桂枝去桂加白术茯苓汤的见解

[常其柏]

伤寒论桂枝去桂加白术茯苓汤的药 味加减历来有所争论。原条是服桂枝汤，或下之，仍头项强，翕翕发热无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加白术茯苓 汤主之。究竟是去桂枝呢还是去白芍？我认为应当去 桂枝。为何这样说 ？原因是桂枝是发汗药 ，若果用了桂枝汤而病 愈，则头项痛，翕翕发热的证状当解除。若是阳明证，下之亦当愈。论中有：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发潮热者，属阳明病也，脉实者宜下之，脉浮虚者，宜发汗。因阳明病 法多汗，可用桂枝汤或下之以治之。若无汗，兼有心下满，微痛之里证，本是阴证，阴不得有汗，发汗则病 甚，所以当去桂枝，不去 白芍，白芍同甘草可止痛。再和所加白术茯苓共能化湿利小便，除心下满，微痛，及翕翕发热之证状，大实痛者可用桂枝加大黄汤以治之。

 

[孙洪彪]

也有认为桂枝不是发汗药

 

[五味狐狸]

我认为倒是去芍药更正确呢。
从症状上看，表证未去，里有停水。
从伤寒来说，很多利水药里都是有桂枝的，先不说桂枝在古人眼里到底能不能利水，至少没有和利水剂直接冲突。伤寒有条文“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术。“(当然，我这么举例有断章取义的嫌疑)
个人认为这“这心下慢，微疼”是里有停水，用芍药病不合适。
再者，去了桂枝表证用什么解呢？
当然，以上都是后学浅见，

 

[常其柏]

我认为倒是去芍药更正确呢。
从症状上看，表证未去，里有停水。
从伤寒来说，很多利水药里都是有桂枝的，

阴不得有汗，无汗i当归三阴论治。本条是脾不能为胃行其津液，是脾阳不足。若是肾阳不足，当用真武汤。桂枝去桂加白术茯苓汤，若加附子，类似真武。

 

[伤寒真伟大]

1、仍头项强痛应为表证未解。2、心下满、微痛、小便不利，当属里饮无疑。3、芍药本有“小大黄”之称，既然是“或下之”出现的误证，理应去除。
本条病机是在小便不利上，若小便利则表自解。如五苓散、苓桂术甘汤。用桂枝应该是温阳利水、提壶揭盖之功。本条虽无汗但与三阴无关。在下刚刚接触中医，有不当之处敬请指教！

 

[常其柏]

本帖最后由 常其柏 于 2013-8-5 19:53 编辑

“小大黄”之称，既然是

原是阳病 ，因服桂枝汤或下之，成为阳病 转阴，故病 情增重，足见以上所治有误。不当再汗，故去桂枝，加白术茯苓以扶脾阳。其中主要的是白芍配炙甘草能止痛。从外之内而甚于内者，先治其外，后调其内。脾于胃相表里。如：病 人烦热，汗出则解，又如疟状，日 晡所发热者属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗，。本条即阳明证。治之前，而无无汗，心下满，微痛，小便 不利等证，施治后方见之。以脉虚，不可再汗，当去桂枝。

 

[伤寒真伟大]

原是阳病 ，因服桂枝汤或下之，成为阳病 转阴，故病 情增重，足见以上所治有误。不当再汗，故去桂枝，加

谢谢常老师指教！此条虽属误治但病仍在表应无疑。心下满微痛、小便不利属里饮上冲，既然是水饮为患，再用芍药酸甘敛阴就难逃关门留寇之嫌。用桂枝的作用是平冲降逆、温化水饮、开腠理，而不是用其发汗之功。所以说单纯理解桂枝的发汗之功有失偏颇。阳明证有着典型的外证和里证之分，若是阳明证应是白虎或承气治之。有不当之处敬请常老师指教，学生也姓常，但是绝对的“业余选手”，只是在闲暇时看看这方面的书。

 

[常其柏]

本帖最后由 常其柏 于 2013-8-6 14:26 编辑

是水饮为患，再

在论中有去芍药 的，胸中为阳明之表。如：太阳病 下之，脉促胸满者，桂枝去芍药 汤主之。若微寒者，去芍药 方中加附子汤主之。经文简纯，无重复之理，读经文领悟不同，见者有别。可以说 是仁者见仁，智者见智。谢谢交流。

 

[zhongyi684055]

我认为倒是去芍药更正确呢。
从症状上看，表证未去，里有停水。
从伤寒来说，很多利水药里都是有桂枝的，

汗，血，尿都属水，用茯苓利小便，我觉得这方子治腹泻应该有效

 

[春腾诊_aazdF]

越看越糊涂；234条；阳明脉迟汗出多微恶寒者表未解也，可发汗宜桂枝汤主之。240条；病人烦热汗出则解，又如疟奘。日浦所发潮热属阳明，脉实者宜下之，脉浮者汗，这两条汗之是阳明中风证，发汗若下之转阴，阴病脉当沉，阴病治疗要用温药，如理中丸。四逆汤。真武汤等。对28条理解目前有三种；一；胡希恕认为当太阳病有表证又有水气时，解表时同时要利水。所以他是去白芍酸敛。2；以郝万山老师讲，这个证是表解里未和，就是太阳膀胱府水证而起太阳经气不利证，只要把水利了经证自然就好了，3；此证经过发汗下，表虚了但表证还在，同时又有里水，同所以把桂枝量稍减去一点。

 

[春腾诊_aazdF]

补2所郝万山是去桂枝。

 

[常其柏]

补2所郝万山是去桂枝。

此条各有各的说法。医宗金鉴集注林澜认为：头项强痛，经汗下而不解，微痛，小便不利，心下满，此为水饮内蓄，故加苓 术得小便利，水饮行，腹满减，而表证悉愈。如十枣汤，亦头痛，乃饮热内蓄，表证已解，故虽头痛，只用逐饮，饮去则病自安。
如结胸者，项亦强，如柔痉状下之则和。皆是饮不去，表不解。

 

[活人活]

如果下水路不通，则应去桂枝。桂枝虽能入太阳经，但会升发太阳经寒水，假若无汗当发汗之太阳水路不通用之不疑，但今仅小便不通，无太阳表证，则属三阴经之邪，法当用下法，以去上法之桂枝加白术茯苓将三阴经(太阴为主)之留水向下引回膀胱府。(个人见解)

 

[常其柏]

如果下水路不通，则应去桂枝。桂枝虽能入太阳经，但会升发太阳经寒水，假若无汗当发汗之太阳水路不通用之不

本方加减不同，治法各异。胡老去白芍是从外治关节病。若去桂枝，是从内治胃肠道疾病。

 

[活人活]

常其柏 发表于 2015-12-23 08:03
本方加减不同，治法各异。胡老去白芍是从外治关节病。若去桂枝，是从内治胃肠道疾病。

所以方还是那个方，但灵活变化起来就可以针对不同形式的疾病变化，体现了中医灵活的治病方法，如苞丁解牛，在疾病面前游刃有余才是大医们的气魄表现。

 

[春腾诊_aazdF]

按老师的见解还是与郝教授说法相似，你的说法；是表解里未和，这个病开始发热汗出，项背强几几，心下满微痛，开始服桂枝汤不解，疑是府实，则用承气类下之，仍然头项强痛。噏噏发热，心下满微痛，这是发汗下之伤脾阳了，脾阳一伤水气内停，则心下满微痛，由于里不和有可能引起表不和，所以你就桂枝去桂加茯苓白术汤主之。水一消表也没了，你认为这个水气病是个太阴病，是吗，你这样直说不就真相大白了，你看伤寒论67条；伤寒若吐若下之，心下逆满，气上冲胸，起则头旋，脉沉紧，发汗则动经，身为疹振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之，152条太阳中风下利呕逆表解者乃可攻之，其人蜇蜇汗出，发作有时。头痛心下痞硬，引胁下痛，干呕短气。汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之不管那一种法只要适合临床，都可用，老师只有你想的出。

 

[常其柏]

本帖最后由 常其柏 于 2015-12-23 12:29 编辑


网上交流，互学互进。谢谢提示。此条小便不利是认湿证的依据。有人这样讲：学伤寒，以汗字辨风寒，以渴字认燥热，以小便不利认湿气，以能食不能食分六经。

 

[万里梦凡]

正在学习中，觉得中医比较难学

 

[春腾诊_aazdF]

老师我觉的你的想法是；这个病本身是个太阴水气病，所以服了桂枝汤不愈。由于心下满疑阳明府实。就用下法也不愈，你认为太阴病不可发汗也不可下，所以你认为是桂枝汤去桂枝的发汗，留白芍加茯苓白术主之。这个方就是白芍茯苓白术生姜炙甘草大枣。就有温阳健脾利水的功能，你认为太阴病有津虚腹痛。所以你留了白芍缓急止痛，若有津虚便结的大实痛。你同时还要加大黄，是这样吗，其实你老的知识是渊博的，只是表达含糊。

 

[第十三刀]

病在内而治外.其病益甚.故去桂.