问诊单
一、一般情况:
姓名:XXX 性别:男 年龄: 35 职业:IT 婚否:己婚
身高 :169cm 体重 : 70kg 胖瘦:胖 面色:红,黑
籍贯:汉
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
1.强迫症:思想强迫,总是两种不同想法在左右自己,自己明明知道这些想法没有意义,但是又摆脱不了。而且强迫症会引起脑后两个风池周围隐痛,头昏。两肋隐痛。心情烦躁。
2.腹泄:肚子不能受凉、不能吃冷的东西。一般强迫症发作时,脐周围隐痛,更容易拉肚子,有时会不停地放屁。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
我最初是因为12-13岁读初中时,上课时一次偶然的看窗外,后台我总控制不住自己想看外面的想法,但是心里又想把这个看外面的想法去掉,就想有两个人在斗争一样,一个想看窗外,一个想不看窗外,后来发展到有各种这想矛盾的想法,自己总想摆脱,但有摆脱不了,这样一直折磨了有二十来年了.
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
这几年体检过,除了有时心跳有点快外,其它没什么。
治疗经过,所用中西药?见效情况.
自己服过逍遥丸、痛泻要方、参苓白术丸等,强迫症发作时,服逍遥丸有时有效,有时能帮助摆脱想法。
参苓白术丸和痛泻要方对腹泻有效,但也不是蛮明显。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
母亲有糖尿病
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
喜欢咸,酸
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
内向、性急。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
比较怕热,特别夏天汗多。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
全身比较容易出汗。一般怕热。
3、头痛,头晕?
一般平时比较容易头昏,感觉不清醒。强迫症发作时,风池周围隐痛。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
感觉四肢没有力气。有时手脚发软。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
一般是一天三次,一般不成形,有时腹泄
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量大,喜肉、饮水多。
7、胸闷,心悸,气短与否?
容易心悸,特别是强迫症发作时,或者有时劳累时。
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠还不错,基本正常。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
颜色偏黑,脚后跟脱皮
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
一般是舌苔是白色,有时微黄,稍微偏厚。舌边有齿痕。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
脉博一般在90左右