桂枝加附子汤

[八月惊雷]

桂枝加附子汤调和营卫，固表扶阳。组方：桂枝9克，芍药9克，甘草9克(炙)，生姜9克(切)，大枣12枚(擘)，附子6克(炮)。主治太阳病发汗太过致汗出不止，恶风小便少而不畅，四肢微急，难以屈伸者。病机是阴阳两伤表未解，临床上不需拘泥于过汗误汗所致伤阳之病因,应谨守其病机：汗出过多,阴阳两伤而表未解即可应用，可用于治疗表虚漏汗，顽固性盗汗，窦性心动过缓，小儿虚脱，乙型肝炎等。
【临床医案】
一、疹出不透(李长厚医案)：李某某，男，3岁，1972年4月10曰就诊。患麻疹已7日，咳嗽、喷嚏、流眼泪，疹出不畅。前医曾用宣肺透疹之品，而疗效不佳。查患儿面色不华，精神萎靡，嗜唾，耳前可见淡白色疹子，而分布不均，四肢不温，舌质淡，苔薄白。此属卫阳不足，鼓动无力，试投桂枝加附子汤加味：桂枝、白芍、附子、炙党参、生姜各3克，炙甘草2克，大枣2枚。日进一剂，水煎服。翌日四肢温，疹出稍畅。三日后疹出透，后以温阳益气之品理而获痊愈。(新中医1985；(4)，41)按语：本案为麻疹逆证，因阳气不足，鼓动无力，使麻毒难以透达，故伴有面色不华，精神萎靡，嗜睡，四肢不温等症，虽为表证，亦属阴证，《伤寒论》云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”既属阴证，自当用阳药振奋之，宜在解表药中“配以热性发扬之附子、细辛，如桂枝加附子汤 、麻黄附子细辛汤等”。待阳气来复。则阴霾自散，而疹毒亦随之而透。
二、汗出畏寒(秦伯未医案)：刘某某，男，40岁。感冒发热后，因多汗形寒不退前来诊。询知头不痛，不咳嗽，四肢不酸楚，但觉疲软无力。向来大便不实，已有十余年。诊其脉沉细无力，舌苔薄白而滑。有人因自诉感冒，且有形寒现象，拟用参苏饮，我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼挟疾饮的方剂，今患者绝无外感证状，尤其是发热后多汗形寒，系属卫气虚弱，再予紫苏温散，势必汗更不止而恶寒加剧。改用桂枝加附子汤，因久泻中气不足，酌加黄芪，并以炮姜易生姜两剂见效。(《谦斋医学讲稿》1964：120)按语：本案从病史到病证，皆露一“虚”象。前医不问病史，不审病机，不察脉证，而妄投温散，主以参苏，致今汗更多而寒更甚。秦老详察舌脉，切切辨证，断为卫气虚弱，中气不足，改进桂枝加附子汤，并以炮姜易生姜，加黄芪，切中病本，两剂大效。 *br(余无言医案)：顾某，42岁，厨师，其人卫气素虚，动则有汗。皮毛既不固，其所任职业，亦足促使其自汗多也。于1950年3月间，以劳汗当风，忽患伤风之证。始则恶风寒,但寒不热, 约半日许,始渐蠢蠢发热，头项强痛，腰酸楚，间以恶心，而自汗淋漓较平时为尤甚。延医至第三日，病势有增无减，且增四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷，始就余诊。见其面带垢晦，袖手缩足，人扶而进。坐定之时，又见头面颈项均自汗颇多，领围带湿,气息微喘。诊其脉，觉手微凉,手指尤甚。处以桂枝加附子汤，及至次日复诊，已一药而痊， 处以调理之剂两帖，以扶正气。
三、大汗亡阳(于鸽枕医案)：王某某，男，29岁，1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住院二月余，一日下午感怕冷、头痛，医者给予解热镇痛药，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而无尿液，急邀中医会诊。检查：形体消瘦，面包萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳，处方：桂枝10克，甘草6克，白芍10克，附子10克，生姜1片，大枣3枚。当即配药煎服，服1剂汗止而愈。(山东中医学院学报1979；(3)：59)按语：虚人感冒，强发其汗，不仅伤阳，而且损阴。大汗淋漓、四肢拘急、脉沉而微，有阳亡之虞，急以佳枝加附子汤温阳固表，所幸一剂汗止。若不止，当以四逆汤收功。同时静脉点滴补液。
四、风寒表证兼阳虚《江西中医药》(1958；6：39)：黄某某，女，23岁。 头痛 ，恶寒发热 ，身痛，呕逆，手足拘急，厥冷，舌质嫩，色淡，微罩白苔，脉沉而弱，汗出肢厥。汗出恶风、头痛发热、呕逆等，为桂枝汤证；手足拘急、肢厥，属阳虚征象。遂予桂枝加附子汤 ：桂枝(后下)、杭芍、 生姜 、熟附片各3钱，甘草2钱，大枣4枚，水2碗，煎至1碗，嘱温服后静卧。当晚1剂服完，次晨步行前来就诊，自云证已减半，唯头痛身倦，原方再服1剂而愈。
五、表虚漏汗：应用本方：桂枝7g，白芍9-15g，炙甘草6g，大枣8枚，生姜6g，黑附子9-15g。日1剂水煎服。治疗表虚漏汗100例，男61例，女39例；年龄25岁以上，患者均有不同程度的身疼、关节不利、恶寒及小便短涩症状。结果：全部患者服药1剂后出汗均开始减少，其中服1剂汗止38例，服2剂汗止44例，服3剂汗止9例，服4剂汗止3例，治愈率为100%。
六、更年期自汗：吴某，52岁，自汗，腹痛，怕风，裹衣(恶寒)，头痛，不寐，脉浮缓，舌质红，无苔。诊断：更年期自汗证。处方：桂枝10g, 白芍15g, 生姜3片, 炙甘草5g,麦冬15g，制附子6g(先煮)，丹皮10g，火麻仁20g(打)，阿胶10g(烊)，远志10g，茯神12g，桔梗8g。水煎服，2剂。二诊：觉得比较舒服，小便清，脉沉细无力，舌偏红无苔。制附子加至9g，加北黄芪20g，白芷5g。水煎服，3剂。三诊：好多，但睡眠差，上方去北黄芪，火麻仁，再加入红丹参15g，柏子仁20g。水煎服，5剂。一年后随访，未复发。按：本案在别处问了一段时间，治疗效果差。更年期自汗证，是妇女将临绝经之年，肾气渐衰，肾精不足，冲任脉虚，天癸将竭，阴阳平衡失调，出现肾阴不足，阳不潜藏，或肾阳虚衰，经脉失于温养等，发生肾阴肾阳偏胜偏衰现象，从而导致脏俯气血功能失常所致。本证自汗，怕风，脉浮缓，头痛，适合桂枝汤。桂枝汤具有调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功用。正因配合得宜，功用广泛，故既可用于发热、恶风、头痛、汗出、脉浮缓等太阳表证，又可化裁施治于因误治失治的各种变证，所以后自汗阳虚加制附子；病久营阴虚(舌质红，无苔)加麦冬、丹皮、火麻仁、阿胶；不寐咳嗽加远志、茯神、桔梗，用药对证而获佳效。
七、房后伤风(刘渡舟医案)：王某某，男，25岁。患者身高体壮。夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。几天后，左腿疼痛，左小腿拘挛而屈伸不利。针、药屡治不效。脉弦迟，舌苔水滑。桂枝18克，附子12克，白芍9克，大枣7枚，生姜9克，炙甘草6克，木瓜9克，独活6克。服药2剂后，痛止腿伸而愈。 (《经方临证指南》1993：4)按语：房事之后，精泄而内虚，不知慎护，但图凉爽，使风邪乘虚而入。《素问?风论》云：“入房汗出中风，则为内风。”脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚。外有风邪，内有阳虚，治宜扶阳解表，两相兼顾。用 桂枝加附子汤 ，再加木瓜以利筋骨，加独活以散风气。刘老还认为，本方有温经散寒之用，可治风寒肢痛。若因风寒痹阻之麻木不仁者，可酌加当归、红花等理血之品，则起效更捷。
十指疼痛《伤寒解惑论》：范某，女，素体弱， 感冒 后发热，微汗出，并十指疼痛，已10余日，诊其脉象沉细。此是平素阳虚体质，感冒后邪未尽去，而阳愈见绌，不能达于四末之故。与桂枝加附子汤 ，附子初用8分，后增至1钱半，共服3剂痊愈。
八、鼻衄(李师肪医案)：孙某某，男，35岁。10月病鼻衄，出血盈斗，两昼夜不止，曾服寒凉止血剂无效。脉微，口淡，身无热，二便自调，给服桂枝加附子汤2剂痊愈。(浙江中医杂志1958；(10)：35)按语：鼻衄属热固多，属寒者亦有之。本案出血盈斗，用寒凉止血，寸功末建。又观脉微、口淡、身无热象、二便自调，虚寒之机明矣。阳虚不能固摄血液，亦致鼻衄，故服桂枝加附子汤药到病除。临床用本方治衄血，应以脉迟芤微、苔白、尿清为辨证要点。
九、乳漏(戴建林医案)：孙某，女，38岁，1985年9月17曰诊。患者生三子，未育已十载。半年前双侧乳房乳汁自溢，点滴不断，量少色清。白天内衣浸湿，需更衣1一2次，至夜乳溢自停，能安然入睡。乳房不胀不痛，治疗无效。肢软倦怠，精神不振，嗜睡懒言，畏寒喜温，经减少，近2月末潮。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。治拟温阳敛阴以缩乳，以桂枝加附子汤化裁：桂枝9克，白芍15克，熟附片6克，龙骨、牡蛎各18克，生麦芽20克，大枣10枚，生姜4克。服6剂，乳漏减少大半，觉口渴欲饮，去生姜、龙骨、桂枝，附子减半，加麦冬9克，白人参3克，9剂。乳漏停止，精神渐振。以十全大补丸善后，月经来潮，诸症悉愈。(浙江中医杂志1987；(11)，499)按语：《素问?生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固。”阳虚不固，则阴不自守，汗出、乳漏诸症迭现。本案乳漏量少色清，伴神倦懒言，畏寒喜温，舌淡，脉缓，阳虚证见，故用桂枝加附子汤以温复阳气，并加龙骨、牡蛎以增固摄阴液之功。阳固阴藏，则乳漏自止，经水亦随之而通矣。
十、寒疝(周连三医案)：张某，因寒冬涉水兼房事不节，诱发睾丸剧痛，多方诊治无效而就诊。症见面色青黑，神乏困惫，舌白多津，喜暖畏寒，睾丸肿硬，剧烈疼痛．牵引少腹，发作则小便带白，左睾丸偏大，肿硬下垂，少腹常冷，阴囊汗多，四肢厥冷，脉象沉弦。此乃阴寒凝聚，治宜温经散寒。处方：炮附子(先煎)、白芍、桂枝、炙甘草、生姜各30克，黄芪60克，大枣12克。12剂。兼服；当归120克、生姜250克，羊肉1000克上方服后，阳回痛止，参加工作。(新医药学杂志1978；(12)：17)按语：房劳伤肾，又加涉水，更伤肾阳，使阴寒凝聚，经脉失煦而拘急，《内经》所谓“诸寒收引，皆属于肾”也。用桂枝加附子汤在于温阳散寒，阳回则痛止。
十一、产后不安腿综合征：李某，女，26岁，农民，2005年8月11日就诊， 3年前足月顺产一婴，坐月子期间双侧小腿着凉，之后一直小腿肚不适，右侧较重，以夜间甚，影响睡眠。夜间自觉小腿肚难以名状的憋胀、酸痛感，下床走动后或局部揉按后缓解，有时一夜数次。局部怕冷，受凉后加重，热敷后减轻。曾在上级医院诊断为不安腿综合征，服过抗炎止痛西药及活血温经类中药 ，无好转。查舌质淡脉沉，余无异常体征发现，唯双侧小腿腓肠肌处轻度压痛感。实验室检查血生化及风湿三项(血沉、抗链“O”、类风湿因子)等化验结果均正常，拟诊为寒凝经脉证，遵伤寒太阳经病辨治，处以桂枝加附子汤加味：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，附子12g，当归12g，蜈蚣2条，生姜3片，大枣3枚，水煎服，每日1剂。5剂后患者来院复诊，述服上药后小腿肚憋胀不适感减轻，夜间已能睡眠，下床走动现象已少。效不更方，嘱患者照方继服。该方共服三十余剂后症状消失，自行停药。2 月后随访，未再复发，作息如常。按： 本案病机与《伤寒论》太阳篇“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”的过汗后阳气伤相吻合。该患者产后气血两虚，因作息不当而致寒凝经脉，至夜间自然界阴盛之气与身体外客寒邪相迎合，正是寒邪为病所发作之时，故夜间病甚。寒居太阳经脉，太阳主表，故当以温散为法，选用桂枝加附子汤以调和营卫，温经散寒，加当归养血柔经，蜈蚣祛风止痉，共奏养血和营，温经止痉之效。
【结语】现代医家对桂枝加附子汤的应用较广， 有治鼻鼽、遗精、遗尿而属阳虚不固，有治癃闭、带下、痹症而素体阳虚，有治背疮、缠腰火丹而疮毒内陷，有治更年期综合症、产后发热而病机属阳虚者。 总结之，桂枝加附子汤的适应症为四大类：1，阳虚伤风而营卫不和；2，阴阳失调而兼阳气不足；3，阳气虚衰而致精血津液不固；4，阳气亏损而致疮毒内陷。凡见这四大类症候的内外妇儿科杂病，均可酌用桂枝加附子汤，加减不宜多，切中病机即可，多有佳效。记得：本方的应用指标是：发热、恶风(寒)、汗出不止、手足不温、脉浮缓或沉细无力；或兼见四肢微急，小便难，神疲乏力，面色苍白少华，舌淡苔薄者。