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本帖最后由 freelulupiggy 于 2013-8-22 10:49 编辑
中医问诊单
1、请详细填写下列条目——
性别：女 年龄：26 职业：老师 婚否：已 身高：170cm 体重：110kg 肤色： 偏黄
现在主要症状：
主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：
白带呈黄绿色，伴有双侧腰疼，左侧明显，尤其是早晨醒来的时候比较明显。身体易疲惫。
发病经过： 2011年去医院诊断有中度宫颈糜烂，做了物理治疗。后来12年再检查白带常规都是正常的。
发病原因： 经常熬夜，作息不规律
是否长期用过激素：无 是否大量用过消炎药：无 是否做过手术： 无
面色：(与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)： 黄
眼象：(白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)：有一点黄
舌象：舌质颜色(红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红)： 见下面舌苔照片
舌体：(瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)： 见下面舌苔照片
舌苔：(厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？)： 见下面舌苔照片
2、请选择下列身体部位所出现的症状：
【提示：凡是分泌物(包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等)填上其颜色，质(稀与稠，粘与否)，量(多，少)，气味。疼痛性质包括：(胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等)】
出汗情况(有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？)： 出汗正常，如果休息不好的话，运动时出汗较多
部位(全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗)： 不出汗，但睡觉时手心和脚心都发热
耳(鸣，聋，痒，痛，左，右)： 睡觉时老是压着耳朵，偶尔耳朵会被压得痛
目(红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)：
口(口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)： 口干，有异味，睡时流口水。
呕吐(有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)： 无
鼻(不通，流涕，左孔，右孔)： 无
咽(干，痛，痒，吞咽困难)： 无
胸(满，闷，胀，痛，热，凉)： 无
乳(胀，痛，增生，肿块，左，右)： 无
胁(胀，痛，热，凉，左，右)： 无
腹(肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：无
外阴(肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：偶尔有灼热感
心(烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快) ： 最近喝咖啡，再加上熬夜的话会偶尔出现心悸
心下(满，堵，胀，烧)： 无
胃(胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)： 因为有时不按时吃饭，有时会胃痛
头(痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)： 无
项(僵，痛，酸，重，胀)： 无
肩(痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)： 有时会酸痛
臂(痛，凉，热，酸，麻，左，右)： 偶尔会发麻
手(凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：偶尔会发麻
背(痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)： 无
腰(酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：腰疼，并伴有酸胀
腿(痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)： 无
膝(痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)： 无
足(痛，麻，胀，凉，热，，左，右)： 睡觉时脚心会发热
足跟(痛，凉，热，麻，胀，左，右)： 无
足趾(麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)： 无
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：饮食适中，喜凉，喜辣
食(多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)： 量适中，喜面，喜粥，厌油腻
睡眠(多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：经常熬夜，易困倦，不太失眠，但多梦，睡不踏实。
大便(次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)： 几乎每天都大便，但有时一天会分几次
小便(次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)： 无疼痛，并通畅。但有浑浊，无灼热感。
房事：(有无 多少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎) 有，较少，无孕史
皮肤情况(有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)：皮肤偏黄
月经(周期27天，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)： 一月一次，但量少，血块多，无痛经，每次都会提前3-4天，
白带(有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)：白带多，呈黄绿色，有一点点腥。
胎产情况(有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)：无
4、请回答身体有如下哪些症状
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
本人伴有牙龈出血，乏力倦怠，站立觉累。
5、七情何者为重
(喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)
以上5个要素必填
本人乐观积极，心里不爱想事情。
6、过去曾服过的药物及疗效。
最近吃了两周的甲硝锉，但没什么效果。
中医问诊单
1、请详细填写下列条目——
性别：女 年龄：26 职业：老师 婚否：已 身高：170cm 体重：110kg 肤色： 偏黄
现在主要症状：
主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：
白带呈黄绿色，伴有双侧腰疼，左侧明显，尤其是早晨醒来的时候比较明显。身体易疲惫。
发病经过： 2011年去医院诊断有中度宫颈糜烂，做了物理治疗。后来12年再检查白带常规都是正常的。
发病原因： 经常熬夜，作息不规律
是否长期用过激素：无 是否大量用过消炎药：无 是否做过手术： 无
面色：(与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)： 黄
眼象：(白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)：有一点黄
舌象：舌质颜色(红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红)： 见下面舌苔照片
舌体：(瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)： 见下面舌苔照片
舌苔：(厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？)： 见下面舌苔照片
2、请选择下列身体部位所出现的症状：
【提示：凡是分泌物(包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等)填上其颜色，质(稀与稠，粘与否)，量(多，少)，气味。疼痛性质包括：(胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等)】
出汗情况(有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？)： 出汗正常，如果休息不好的话，运动时出汗较多
部位(全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗)： 不出汗，但睡觉时手心和脚心都发热
耳(鸣，聋，痒，痛，左，右)： 睡觉时老是压着耳朵，偶尔耳朵会被压得痛
目(红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)：
口(口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)： 口干，有异味，睡时流口水。
呕吐(有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)： 无
鼻(不通，流涕，左孔，右孔)： 无
咽(干，痛，痒，吞咽困难)： 无
胸(满，闷，胀，痛，热，凉)： 无
乳(胀，痛，增生，肿块，左，右)： 无
胁(胀，痛，热，凉，左，右)： 无
腹(肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：无
外阴(肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：偶尔有灼热感
心(烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快) ： 最近喝咖啡，再加上熬夜的话会偶尔出现心悸
心下(满，堵，胀，烧)： 无
胃(胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)： 因为有时不按时吃饭，有时会胃痛
头(痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)： 无
项(僵，痛，酸，重，胀)： 无
肩(痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)： 有时会酸痛
臂(痛，凉，热，酸，麻，左，右)： 偶尔会发麻
手(凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：偶尔会发麻
背(痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)： 无
腰(酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：腰疼，并伴有酸胀
腿(痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)： 无
膝(痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)： 无
足(痛，麻，胀，凉，热，，左，右)： 睡觉时脚心会发热
足跟(痛，凉，热，麻，胀，左，右)： 无
足趾(麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)： 无
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：饮食适中，喜凉，喜辣
食(多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)： 量适中，喜面，喜粥，厌油腻
睡眠(多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：经常熬夜，易困倦，不太失眠，但多梦，睡不踏实。
大便(次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)： 几乎每天都大便，但有时一天会分几次
小便(次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)： 无疼痛，并通畅。但有浑浊，无灼热感。
房事：(有无 多少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎) 有，较少，无孕史
皮肤情况(有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)：皮肤偏黄
月经(周期27天，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)： 一月一次，但量少，血块多，无痛经，每次都会提前3-4天，
白带(有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)：白带多，呈黄绿色，有一点点腥。
胎产情况(有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)：无
4、请回答身体有如下哪些症状
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
本人伴有牙龈出血，乏力倦怠，站立觉累。
5、七情何者为重
(喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)
以上5个要素必填
本人乐观积极，心里不爱想事情。
6、过去曾服过的药物及疗效。
最近吃了两周的甲硝锉，但没什么效果。
