桂枝新加汤

[八月惊雷]

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，可谓古今最长的方剂名了，本方解肌祛风，益气和营，组方具有三个特点：
1，加重了芍药的用量，在于加重养营血之力，同时芍药具有缓急止痛的功能，无论体表疼痛，还是内脏疼痛，肌肉疼，经脉疼痛都有非常好的疗效。另外白芍走血络，中医叫走血分，搜血里面的邪气。
2，加重了生姜的用量，目的是借助于生姜的辛散之性，使全方药力尽速达表，仲景常将这种配伍特点用于营卫气血不足的身疼痛、或身体麻木不仁的病证。如《金匮要略》中治“血痹”的黄芪桂枝五物汤，也是生姜用量最大(原方：黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚)，借生姜的辛而外达，领药力走表而治“身体不仁，如风痹状”。此组方思路对后世治疗病位在皮表之病症启发很大，如王清任《医林改错》之“身痛逐瘀汤”中用羌活、秦艽等，亦即此意。
3，加人参益气养阴去痛，人参具有强心的作用，而桂枝得人参，能使人参的强心作用会大大增强。因为桂枝的温经通络作用，能扩张动脉血管，增加血液循环，从而使心脏搏出血液更加顺畅，加上桂枝温通心阳作用，能够增强心脏活力，是强心、保心的良药。仲景治疗心阳不足的疾病，就是用桂枝与甘草(桂枝甘草汤)作为基本方组成的。
本方主治：发汗后，身疼痛，脉沉迟者。脉沉迟，或痹，或四肢拘挛、心下痞塞者。临床加减还能治疗多种疾病：
1，习惯性感冒：因患者体素虚弱，故易感冒。症见头痛，全身痠痛，鼻塞流涕，时犯时愈，脉不浮，亦无发热者，用本方补虚，其病自愈。
2，各种禁汗的外感：外感为表证，在表之邪宜用汗法。但《伤寒论》云 “咽喉干燥者， 淋家，疮家，衄家，亡血家，汗家等 ”虽有表证，不能用汗法。即凡阴液不足之患者，均不宜用汗法。本方既能滋阴血，而血汗同源，故用本方治疗。
3、身痛(属气血虚者)：正常人之肌肉、筋脉，皆赖气血之温润濡养。气血充沛，人体就觉得健旺、轻捷、舒畅、有力。如果大量出汗和失血，卫气和营血就因其耗损而不足，肌肉筋脉失去足够的气血温润，此时就会感到身体疼痛痠困倦怠乏力。症见周身绵绵作痛，痠困的感觉多于疼痛，稍为劳累加重，休息好就减轻，脉沉缓或细弱，经年累月不愈。阴虚偏重者，伴有咽燥口干或四肢肌肉拘挛，舌红少苔，脉细数；血虚偏重者，伴四肢麻木，起立时眼前昏暗，舌质淡脉细；气虚偏重者，伴气短倦怠乏力，舌质淡或有齿痕，脉虚软无力；阳虚偏重者，伴见肢冷或局部发凉，脉沉微迟。除遇劳加重外，常无明显诱因。应与风寒、风湿等外感表证身痛和杂病瘀血身痛相鉴别。虚证身痛是临床常见病证，因病在皮肤、肌肉之表而五脏虚象不明显，故从五脏之虚治疗效果欠佳。用本方治之，效果显著，因本方能滋补血液生始之源。
4，虚劳腰痛：肾为脏腑藏精之府，气血亏损，精血不足，往往累及到肾，导致虚性腰痛。症见腰部痠困无力，隐隐作痛，喜热怕寒，稍微疲劳即屈伸不便，久之则波及下肢致软弱无力，这种疾患常用补肾之品治之总是似效非效，缠绵不愈者，用本方治之，久服能根治。
5、拘挛：又名拘急，属筋病，症见肢体牵引不适，或自觉紧缩感，以致影响活动，多见于四肢、两胁及少腹。四肢挛急，多因六淫外邪伤及筋脉，或血虚不能养筋所致。用本方治之，效果显著。
6、鸡爪风：多见于生育后的妇女，尤其是生育过多的妇女更为多见，因产后本来气血皆不足，或感受风寒，或浸于冷水，最容易诱发筋脉拘挛。另一方面是筋脉失去气血的濡养，枯燥而发生挛急。发作季节多为冬季和初春，发于手指者，俗称“鸡爪风” ，患者痛苦万状，用本方加钩藤、木瓜、当归、川芎等治之。 【临床医案】
一、阳虚感冒(赵守真医案)：朱某，男。体赢瘦，素有遗精病，又不自爱惜，喜酒多嗜好，复多斫丧。平日恶寒特甚，少劳则喘促气上，其阳气虚微肾元亏损也甚。某冬日赴席邻村，醉酒饱食，深夜始归，不免风寒侵袭。次日感觉不适，不恶寒，微热汗出，身胀，头隐痛。自煎服葱鼓生姜汤，病未除，精神不振，口淡不思食。切脉微细乏力，参之前证，则属阳虚感冒，用桂枝新加汤，又增附子，并损益分量，斯与治合证情：党参15g桂枝、芍药、甘草各9g生姜4.5g大枣5枚，附子9g。嘱服3帖再论。复诊：诸症悉已，食亦略思，精神尚萎顿，脉仍微弱。阳气末复，犹宜温补，处以附子汤加巴戟、枸杞、鹿胶、芦巴补肾诸品，调理善后。 (《治验回忆录》962：5—6) 按语：本案素久肾元亏损，阳不外固，即感于寒而成太少两感证，其麻附辛汤亦当掂量用之。因本方是用于“少阴病，始得之”，与本案之肾元久亏不符，况麻黄宣发，细辛温窜，如再发汗则足以损其阴津，病转恶化，此当所忌。唯桂枝新加汤再加附子，于阴中求阳，使阳固阴守，庶病可愈。
患者，男，22岁，医学生。1997年5月8日就诊。昨日下午参加校内打扫卫生达2时之久，汗出甚多，衣裤尽湿。当夜即畏寒、发热、头身疼痛，自服速效感冒胶囊2粒，药后汗出热减。今晨起床后全身骨节酸楚，肌肉挛痛，畏寒，微热(37.5℃)，口淡乏味。舌苔薄白，脉细无力。方以桂枝新加汤加味：桂枝9g白芍12g炙甘草5g生姜6片红枣4枚党参15g当归9g。水煎温服，2剂即愈。
二，头身剧痛(程连禄医案)：郝某某，女，40岁。因患血吸虫病，正值药后疗效，身体未复，又复感外邪，头痛，身疼痛，恶寒发热，经服APC，又重被而卧，汗出如雨，药后恶寒发热稍减，而头身疼痛加剧，如锥似刺，辗转不宁，呻吟不止，入夜更甚，后至粒米不思，昼夜难眠。曾服西药镇痛剂未能缓解，又服中药桂枝加葛很汤，疼痛依然，而来我处求治。诊其脉，沉迟而细，见其证，颈项活动自如，无恶心呕吐。寻思良久，缘患者身染血吸虫，近用锑剂治疗，大伤正气，后复感外邪，过汗伤阴，经脉失其得养，脉证相符，证属气阴不足，营血两伤，急投桂枝新加汤1剂，服后疼痛大减，已能安睡。2剂疼痛已止，饮食如常，诸证消失。 (新中医1980；(增刊一)：42) 按语：虚人发汗，伤津损液，经脉失儒。桂枝加葛根汤虽有津亏不润之证饥，但程度较轻，且其脉浮缓，项背拘急，与本证之脉沉迟，头身剧痛大异，故用之不应。本案脉证所现，与《伤寒论》所载完全相符，果投之神效。
三、阴阳易(潘澄濂医案)：某男，一日下午，自觉头重肢痛，且有憎寒，以为受凉，乃饮酒取暖，是夜，又不禁房事。次日头痛更重，身烦热而恶风，骨节疼痛如被杖，眼赤如醉眼，舌苔白腻，脉细而缓，体温37.5℃。初诊时并未告以触犯房事，据证以流感，处疏解化湿之剂与服，当晚虽得少汗，而身重伤怠反剧，再诊时一般症状如昨，仍予原方加减，未效。三诊时体温稽留在37.5，而神疲肢痛未减，其所异者为两目红赤，眼眶黑晕如久病状，因而再三迫问，始露真情，改为桂枝新加汤加紫河车，连服4剂，神气始复，眼赤亦消。 (浙江中医杂志1958；7：40) 按语：阴阳易又称“房劳伤寒”，临床待征是身重乏力，热气冲胸，阴中拘急，腰痛臀酸，头晕眼花。临证时根据具体病情可选用桂枝新加汤、烧挥散、当归四逆场、逍遥散等方治疗。 四、便秘(吉益南涯医案)：一老人大便不通数日，上逆头眩，医与以备急丸而自苦，因倍加分量而投之，得利，于是身体麻痹，上逆益甚，而大便复结。更医诊之，与以大承气汤，一服，不得下利，服三帖，下利如倾盆，身体冷痛，不得卧，大便复结。又转医作地黄剂始服之，上逆尤剧，面色如醉，大便益不通，于是请治于先生。先生诊之，心下痞硬，少腹无力，即与桂枝新加汤服之。三帖，冲气即降，大便通快。经过二三日，冷痛止，得卧，大便续通快。二旬之后，诸证去而复常。 (《皇汉医学肥956；76) 按语：年高气血虚衰，患大便秘结，本应补而通之，而误用泻下之法，且一误再误，大便虽通快一时，但阴津损伤，肠无津润，尔后复结。况令筋脉失养，身体疼痛，其病机正合桂枝新加汤证，径投之，病果己。
五、大便失禁：邢某，男，11岁。从7岁始，每日或隔日总大便失禁一次。一般遗裤不多，偶有尽便于裤中者。同学嫌厌，父母忧虑，四年余寻医不愈。观其面色萎黄，形体瘦弱，认系先天不足，从肾主二阴立论，拟补肾方治之。服药十余剂，屎遗依旧。余固知补肾之治，非朝夕之事，然若对证，总应微有效应，今无反应，必有所因。细询之下，获知口干思饮，寐后汗出甚多。诊其脉，沉缓无力。窃思脉缓汗出者，营卫不和也。表不和，里不固，故而遗漏。治当调营卫，和表里。以其不发热，脉不浮，不投桂枝汤；以其不恶寒，肢不冷，阳不虚，不遣桂枝加附子汤；而以其口干思饮、脉象缓弱而用桂枝新加汤。桂枝10g白芍15g炙草6g党参15g生姜3片红枣5枚，二剂。二诊：药后四日未便，第五日方临厕一次。未遗裤，汗出减少，今微咳，舌淡红，苔白微腻，脉缓弱。原方加杏仁10g，二剂。后其母患病来诊，知其子再未遗裤，每三四天一便，夜汗止。精神佳。按：李映淮老师评语：大便失禁一症，一般多用补中益气汤。以桂枝新加汤获愈者，源于营卫不和也。 六、妊娠恶阻(余胜吾医案)：刘某某，24岁，1963年12月6日初诊。月经3月未行，四肢瘦软无力，恶心呕吐，渴不欲饮，口淡无味，不思饮食，眩晕，嗜睡眠，形寒发热，脉滑而细，舌苔薄白。即予桂枝汤1剂。药后诸症有所减轻，脉滑而弱，舌质淡红。续予桂枝新加汤2剂，症状消失。于次年七月份分娩，产后健康。 (浙江中医杂志1965；8：26) 按语：本案参合脉证，为营卫不和，而以营血不足为主，故用新加汤在调和营卫基础上以益气和营。
七、产后高热(张圣德医案)：张某，30岁。产后三天发热，体温40.2℃，头痛，恶寒有汗，舌苔薄微腻，脉象浮小数。乃产后气阴两亏，风邪乘虚外袭，以致营卫不和。治当调和营卫，补虚退热。桂枝3g白芍10g炙甘草3g生姜1片太子参15g白薇10g青篙5g。 2剂，体温降至正常，余症消失。 (江苏医药·中医分册1979；1：43) 按语：头痛，恶寒，有汗，脉浮，本为桂枝证，然发于产后，又有气阴两亏本质，不宜单用桂枝汤取汗，而宜新加汤益气和营，鼓正祛邪而安。
八、产后身痛(刘渡舟医案)：樊某，女。产后半月许，忽然身体疼痛，脉来沉迟，无感冒可言。有学员辨为气血两虚，用十全大补汤治疗，虽有小效但不彻底。改用桂枝新加汤治疗，服药三剂后，疼痛消除。桂枝9g白芍12g生姜12g大枣12枚炙甘草6g党参12g。《经方临症指南》
【临床新用】
1，桂枝新加汤配白术15g当归15g海螵蛸20g浙贝母12g白及15g。治里虚中寒之胃溃疡、十二指肠溃疡。2，桂枝新加汤中生姜易炮姜加肉蔻12g白术20g炒扁豆30g治疗肠寒痉挛，脾虚腹泻证。 3，桂枝新加汤配艾叶10g川芎12g吴茱萸10g巴戟天20g，治疗妇人血虚经少，宫寒不孕及小腹冷痛者。4，桂枝新加汤治疗营虚血亏之肢节酸痛，加黄芪30g当归20g鸡血藤30g。
【附】身疼痛，在《伤寒论》里共有7条：38条的大青龙汤证，46和50条的麻黄汤证，85条的疮家禁忌证，91条的桂枝汤证，386条的五苓散证，还有本条62条的新加汤证。与本条类似的是91条：伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。91条的身疼痛，可以理解为表证不解。62条的新加汤证，当然要比这个复杂，不单是表未解。还要注意到50条：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。