本帖最后由 @奇 于 2013-8-22 14:04 编辑
问诊单
一、一般情况:
姓名：邱 性别：女 年龄：26 婚否：已婚
职业：去掉做客服主管(今年因为身体不好辞职了，现在在练习瑜珈)
身高 ： 1.63m 体重 ：104斤 胖瘦：适中
面色：偏黄,睡不好就会有点苍白，最近眼角角有一小块红红的，多天的还没化掉
籍贯：福建
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
最痛苦：失眠，整个晚上睡不着，感觉随便都可以睁开眼睛。到半夜睁开眼睛时，就想发火，那时的想法通常很糟糕，非常折腾人，甚至有想结束生命的想法。最明显症状：前一天晚上没睡好，通常第二天眼睛里面很多血丝，而且眼睛很痛，头也很晕。冬天的时候手脚冰凉，夏天比较会出汗，现在夏天天气很热，后半夜经常说有点冷，具体几点倒没注意(就吹着一个小风扇，还不是吹空调)，体质会比较差一些。去年去量血压，医生说有点血稠，前段时间有去再量下，有所改善。
其他伴随症状：
经常说自己比较键忘，容易上火，会比较经常喝凉茶，热的东西一吃就上火(相对我吃的就不会)头发干燥，发质较差，头发细，多，记忆力不好
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
去年五.一前开始失眠(那时租的房子楼下就是沿街店面比较吵，住了两个月才搬走)，快有一年半了
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
小学的时候过肾炎，住院治过一段时间，肾功能可能不是很好。从小就膝盖痛，十几年了，一旦遇风，寒，湿，就会很痛(有可能是中医上说的痹病，或是类风湿一类的)基本上选择晚上或是半夜的痛。有慢性扁桃体炎，感冒的时候易发。前一两个月后背胸椎第4-7节很痛，有个中医朋友说是有点脊柱侧弯，去医院拍过片说这个是在正常范围内的，算不上真正脊柱侧弯。还做过检查说是西医说是偏头痛，问医生要怎么治，结果医生说这个没办法，只能痛的时候吃点止痛药，偏头痛也是基本上选择晚上或是半夜的，思虑过多的时候经常会痛。吃完止痛药经常还要在风池穴附近捏好久才缓解。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?治疗经过,所用中西药?见效情况.
就是失眠，看过专门的失眠门诊(中西医结合的)，医生说是有点焦虑证导致的，属于情节比较轻的那种，还算不上抑郁证，那种抗焦虑的药，药量也比较小，一般只有一个或是半个，配合艾司，刚开始吃一个，后面吃半个，有时吃三分一，属于吃了有点用，不吃就没用的那种，有吃三个多月了吧。之前还有吃过几个医生开的中药，前后也有一两个月，没什么用。有做过特殊脑电波的检查，有个值不在范围内，这个可能就是医生说她有点焦虑证的原因吧。前几个月做过婚前检查，指标都正常。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况：她像她母亲一样，担心这担心那的，她姐会偏头痛
个人嗜好:嗜酸、辣(现在让他少吃，不敢让她五味过偏)，爱吃蔬菜
性格喜恶: 偏内向、想法较多、上进，但是由于身体的原因经常落下，有时候会自卑。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
目前无感冒，没有发冷发热的现象。冬天怕冷，经常手足冰凉，夏天怕热，很会出汗。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
背部出汗严重，她现在在练瑜珈，下午回来后痛衣服都湿的，量较大。头部不是很会出汗。手足心不发热，正常。
3、头痛,头晕?
有偏头痛，前一晚没睡好，第二天头晕就会比较严重。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
后背胸椎第4-7节很痛，位置在心脏附近，四肢没比较明显的疼痛感
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
每日晚上八九点一次，量正常，大便成型，暗黄色，大便时有时有点费劲，有点偏干。偶尔早晨有一次
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常稳定。喜欢稀饭、各种蔬菜，对肉兴趣不大。胃没有不正常感觉。口干，饮水较多，现在练习瑜珈，喝的水会更多些。晚上有夜尿的习惯，至少一两次。
7、胸闷,心悸,气短与否?
吵架时被气的时候会胸闷，心痛的感觉，平常是不会。
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠多梦，健忘。吃艾司跟抗焦虑的药时，基本能够正常睡，但是梦多，说是很累，(不知是否是血不养心的缘故)，来月经时，大多数失眠更严重些，吃艾司都没什么用(阴虚太严重？？)
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
肤色偏黄，但是正常；身体无肿胀，经常眼皮肿胀，有黑眼圈，脸跟脖子都长过癣，很痒，抓下红红的，手上皮肤干燥，每年都会脱皮。具体时间记得不太清楚。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌红薄苔，有红点，会上图
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
血管小，脉会比较细弱(这个大概判断的)，快慢正常。
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
28天，正常，有时偏多，最近几年月经时伴痛经，以前不会，
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
现在很少，也没什么味道(昨天说是有，较多，白，腥，这点更正下)
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
无
七、其他需要补充的情况？
她本人想法较多，七情有时候会过及，比较容易上火，有几次感觉就要恢复正常的，被她爸刺激过几次，又睡不好。中医上说久病入络，不知她这种情况是不是现在比较严重些呢？怀疑有点瘀血质，上个月在论坛，一个先生说可能有瘀血质，说吃一味丹参30G，煎水服。我从2013.8.6到8.20每晚给她煎20G，晚上喝一半，剩下一半早上喝。这几天不知是不是要来月经的缘故，又比较不好睡了。另外艾司跟抗焦虑的药吃的差不多的了，她都没信心再吃下去了。
失眠是一年多了，但食欲基本正常，有时候没胃口我也会让她尽量多吃些的；小便正常，大便基本她都放在晚上8。9点后才解的，基本每天会有一次，偶尔有两次。2013.7初到现在(2013.8，下旬)她在练习瑜珈的中级课程，每天有一定量的体力要求，可能是由于运动的量比较大，所以大便基本正常，有时没睡好的时候，大便就会很黏，很臭(应该是湿热)；不存在口苦的情况。
请大家给支个招吧，这个失眠太痛苦了，只能亲身体会过的人才知道，而且还会影响她正常的生活工作，学习的
先谢谢了。
2013.8.22续：昨天(qq2660232482先生)帮我判断完有点血虚，我去查了下书，确实是有一点，在原先一味丹参的基础上(没什么效果)，加了夜交藤跟蜂蜜，再加上用“推心置腹法”跟按摩关元穴，昨晚有睡着了，虽然没睡几个小时(但还是伴有梦多的现像)，但是多少有些精神了。
这图是早上10.30分拍的，1个小时前吃过绿豆糕，不知对判断是否有影响
问诊单
一、一般情况:
姓名：邱 性别：女 年龄：26 婚否：已婚
职业：去掉做客服主管(今年因为身体不好辞职了，现在在练习瑜珈)
身高 ： 1.63m 体重 ：104斤 胖瘦：适中
面色：偏黄,睡不好就会有点苍白，最近眼角角有一小块红红的，多天的还没化掉
籍贯：福建
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
最痛苦：失眠，整个晚上睡不着，感觉随便都可以睁开眼睛。到半夜睁开眼睛时，就想发火，那时的想法通常很糟糕，非常折腾人，甚至有想结束生命的想法。最明显症状：前一天晚上没睡好，通常第二天眼睛里面很多血丝，而且眼睛很痛，头也很晕。冬天的时候手脚冰凉，夏天比较会出汗，现在夏天天气很热，后半夜经常说有点冷，具体几点倒没注意(就吹着一个小风扇，还不是吹空调)，体质会比较差一些。去年去量血压，医生说有点血稠，前段时间有去再量下，有所改善。
其他伴随症状：
经常说自己比较键忘，容易上火，会比较经常喝凉茶，热的东西一吃就上火(相对我吃的就不会)头发干燥，发质较差，头发细，多，记忆力不好
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
去年五.一前开始失眠(那时租的房子楼下就是沿街店面比较吵，住了两个月才搬走)，快有一年半了
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
小学的时候过肾炎，住院治过一段时间，肾功能可能不是很好。从小就膝盖痛，十几年了，一旦遇风，寒，湿，就会很痛(有可能是中医上说的痹病，或是类风湿一类的)基本上选择晚上或是半夜的痛。有慢性扁桃体炎，感冒的时候易发。前一两个月后背胸椎第4-7节很痛，有个中医朋友说是有点脊柱侧弯，去医院拍过片说这个是在正常范围内的，算不上真正脊柱侧弯。还做过检查说是西医说是偏头痛，问医生要怎么治，结果医生说这个没办法，只能痛的时候吃点止痛药，偏头痛也是基本上选择晚上或是半夜的，思虑过多的时候经常会痛。吃完止痛药经常还要在风池穴附近捏好久才缓解。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?治疗经过,所用中西药?见效情况.
就是失眠，看过专门的失眠门诊(中西医结合的)，医生说是有点焦虑证导致的，属于情节比较轻的那种，还算不上抑郁证，那种抗焦虑的药，药量也比较小，一般只有一个或是半个，配合艾司，刚开始吃一个，后面吃半个，有时吃三分一，属于吃了有点用，不吃就没用的那种，有吃三个多月了吧。之前还有吃过几个医生开的中药，前后也有一两个月，没什么用。有做过特殊脑电波的检查，有个值不在范围内，这个可能就是医生说她有点焦虑证的原因吧。前几个月做过婚前检查，指标都正常。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况：她像她母亲一样，担心这担心那的，她姐会偏头痛
个人嗜好:嗜酸、辣(现在让他少吃，不敢让她五味过偏)，爱吃蔬菜
性格喜恶: 偏内向、想法较多、上进，但是由于身体的原因经常落下，有时候会自卑。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
目前无感冒，没有发冷发热的现象。冬天怕冷，经常手足冰凉，夏天怕热，很会出汗。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
背部出汗严重，她现在在练瑜珈，下午回来后痛衣服都湿的，量较大。头部不是很会出汗。手足心不发热，正常。
3、头痛,头晕?
有偏头痛，前一晚没睡好，第二天头晕就会比较严重。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
后背胸椎第4-7节很痛，位置在心脏附近，四肢没比较明显的疼痛感
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
每日晚上八九点一次，量正常，大便成型，暗黄色，大便时有时有点费劲，有点偏干。偶尔早晨有一次
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常稳定。喜欢稀饭、各种蔬菜，对肉兴趣不大。胃没有不正常感觉。口干，饮水较多，现在练习瑜珈，喝的水会更多些。晚上有夜尿的习惯，至少一两次。
7、胸闷,心悸,气短与否?
吵架时被气的时候会胸闷，心痛的感觉，平常是不会。
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠多梦，健忘。吃艾司跟抗焦虑的药时，基本能够正常睡，但是梦多，说是很累，(不知是否是血不养心的缘故)，来月经时，大多数失眠更严重些，吃艾司都没什么用(阴虚太严重？？)
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
肤色偏黄，但是正常；身体无肿胀，经常眼皮肿胀，有黑眼圈，脸跟脖子都长过癣，很痒，抓下红红的，手上皮肤干燥，每年都会脱皮。具体时间记得不太清楚。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌红薄苔，有红点，会上图
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
血管小，脉会比较细弱(这个大概判断的)，快慢正常。
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
28天，正常，有时偏多，最近几年月经时伴痛经，以前不会，
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
现在很少，也没什么味道(昨天说是有，较多，白，腥，这点更正下)
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
无
七、其他需要补充的情况？
她本人想法较多，七情有时候会过及，比较容易上火，有几次感觉就要恢复正常的，被她爸刺激过几次，又睡不好。中医上说久病入络，不知她这种情况是不是现在比较严重些呢？怀疑有点瘀血质，上个月在论坛，一个先生说可能有瘀血质，说吃一味丹参30G，煎水服。我从2013.8.6到8.20每晚给她煎20G，晚上喝一半，剩下一半早上喝。这几天不知是不是要来月经的缘故，又比较不好睡了。另外艾司跟抗焦虑的药吃的差不多的了，她都没信心再吃下去了。
失眠是一年多了，但食欲基本正常，有时候没胃口我也会让她尽量多吃些的；小便正常，大便基本她都放在晚上8。9点后才解的，基本每天会有一次，偶尔有两次。2013.7初到现在(2013.8，下旬)她在练习瑜珈的中级课程，每天有一定量的体力要求，可能是由于运动的量比较大，所以大便基本正常，有时没睡好的时候，大便就会很黏，很臭(应该是湿热)；不存在口苦的情况。
请大家给支个招吧，这个失眠太痛苦了，只能亲身体会过的人才知道，而且还会影响她正常的生活工作，学习的
先谢谢了。
2013.8.22续：昨天(qq2660232482先生)帮我判断完有点血虚，我去查了下书，确实是有一点，在原先一味丹参的基础上(没什么效果)，加了夜交藤跟蜂蜜，再加上用“推心置腹法”跟按摩关元穴，昨晚有睡着了，虽然没睡几个小时(但还是伴有梦多的现像)，但是多少有些精神了。
这图是早上10.30分拍的，1个小时前吃过绿豆糕，不知对判断是否有影响
