罗铨教授诊治高血压病经验

[杏林一脉]

2008年1月1日 《云南中医药杂志》

高血压病是当今临床常见病、多发病，随着生活水平的提高，饮食结构的改变，社会竞争压力加大，人口老龄化，加之遗传环境等诸多因素的影响，发病率逐年上升，由于该病为终身性疾病，治疗周期长，支出费用高，在其病程发展过程中可能出现诸多的危重表现，如心律失常，中风，诸多靶器官损伤，致残、致死病例屡见不鲜，为有效控制病情，防止病情的发展加重，加强对本病的科学认识、积极合理治疗尤为重要。高血压病是西医之病名，以血压升高≥140/90mmHg为诊断标准，患者除血压升高外，可表现眩晕、头痛、心悸、胸闷、失眠、肢体或面部麻木，甚至水肿、中风，故根据患者个体表现不同，属于中医的眩晕、头痛、心悸、水肿、中风等多种疾病，导师罗铨结合数十年临床经验，对高血压病的全面客观认识，总结了一整套的中医辨证治疗思路和方法，在临床应用中取得较好的疗效。现将导师治疗该病的经验整理如下。
1 、对病因病机的认识
导师认为高血压病属于内伤性疾病，其病机根本在于阴阳失调，气血不和，其病因病机与以下几方面有关。
1.1 饮食不节 过食肥甘厚味，损伤脾胃，酿生痰浊，痰浊中阻，清阳不升，或痰浊上扰清窍，表现头昏晕，头痛，久病痰浊、瘀血阻络，经络失养致头痛，或中风偏瘫，肢体瘫软废用。
1.2 情志内伤 五志过极，气郁化火伤阴，肝阳上亢，上扰清窍，而发本病。
1.3 劳逸不当，或久病年老体 虚致气血不足，血脉失养，肝肾亏虚，脑海失养或气虚血瘀，脉络瘀阻致发该病。也有素体禀赋阴虚阳亢，阴不制阳，肝阳化风，上扰清窍，而变生上述病证。
该病病因复杂，饮食、情志、内伤、久病等诸多因素可单独致病，也可相互交错，合而为病，故在疾病发生发展过程中可出现肝风挟痰浊，肝肾亏虚挟瘀血，气血虚弱挟瘀血、痰浊，形成风、火、痰、虚、瘀等病理产物相兼并存的局面。
2 、辨证治疗特点
2.1 审查“状态”分阶段辨证分型论治 遵循四诊合参，辨证论治的中医精髓，针对高血压患者不同的年龄、性别、体质、发病病因、病机、症状表现等个体化的诊查中寻找其共性，综合分阶段治疗。高血压病第一阶段：发病早期机体正气不虚，而以肝郁化火，火动生风(实风)为主要表现，如头昏，面赤，口干，烦躁易怒，舌红，苔黄，脉数，治疗以清肝泻火熄风为主，予自拟黄芩钩藤饮(黄芩、钩藤、槐花、菊花、生地、茺蔚子、草决明、稀莶草、夏枯草)加减；中期第二阶段：随火盛伤阴，阴虚风动(虚风)，肝阳上亢，表现头昏目眩，耳鸣，眼花，口干舌燥，心悸，眠少梦多，手足心热，舌质红，苔淡黄或白干，脉细数，拟加减天麻钩藤汤加减(天麻、钩藤、石决明、桑寄生、杜仲、淮牛膝、茺蔚子、夜交藤、夏枯草、丹参、炒枣仁、元参、天冬)，以滋阴平肝熄风，药后症状减轻，可改用杞菊地黄汤加减滋阴补肾，滋水涵木，巩固疗效；后期第三阶段，阴虚及阳，阴阳两虚，表现眩晕，头痛，耳鸣，行动气急，腰酸腿软，失眠多梦，舌淡或红，苔白，脉弦细，予二仙汤加味(仙茅、仙灵脾、当归、巴戟、知母、黄柏、丹参、炒枣仁、百合、莲子)育阴助阳；阴虚及气，气阴两亏，以头昏乏力，心悸气短为主症，治以益气养阴，拟益气聪明汤加减(黄芪、升麻、粉葛、太子参、麦冬、五味子、杭芍、川芎、荷顶、天麻、炒枣仁、生甘草)；气虚行血无力，血脉瘀阻，治以益气活血通络，拟补阳还五汤加减；气不化津行水，聚生痰浊，痰瘀阻滞经络者，拟天麻钩藤温胆汤(天麻、钩藤、法夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹参、水蛭)加减，以化痰活血通窍。此阶段病机复杂，病情深重，虚实挟杂，个性、共性结合，方能更准确切合病机，治疗往往显奇功。
2.2 依据脏腑病变特点，抓住病机要点，合理用药针对不同阶段的病机，累及脏腑的不同，用药的选择也有所不同，早期肝火炽盛，主要涉及肝，肝性喜条达，体阴而用阳，如情志失调，忧思郁怒，肝失条达则气机阻滞，化火生风，故此时治疗以清肝泻火为主，肝火泻，肝风平，肝气条达则血压自降。而至中期以阴虚为主，病位多涉及肝肾二脏，故滋补肝肾，调节阴阳是关键，补阴制阳，阴阳平衡，肝肾功能正常则疾病自平，同时可防止疾病向后期演变发展，维持病情稳定，改善高血压病的诸多致病环节。至第三阶段，风火痰虚瘀并存，此时心肝脾肾均可累及，单纯活血化痰恐耗气伤正且效差，单纯滋阴有碍祛痰除湿，过分燥湿又恐伤阴耗气，故治疗用药要注意正邪对比，无论活血化瘀，健脾化痰，均需配伍足量的益气药，补不碍邪，攻不伤正以达到治病求本溯源的目的。兼血瘀者补气同时据程度不同选用活血化瘀作用强弱不同的药物，和血、活血、破血，层次分明，有的放矢。
2.3 中西结合，优势互补 遵循循证医学的观点方法，不断更新观念，寻求最佳的治疗方案，高血压病其发生发展是一个漫长的过程，治疗也是一个长期甚至终身的过程，以有效地控制病情，防止诸多并发症的发生。中医药的应用，调节脏腑气血阴阳，缓解症状，安全，全面，个体化针对性强，单纯应用，早期疗效佳，但对较高血压患者，快速降压效果不及西药，而西药降压药，其靶器官作用确切、有效，剂型多，剂量规格全，服用方便，对高血压的治疗疗效佳，但长期单纯服用西药存在耐药，不良反应，如有并发症，特别是肝肾功能损伤者，药品的选择受到较大的限制，而中西药结合，取长补短，优势互补，标本同治，有效地控制病情，改善症状。达到最佳治疗和预防效果。
2.4 健康教育，防微杜渐 导师将中医理论与现代医学生理一社会一心理医学模式相结合，在临床诊疗过程中进行健康教育的宣讲，让患者认识到高血压病发生发展特点，了解如何预防，患病后如何积极的治疗，如何做到遵循健康的生活方式和饮食习惯，适度的锻练，合理的用药，保持平和的心态，即中医所提倡的“调饮食，慎起居，畅情志，适用药”。有的患者患高血压病后悲观、恐惧，失去信心，情绪低落，谨小慎微，失去了生活的乐趣，生活质量下降；有的患者则不以为然，毫无顾及，不愿放弃饮酒、抽烟，饮食厚味，生活起居无常，往往导致病情突变，产生危急重病变，甚至危及生命；有的患者治病心切，盲目追求“断根”，对该病用药的规律性，长期性认识不足，一暴十寒，滥用药，陷入误区。根据患者的不同情况，采取不同的教育方式，这也是高血压病治疗之“药”的一部分。有效的健康教育，对高血压病的治疗起到事半功倍，防微杜渐的作用。
3 、典型病例
病例1：刀某，女，40岁，于2003年10月12日初诊。高血压病史3年，平素自服复降片1片/次，1次/日，复方丹参片4片/次，3次/日，血压控制不理想，波动大。就诊诉头昏头痛，双目胀，视物昏花，口干，烦躁易怒，眠可，大便干，小便调，舌质红，苔薄黄，脉弦数，BP150/80mmHg，HR84次/分，律齐，综合脉症，辨证属肝火炽盛，拟黄芩钩藤汤加减，方药：黄芩15g，钩藤(另包后下)30g，槐花15g，菊花10g，生地15g，茺蔚子15g，草决明(冲)15g，稀莶草30g，夏枯草15g，丹参15g，炒枣仁(冲)20g，天麻15g，生甘草10g，服用5剂，复诊诉头昏头痛，目胀眼花症状减，仍感口干苦，时有烦躁，效不更方，上方续进5剂，病情平稳，诸症缓解，BP130/75mmHg，HR72次/分

病例2：冒某，男，55岁，于2003年10月24日初诊。高血压病史1年，平素自服北京0号，1片/次，1次/日，倍他乐克12.5mg/次，2次/日，雅施达4gmg/次，1次/日，血压尚平稳，近半月因劳累感胸闷心悸，乏力，手足冷，心电图提示：窦性心律，频发室性早搏，普遍T波改变。BP150/90mmHg，HR68次/分，双下肢无水肿，舌质红，苔黄腻，脉细沉结，辨证属气阴亏虚挟痰湿，方用十味温胆汤加减，处方：太子参30g，麦冬15g，五味子(冲)10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓15g，枳实15g，竹茹10g，丹参15g，石菖蒲5g，炒枣仁(冲)20g，全瓜蒌15g，薤白15g，生甘草10g，服用3剂后心悸减，BP130/80mmHg，HR70次/分，律不齐，偶发早搏，舌质淡红，苔薄黄腻，脉沉细，效不更方，上方续进10余剂，症状尽除，复查心电图：窦性心律，正常心电图。改用生脉胶囊口服巩固疗效。)w'(, 百拇医药

病例3：李某，女，60岁，于2003年11月5日初诊。患高血压病史12年，平素自服复降片1片/次，1次/日，复方丹参片3片/次，3次/日，血压控制不理想。近1月感头昏眩晕，乏力，双下肢行走无力，无偏瘫，心悸，夜寐差，二便调，舌质淡暗挟瘀，苔薄白，脉沉弦，BP170/90mmHg，HR68次/分，律齐，双下肢轻度水肿，双侧肢体肌力、肌张力正常，病理反射征末引出。证属气虚血瘀，方用补阳还五汤加减，药用：黄芪45g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，地龙15g，丹参15g，葛根30g，水蛭(冲吞服)6g，血竭(冲吞服)6g，三七粉(吞服)5g，稀莶草15g，生甘草10g，服5剂复诊，症减，仍感心悸不适，加紫石英(先煎)30g，琥珀末(吞服)3g，续服10余剂，症状消除，BP135~140/75~85mmHg，上方续服5剂，病情恢复。)

病例4：住某，女，50岁，于2004年6月20日初诊。高血压病史8年，平素自服硝苯地平缓释片1片/次，1次/日，丹参滴丸10粒/次，3次/日，倍他乐克12.5mg/次，2次/日，血压控制不理想。最高达190/120mmHg，来诊诉头昏头痛，耳鸣，烦躁易怒，口干，胸闷，夜寐差，大便干，小便调，舌质红，苔薄黄，脉弦数，查BP160/100mHg，HR78次/分，辨证属肝阳上亢，方用加减天麻钩藤汤加减，药用：天麻15g，钩藤(另包后下)30g，生石决明30g，炒杜仲15g，桑寄生30g。怀牛膝15g，生地15g，茺蔚子15g，夜交藤30g，粉葛30g，丹参15g，炒枣仁(冲)20g，夏枯草15g，玄参15g，天冬15g，生甘草10g，服5剂，复诊头昏头痛症减，夜寐有所改善，BP150/90mmHg，HR70次/分，上方续进10余剂，BP130/80ramHg，症状缓解。)

病例5：段某，男，70岁，于2004年8月1日初诊。高血压病史近20年，服药不规律，间断服用络活喜5mg，1次/日，血压波动大，最高达199/100mHg，近来感头昏眩，右侧肢体发麻，行走无力，夜寐差，多梦，纳食可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉弦，查BP160/70mmHg，HR80次/分，双下肢轻度水肿，辨证属肝阳上亢挟痰湿，方用天麻钩藤温胆汤加减，药用：天麻15g，钩藤(另包后下)30g，法夏15g，茯苓15g，陈皮10g，枳实15g，竹茹10g，丹参15g，粉葛30g，荷顶3个，砂仁(冲后下)8g，水蛭(冲吞服)6g，生甘草6g。服用3剂复诊，头昏明显改善，仍感肢麻无力，BP150/75mmHg，HR76次/分，上方加茺蔚子15g，益母草30g，黄芪30g，加强益气活血化瘀，续进5剂，病情好转，血压平稳，三诊守上方再服10剂，肝阳得平，痰浊得清，改服益气活血汤善后调理。(曹艳萍刘芳)