一、一般情况:
姓名： 性别：男 年龄：25 职业： 婚否：
身高 175： 体重 ：65 胖瘦： 面色：黄,
籍贯： 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？ 早泄 一着凉就拉肚子 白天没精神 不爱说话 晚上会比较有精神.
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？十年自卫历史
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 找附近烦的一个年轻中医开的药吃了半个月了效果不明显.下面有药方
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等. 特别爱吸烟 不爱感冒 怕热怕冷 偶尔头疼 比较爱出汗 小便有时很黄 尤其是早上 食欲不振
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向 爱着急 爱生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有
姓名： 性别：男 年龄：25 职业： 婚否：
身高 175： 体重 ：65 胖瘦： 面色：黄,
籍贯： 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？ 早泄 一着凉就拉肚子 白天没精神 不爱说话 晚上会比较有精神.
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？十年自卫历史
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 找附近烦的一个年轻中医开的药吃了半个月了效果不明显.下面有药方
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等. 特别爱吸烟 不爱感冒 怕热怕冷 偶尔头疼 比较爱出汗 小便有时很黄 尤其是早上 食欲不振
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向 爱着急 爱生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有
