此，无论什么病，没得到及时治疗，都容易会发生变化。
2、‘结胸热实，脉沉而紧’结胸是个热实证，为何脉沉而紧，这是由于热与实邪互结后阻滞了气机的运行。前面不是说寸脉是浮的吗？是由于病的程度不同，热在上轻的会浮，再重了，就浮不起来了。
3、‘心下痛，按之石硬’这是结胸证的主证，大陷胸汤主之。


伤寒十余日，热结在里，复住来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)
1、结胸证要与脏结鉴别，要与湿热黄疸鉴别，要与栀子豉汤证鉴别，要与痞证鉴别，还要与大柴胡汤证鉴别。
2、热结在里，复住来寒热者，与大柴胡汤。主证是住来寒热，与柴胡汤。这里用的是大柴胡汤，因‘热结在里’，这个里是结在阳明，大便结，大柴胡汤是少阳偏里的方子。
3、‘但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。’这里明确提出，我们前面说的热与实邪互结的这个实邪是水。有形的水跟热搅合在一起的可以用大陷胸汤。寒实用三物白散，水重的十枣汤
4、但结胸，无大热者。单纯的结胸证，是无大热的，没有少阳病的往来寒热，也没阳明病的大热。鉴别点。

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。(137)
1、‘太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热’一路下来，看着非常非常象阳明腑实证，应该用承气汤类来治疗。
2、‘从心下至少腹硬满而痛不可近者’这个是辩证的关键点。阳明腑实是热结在肠道内部的，深按也可以痛。这个沾边都痛，病变是弥撒在整个腹腔内的，比如弥漫性腹膜炎，你治疗上单纯去除肠道内的热结是不能解决的，用大陷胸汤主之。
3、结胸证的范围很广，有的如柔痉，可上面影响到脖子，下面‘心下至少腹’。这么大的范围内，排出入脏(入脏的为脏结)，排出入腑(热结在肠胃腑的为阳明病)，再排出在表的，如果水热互结，按之痛，结硬的都考虑结胸证。

 

[白术]

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138)
小陷胸汤方
黄连一两半夏半升(洗)栝楼实大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝楼取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
1、结胸的大小区别在范围，病的程度上。小结胸病位局限在‘心下’，‘按之则痛’是结胸证主证，‘脉浮滑者’提示热实互结，用小陷胸汤主之。


太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之；此作协热利也。(139)
1、结胸证的病机，是里面的阳虚，邪热入里，与水互结。用下法，利止，邪留在上面就成为结胸证。未止，邪气没留在上面，到下面去了，就成为‘协热利’


太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。(140)

1、促，是脉数而时一止。是阳气要外达却有阻滞的一种表现。没结胸气机没有被阻碍，不应该出现促脉。刘老认为应是脉浮。而后面的必结胸为脉促。用了下法，邪气容易入里，如果没成为结胸证，见到阳气要外达的脉，说明病邪有向外的趋势，此为欲解也。
同样，如果，脉紧者，必咽痛；脉细数者，头痛未止。互换为脉细数者，必咽痛；脉紧者，头痛未止。会更容易理解。

2、某脉必某症，这种脉诊思路现在也很流行。同样提示了脉象在诊断中的重要性，但个人认为还是要结合病证，综合考虑为是。