原创医案 我爱【麻黄】系列之二——兵锋

[醫道宗源]

这是一个关于【麻黄】的故事。故事里有我，有《伤寒杂病论》。

看多了“坐堂医生”的医案，再看看咱这种蒙古大夫的“临床”医案，呵呵，或许有些别样的感觉。

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姓名：李*。男，12岁。安徽宣城金坝乡祝公村人

医缘：2009年6月6日上午，这孩子奶奶“讨百家米”讨到我老家堂叔家。所谓的“讨百家米”，是我们这边民间流传的用“讨饭”的方式，讨“百家米”煮饭给小孩子吃，以求占百家的福气，用以遮灾的一种做法。这一般都是到了无可奈何的时候才用这种方法的。所以小婶就热心都询问了一下，她奶奶才倾情相告如此如此。

病史：这孩子从9岁(2007年9月)暑假结束前几天在山塘洗过冷水澡后，到开学开始出现症状。最先是老师发现双眼眶发暗、浮肿；随后出现双脚酸软无力，然后逐渐发展到双踝关节，再到双膝关节，再至臀部；感觉酸软异常，几近全身瘫痪，翻身、移动都无法自主完成，需要大人帮忙。

但并没有出现筋骨、关节痛、关节变形、肿胀等症状表现。三年多来，从当地的宣城二院检查治疗，住院9天，发烧9天，症状没有能够得到有效控制，二院遂建议转院。随后辗转到合肥、南京、上海等大医院求治，前后历时3年，抽骨髓检查4次，都未能确诊。在医院试用强的松，从6粒渐渐加到12粒，无显效，并因为面部肿大而停止使用。

西医无效后。开始在南京、上海各地求治中医，无效。后辗转到河南郑州某医院作“风湿”治疗，使用舒经通络、祛风除湿之类的汤药。之后出现气促、呕吐等症状，停药。改用红花、桃仁之类的活血化瘀类中药，无效。医生建议出院。

前后治疗3年多时间，众多病例中都没有查出病因。多家医生建议其家长放弃治疗，考虑再生一个孩子。
如此，出院回家，卧床等死。

这些年来，每天4点多钟就开始发热，干热，无汗。诸药无法退热。每次只有等其自己退热。
其父母基本都已经放弃了这个孩子，另外生了一个孩子，都已经6~7个月大了。
只有这孩子的奶奶依然不愿放弃，到处求神问卜、讨偏方、秘方，寄希望于万一。
如此，小婶遂建议她找我试试，或许有些希望。

 

[醫道宗源]

接诊：6月6日上午，我第一眼看到这孩子的时候，他躺在床上，状况很差。他母亲抱着二儿子，带我走到他床边，这孩子只是用淡漠而空洞的眼神扫了我一眼，然后偏头向里，不闻不问。
望
面色：面青，萎黄，消瘦。神疲，气色晦暗。
目：青白而暗，
口唇：淡红不华。

闻
言语：低弱无力。

问
发热：热状，低热反复。这些年来，每天下4点多钟就开始发热，干热，无汗而烦躁。诸药无法退热。每次只有等到半夜11点多，自己退热后，才开始出汗，汗出如水而凉。以前则汗出如洗，然后渐次汗少。
目前已经出现全身发热时双足反而冰凉的厥逆的症状。
全身酸软，不许触碰。触碰则嚎哭，说碰到的地方就会有种“酸的发痛，酸的无法描述，也无法忍受的难受”。不能自主移动，更不能翻身。
体力：很差。
脘腹：痞满，纳差，不思饮食，常常吃2、3勺饭，就说肚子胀不过。已经多日饮食极少，都是在父母的责骂下才勉强就着眼泪吃几口，然后就说“胀的吃不下”。
胸：有时胸闷，气喘。左胸心部略高于右侧，自言“感觉左胸有些肿”。
胁：消瘦见骨，无压痛。
目：右眼有胀感。
睡眠：较差。
大便：数天一次。
小便：有时黄。

舌脉
舌苔：舌苔淡白，舌质淡白而薄瘦，边齿痕。
脉象：三部脉弦紧而细硬，往来犹见涩象。

 

[醫道宗源]

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说实话，见到此症还是比较惊心的。尤其是三部脉见“三部脉弦紧而细硬，往来犹见涩象。”再加上很久饮食极少，胃气亏衰。贼邪未去，家国衰惫；养正无力，祛邪不能。尤其是三部脉见“硬”象，是胃气极度亏虚而出现的欲见“真脏”之兆。

有胃气的脉象，即便是“弦紧”的很厉害，但“弦紧”之中也还是有“弹力”在的。这种“弹力”象什么呢？很像手中抓一条活鱼的弹动的感觉，能感觉到生机的充盈。而“胃气”严重亏虚的脉象，这种“弹力”就会逐渐变的“僵硬”起来，并且越来越僵硬，最后呈一种“死板”的样子，全无生机。这些多摸摸一些垂危重症，尤其是久不能食的病患，就能体会到“真脏脉”了。能体会到“真脏脉”，就能感觉的出接近“真脏脉”的情况的。这个就不多说了。

腹满、纳差，吃几口饭就哭胀得厉害，亦可见脾胃衰惫之象。

象我们这种没有医师资格证的“土八路”，一般是不愿意接手这种风险极大的病人的。
当时心中也确实在反复挣扎——出于自保，我不愿意接。
但第一眼看到孩子的那种“淡漠而空洞”的眼神，让我心中很纠结。
因为当年自己就经历过这种眼神。那还是我18、19岁的时候，那种无助、无奈、不甘、又走投无路的感觉，刻骨铭心的。这才是12岁的孩子，是什么样子的伤心才能出现这种眼神啊。看着自己的样子，看着妈妈怀里抱着的弟弟，傻子也知道，自己已经被放弃了。只有那种绝望的悲哀，才会出现这种“没有悲哀的空洞眼神”。
而我，如果抽手自保，估计这孩子的样子活不到年底了。在余下的几个月中，孩子未必能碰到高人救命。
如果不抽手，那不到六成的希望之外，很可能是陷我一生、乃至影响到我一家生计、稳定的“深坑”。
伸手，风险超过了我的底线。
放手，估计自己良心将一生不安。关键自己还算是“半个修行者”吧，这种心结足以结成“心魔”，修行恐怕再难寸进矣。
实在左右为难。无可奈何，只有根据自己的能力和诊断，反复计算此症的各个方面可能出现的问题，以及解决方案。而这一切，都在四诊中同步完成的。
这一把切脉，时间就超过半小时了。

分析：
此症，初时寒湿犹在筋骨，本来可以数汗而愈，由于诊断、治疗的一误再误，以至不起，良可慨叹。
3年错乱整体情况已经乱作一团麻，必须一一抽丝剥茧、逐渐疏理条达。
此症中有“寒湿困脾”、“中阳衰惫”、“肝木乘土”；另有久病“营阴耗损”，“气血严重不足”；同时还兼见“肝肾阴阳俱虚”之象。
此病数症错杂，随初时由寒湿所致，然迁延日久，误治，失养，脾土困顿衰惫，肝木乘之，遂至脾脉垂垂而肝脉弦紧而硬，已见将败之象。
此时当以“外治寒湿、救脾扶中”为当前第一要务。正所谓皮之不存毛将安附？故，法当健脾补中，以温补中阳为要，兼顾醒脾燥湿化痰。然，当此之时，用药必然会出现其他症状的变化。最典型的，就是“发热”必然会进一步加重。其次，可能会出现“传经”，出现新的症状。

反复计算后，召集他父母、奶奶到场，把大致情况和大家沟通了一下：
第一，根据孩子的情况，不能急于“治病”，必须先行调补两天，为后面的治疗打下基础。但是，这两天的调补，很可能会出现一种情况——发热会明显加重。这个不需要担心的。如果发热不加重，反而不能继续下一步治疗的。
(其实，这也是我的一步“投石问路”的棋。一方面用以观察其家人的支持程度；一方面也观察孩子调补后，身体能否经得起攻伐。两者出现任何一种情况，我都会收手放弃的。这样也会“心安”些。)

第二，治病的时候可能每天需要更换两三个方子，甚至有同时使用两个方子的要求，所以，需要家人至少准备两个以上的药炉。

第三，此症如果治疗得当，暂时还有六、七成的把握可以帮其康复，并且估计到第7日左右，孩子大致可以勉强下床活动。但治疗的过程，家人必须无条件配合。所有安排和要求都必须及时提供。(之所以敢这样说，无他，知其然而知其所以然故也。其病势虽剧、虽已入里，然犹还有可出之象，内托外导，引其复归于表而治之，可矣。之所以要这样说，也是无奈。如果不给其家人一些希望，深虑其家人轻慢其药而不及施用，而此子则必难得回天之幸矣。)

第四，前两天的调补用药，我开方你们自己去城里药店抓。开始治病的时候，因为距离城里20公里，临时改方、抓药不及时，所以所需要的药我自己带过来，这是为了及时调整用药、变方。不要多心。

这几条，病家虽然都已经答应。但能看得出，信心是不大的。这很正常。转了几年了，大医院、大专家也看了好多，还不是这样？你一个毛头小子能有几分斤两？敢如此大话？呵呵，当年我大概35、6岁吧，在外也并无几分医名。病家有顾虑、猜疑也是正常。

病家的心态倒是掩藏的很好，也积极地去照方抓药。只有这孩子的表情也还很是淡漠。
呵呵，其家长的心事，咱可以装着不知道，只要他们配合就好。孩子的绝望的心态不改变，恐怕用药也会效果很差的。经曰：医者为标，病者为本。标本若不相得，病邪则不得服。所以，还得打开孩子的心锁。如何打开？眼睛一转，我看着他母亲笑道：“看这小子生的很清秀，等病好了，就给我做儿子好呗？”他母亲也是一愣，不妨我会来这么一句，也笑笑说：“那感情好，等孩子好了，就给你做干儿子。就怕高攀不上哩。”

说着话，偷眼看这孩子，果然是把耳朵竖着在听，看着我，眼中闪烁着希望。呵呵，小心思有希望就好。用针、用药，都得“得气”。若病人自己都没有了求生的意识，医者用药、用针也难“使”其气的。其气不应，难治。

 

[醫道宗源]

第一方，以小建中汤合补中之意，攘外安内、扶正祛邪。于此处着眼，并不急于以风寒痹阻经络腠理为念。
汤药：党参12茯苓12生白术12陈皮9柴胡7升麻7姜半夏9桂枝12炒白芍9党参9炙甘草6木香9砂仁9炙黄芪12制附子7红参一支，另煎，渐次加量兑入【之所以逐渐加量，一方面是考虑“久虚不受急补”，若急补而出现壅滞，则另又生变矣。另一方面，考虑的是红参用后，必然会导致发热加重，热重，还就会更难受的】。三剂，日夜连服，浓煎，代茶饮。不拘次数。
无饴糖(买不到)，用上好米油(极其浓稠的米粥)代替。(以后但凡使用“麻黄”之剂，均喝药后跟一碗稀粥的。)

先用药3剂，2天内用完，以期沉疴醒转，故预期药后，当有所恢复。
同时，配用成药：补中益气丸，每次12粒，汤药同下。【个人喜欢这样汤药和丸药配用，这样用的好处是，当攻邪时，汤药补益之力会消耗的很快；而丸药的缓释，正好可以接上第二梯队的实力补充。】

6月6日中午12点，药煎好，服用第一遍。
下午1点35分，孩子问有没有吃的东西。这是从昨天(5日)中午至此，方才打开胃口索食。给了半碗稀粥【不敢予以饱食。原因很简单，担心一次饱食会导致胃的损伤，同时会导致脾胃气机痞塞、中焦不运。如此，则旧病未去，又添新疾矣】，腹胀感有所减轻。
下午6点40，病家打电话来说，发热比昨日有所减轻。【这里出现的发热的症状减轻，是必然的。其实这孩子连续发热3年多，其实都是身体自己在努力调和的表现。但自身又不能调和，所以出现发热、汗出，反复至今。如今身体已是强弩之末矣，再不能调和也就大厦将倾了。这时，平肝健脾，先纠正一下脏腑之间的相克，这也是调和营卫的。所以症状会有所缓解的。】

禁忌：不要贪凉、生冷、油腻、海鲜、萝卜等。

 

[醫道宗源]

6月7日，是第二日，其他俗务(呵呵，要养家糊口要讨饭吃哈)，没时间去查看。早上，孩子家打电话来说：晚饭吃了一个包子。药后，身上的酸胀感加重，臀部酸痛的不能碰，翻身难。奶奶和妈妈整夜给他摸摸身体。【这里症状加重，正是身体正气得到补充之后，再次奋力散邪的表现。所以相关的症状也会随之加重。这些都是在药前就已经能够预计到的。】
嘱其不要担心，继续用药，不可怠慢。

 

[醫道宗源]

6月8日，早上再去查看。其家人诉说，昨天(即7日)下午3点多开始发热，大热，汗出，至晚上7点多，热退身凉，精神好些。想看电视了。今天早上吃了半个包子、几口饭。喝药后有些腹胀，口渴，不欲饮。昨夜已经能自己翻身了。
诊察：
面色：开始明润。
目：白睛略有清爽，胀感减轻【查胀感，也可以审查肝气逆的情况的。】。
声音：较为清亮。
体力：略有恢复，可以自行翻身，但自行移动还有些勉强。
睡眠：较差。
脉：浮数，略涩，较前日略有恢复。
舌苔：中后部有黄腻，舌质淡红，边有齿痕。

昨日另外有事，未及时查看病情，今日看时，孩子的舌脉已经都从阴转阳，病邪还走阳明、太阳。此乃病邪复归太阳化热欲出之象也。甚善。
但由于病久，阴伤较重，恐转热证发热、大汗伤阴耗液而更伤其垂垂之阴，故需用养阴生津之品，合昨日之药以顾护其正，随其热自化大汗而托乎寒湿。
用药：
方一、生地9生白芍9五味子6南沙参9麦冬9葛根10天花粉7知母7黄芩5黄柏5生甘草5山萸9地骨皮9。浓煎代茶饮，不拘时服。
方二、麻黄二桂枝一汤加生石膏50。【药都在后备箱中有备急用的，临时分称出来，用方就比较方便和及时了。】

此时已见阴证转阳，当从太阳着眼，但由于阴虚较重、较久，当先以养阴为妥。以防随后发汗而大汗亡阴之弊。前人曰“走马看伤寒”，诚不我欺也。
于此，则不能径自发汗，实堪虑其气脱伤津之弊也。故于补益、发散之中权衡，随其变化，把握分量，发乎手而应乎心也。

先用方一，上午11点30分，开始出现低热，持续到下午2点，发热比较明显，小屁股酸胀加重，足心尚可。【这段时间没有刻意“退热”，因为这个热势，是我们需要的。】

中午吃了点苹果，半碗稀粥。

下午开始使用方二，也是少量、频服，促其发汗。
下午2点20，身热，大汗出，汗出如浆，凉，粘手。【这时的汗和前几日的汗，都不一样了，以前的汗，如水，凉意侵手。现在的汗，凉意减轻很多，出现粘手的表现，这是体内以及肌肤腠理之间被淤积的津液、痰湿等，邪化而得到的东西。正是这些东西，导致其身体酸痛不可忍的。当这些“粘汗”完全透出以后，酸痛就会消失了。在有些大症中，不同时期表现出来的“汗”，是不一样的。这些从临床反馈回来的东西，是“坐堂先生们”看不到的。所以，我一直并不把“坐诊”看做是“临床”的。若读者有心，可以仔细看看这个病例中的“汗”的不同时期的不同表现。在此症中的“汗”，基本包含了汗的绝大部分的内涵了。】
2点25分，热渐退，汗渐止。
4点40，余热较轻，手足润。

果然，随其营卫之和合，气壮津回，一汗如洗，其汗粘腻。随其汗出热退，孩子渐觉轻松，所苦多年的“酸”，开始减轻。【这些都和用药前的计算相吻合了。】
傍晚，依照其变化，对其家人说：“明日再发热的时候，热势当有所减轻的，这样，明天的状况，可能恢复的比今天更好。”
何以敢如此言诺？无他，此即寒湿之邪从汗解而衰之故也。
今天未用成药。【何以故？恐壮热势。】
饮食：晚上未吃。
大便：无。
小便：深黄、暗。

 

[醫道宗源]

6月9日，早上去诊察，见孩子可以自行翻身俯卧，双手双臂基本可以自主活动，但还不能握紧拳头(握拳不紧，呈空心拳状)，仅有食指和小指较酸。上午未再发热。
面色：明润好转，神气健旺。
声音：已可大声呼喊，中气尚可。
汗：出如水，粘腻、粘手程度比昨日基本要减轻一半左右。
脘腹，进食后不再有胀满的感觉，但消化还较差。中午吃一大碗稀饭，少许青黄豆，不胀。
上午睡眠较好。无大便。
小便淡黄。
可以自行翻身，并时常自主移动、调整体位。
脉象：发烧时脉浮数，较促。退烧时，脉缓，略濡。
舌苔：黄浊，少津。边齿痕。

今日果然如昨日所言，清晨只是略有浮躁，少许有些发热，给两次麻杏石甘汤成药即安【很多人都对“麻杏石甘汤”有误解，其实这家伙可以同时散“郁热”、清“实热”。是仲景用来处理太阳、阳明发热的典型用药。从太阳郁热，就用麻黄散郁；到阳明实热，就转白虎。而“麻杏石甘汤”正是处理：从太阳出、而入阳明，又没有尽入阳明的热势的。我是懒人，有成药就懒得用煎药的。嘿嘿】，没再出现大热。

用药：
方一：炙黄芪9党参9生地9炒白芍9焦白术10炒山栀3麦冬9五味子5南沙参9陈皮7葛根7当归7炙甘草6桂枝7大枣5砂仁6。用法如前，做茶饮。【嘿嘿，这个方子就比较杂了。打了两天仗，该补充的方面都很多啊，于是就成这样了。】
成药：补中益气丸。

下午，停用方一，改用麻黄桂枝各半汤加石膏30。再少量与之，每次一两小口。不为发汗，而在准备，在等。等发热。
至下午将近4点，又开始作热势而发汗。就其势加量服药，发汗散邪。药后，其汗如水，温热，不再粘腻。【这里注意一下“汗”的变化，此时的汗水，开始变温了。不再是以前的清凉如水的感觉。这种变化，表示寒邪已轻了。】

然其汗出，上身到臀部即止，下身从大腿至脚心，汗出均匀。
这些汗出的部位都不再“酸”，而唯独臀部无汗的部位“酸胀”明显。
反复思考，分析当是久卧在床，经气不利所致。遂用刮痧法，从后颈至足跟，沿太阳经一路刮下，以助其泄热，兼通经气。
刮痧后，臀部“酸胀”减轻。

今日用药，上午主要还是以休养生息为主。此正是老子所谓“我不正而民自化”也。下午则借其身体将要再作燥发热的时机，乘势用药发散，这是最省力的法子。【其实，个人一直主张用药只是起到引导作用就好，用最小的力，来达到最大的效果。这点收到太极拳借力打力的影响很大。我们身体都有自己自行调和恢复的能力，很多表现出来的所谓的症状，都是身体自我调节的表现，例如自汗、盗汗等，都是。不过是有些情况下，身体自己能够一段时间就恢复正常了。有些时候，身体再怎么努力也恢复不了。这就需要外力来辅助一下了。所以，乘它行的时候，略加一些外力(即药力)来助其势、导其行即可。大可不必完全去依赖“药力”如何如何。更加的不喜欢西医的那套不论正邪一并轰杀，甚至治病先摧毁自身的免疫力的法子。老天，如果你的国家废除了自己的正规军，而全部依赖雇佣军，会怎样？迟早必反的。】

从始至此，其势发展变化皆出于掌指之间，寒热进退自有章法，闲散中依旧理法井然。
至此，其诸症方始各自归析。此时亦不可妄自进补矣，虑其从症而变也。故，去补养而专用汗法、清法，以从其所宜也。虽然日而数变，皆未出算计之间。孙子曰：“多算者胜，少算者不胜。而况不算者乎？”

 

[醫道宗源]

6曰10日，早晨前去诊察，进门看时却很吃了一惊，这孩子竟然拥着被子端坐在床头了。看其坐姿，以为是坐靠在小椅子或小凳子上，其实却是自己安坐，并无依附。
其奶奶说：昨夜孩子已经能够翻过身来并拱起小屁股了。
气色，明润好转，神气渐旺，精神很好。
目，不胀了。
言语清亮，中气较好。
小便淡黄。

舌脉
发热时脉浮数，较促。退热后，脉缓，略濡。
舌苔薄黄，少津已缓解，边齿痕。

方药：
方一：生地9麦冬10石斛10南沙参10知母9炒山栀5葛根9天花粉10生白芍7炙甘草6藿香7焦白术6。浓煎，代茶饮。
成药：补中益气丸，如前法。

方二：麻黄桂枝各半汤。

早晨喝米汤一大碗。
8点25左右，开始手足心略热，汗出。未退热，继续用方一。
8点45分热退汗止。
开始交叉使用方一、方二。
10点，脉略促，无热，汗出较多。汗出如水，温热，量多。臀部汗出，还有些粘手，其他部位汗出基本不黏手了。全身酸胀无力的感觉消失。
腹胀饮食都比昨日改善很大，无胀满。有放屁时感觉有便意。11点多，要大便，其母亲抱在木桶上，片刻，拉出大量极黑臭晦稀粪。

中午孩子吃饭后要求洗澡换衣服，考虑到大病初愈沾不得水气，并容易受凉，故不允。不耐反复恳求，考虑再三，只得命其母用温开水擦拭、更衣。随后下床站立10余分钟，顾念其初愈体虚，不耐久劳，乃命复卧。

下午安睡。
此症条分缕析，其善已显，自不待言。守法如前，分别调理，合而为治。

下午兀自能起身下床而立了。昨天还预计至少要到今天晚上乃至明天(11日)才能坐起来的。

呵呵，效果很满意。

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纵观数日之变，反复顾及其虚，不得不清补兼济，大破常规。不论其各症如何变化，皆随势利导，损其有余，补其不足，可矣。此症可为伤寒阴证转阳之典型，其中颇为可观。
然，其子虽能速起，也不过应此症而已。阳虚、久虚之体，其后必有复发之势。故，调养不可不谨，根本不可不治也。
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治疗结束。
给两贴小建中、两贴十全以善后。

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个人喜欢这种全局性的战争，喜欢那种多方参与、多方协调配合、协调作战的感觉。有挑战性。

 

[醫道宗源]

《伤寒杂病论》，变成《伤寒论》之后，很多东西就被自己的眼睛蒙蔽了。其实，很多“疑难杂病”都和《伤寒》有很大关系的。而伤寒中，仲景篇幅最大的，就是太阳篇。而太阳篇中，很大一部分都是【麻黄】的天下。

用在人身，麻黄就是镇守边疆的守疆大将。

很多人都以为“麻黄走表”，其实，麻黄是可以深入到脏腑之间的。

很多人都以为“麻黄发汗”，其实，麻黄很多时候也是可以不用来发汗的。发不发汗，在你的需要。

很多人都以为“麻黄多汗伤阴”，其实，相对于“伤阴”来说，麻黄对正气的消耗才是真的恐怖的。

麻黄杀人，很多都是死于“亡阳”，是“脱气”，而非“脱阴”。在临床上常见汗过伤阴后，再用麻黄却发不出来汗的。直至其人烦躁、心慌、乃至绝汗出。

 

[中医老土枪]

医道宗源老师的医案很精彩！处方用药有根有据，有攻有守，守得法，攻得当，启迪思路，很值得学习！

 

[八月惊雷]

堪称经典

 

[杏林一壶春]

步步惊心，招招经典呀。麻黄的应用可谓前无来者后无古人呀。慢慢品尝。

 

[qyqmy]

太精彩了，值得一看再看。

 

[临邑旗帜]

厉害，厉害。

 

[最后的狂想曲]

只能说膜拜！

 

[飞翔的鹰]

善，极善！

 

[阿孟]

麻黄是好药啊，有些上火阴虚之症常规滋阴无效，可用麻黄。辛散可致津液。缘金燥不能生水故也。

 

[王家祥]

看完后很有感悟，学习了！

 

[醫道宗源]

医道宗源老师的医案很精彩！处方用药有根有据，有攻有守，守得法，攻得当，启迪思路，很值得学习！ 您的文章我也读过很多，也学到了很多东西，谢谢

 

[醫道宗源]

呵呵，谢谢楼上诸位看帖、顶帖，谢谢诸位bz加分、鼓励