问诊单
一、一般情况:
姓名:严 性别：男 年龄：36 职业： 目前辞职了，自由 婚否：已婚
身高 ：173 体重 ： 70 胖瘦:稍胖 面色：黄
籍贯：江苏 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
头昏脑涨眼花. 阳痿,性功能减退
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
少年时有不好的手淫毛病,加上后来工作比较辛苦,起早贪黑.
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
脑部,颈椎做过核磁,心电图,脑电图,血象化验,无大碍,脑血流图显示右脑血管痉挛,西医诊断
脑供血不足,服用尼莫同头涨减轻
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
高血压(控制好)
个人嗜好:烟(已戒除),甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
内向
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
没感冒，手心发烫
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
无
3、头痛,头晕?
头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便黄，大便稀
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量一般，胃没有不适，口干,饮水不多
7、胸闷,心悸,气短与否?无
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
： 无
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
： 无
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌质红,苔薄黄
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
脉沉
一、一般情况:
姓名:严 性别：男 年龄：36 职业： 目前辞职了，自由 婚否：已婚
身高 ：173 体重 ： 70 胖瘦:稍胖 面色：黄
籍贯：江苏 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
头昏脑涨眼花. 阳痿,性功能减退
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
少年时有不好的手淫毛病,加上后来工作比较辛苦,起早贪黑.
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
脑部,颈椎做过核磁,心电图,脑电图,血象化验,无大碍,脑血流图显示右脑血管痉挛,西医诊断
脑供血不足,服用尼莫同头涨减轻
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
高血压(控制好)
个人嗜好:烟(已戒除),甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
内向
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
没感冒，手心发烫
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
无
3、头痛,头晕?
头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便黄，大便稀
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量一般，胃没有不适，口干,饮水不多
7、胸闷,心悸,气短与否?无
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
： 无
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
： 无
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌质红,苔薄黄
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
脉沉
