伤寒金匮 《金匮要略》中的脾阴虚证治

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《金匮要略》中的脾阴虚证治


《金匮要略》对脾阴虚证未尝直接论述，但记载了脾阴虚多种兼证及不同的治法，为后世发展脾阴学说奠定了临床证治基础。为全面深入地发掘《金匮要略》以脾胃为本的学术思想，更好地指导临床实践，本文对《金匮要略》中的脾阴虚证治试作探讨。

1.风气百疾，滋脾法邪
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”阴阳气血俱不足的虚劳病人容易感受外邪为病，而阴阳气血俱不足，可因脾阴亏损、化源不足而引起。本病的治疗，宜扶正为主，佐以法邪，以免单纯袪风，反伤正气。扶正方面，着重调补脾胃，脾胃健运，饮食增加，自可达到滋生和恢复气血阴阳的目的。张仲景首重滋脾，以薯蓣、大枣为主药。周慎哉称：“山药(按即薯蓣)则补脾阴。”张锡纯谓：重用山药以滋脾之阴”。成无己云：“大枣滋脾土。”薯蓣丸以薯蓣三十分、大枣百枚为君，辅以人参七分、茯苓五分、曲和豆黄卷各十分，术、姜各三分、甘草二十八分调中益气，归、地各十分，阿胶七分，穹、芍、麦冬各六分养血滋阴，柴胡五分、桂技十分、防风六分法风散邪，杏仁六分、桔梗五分、白敛二分理气开郁。诸药合用，滋脾壮气，补袪兼施，扶正不恋邪，袪邪不伤正。再考其服法：“炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。”此所用蜂蜜，补而不燥，滋而不腻，亦为补养脾阴之良药。空腹酒服者，乃为顾及脾阴不足阴气同虚的临床特征，在滋脾袪邪的同时，兼顾脾气之输运和饮食之消化。虚劳病变阴难骤补，服量过多恐滞气机，遂以百丸为剂，缓缓图之。综观全方，循滋脾之径，收益气之功，执中州以灌四旁，扶正气以袪风邪，体现出扶正重视滋脾的主导思想，指导临床卓有成效。
近年来，我们将本方酌情加重甘淡滋脾的比例，．用以治疗虚人http://www.haodf.com/jibing/ganmao....绍。此外，张仲景于温补肾阳的肾气丸中也加山药补脾阴，实是“善补阳者，必于阴中求阳”的先声。

 

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4.气虚津伤，益气滋脾
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》说：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”此证病机可由脾胃气阴两虚，脾津匮乏，胃虚气逆，以致不能磨谷消食，可见朝食暮吐、暮食朝吐，或脾虚津亏，大便结，时久不愈。治用人参益气养胃生津，半夏降逆开痞止呕，也参予蜂蜜滋脾润肠。脾胃气阴足而大肠润，水谷得输，中州得转，胃气和降，则胃反可愈，便秘可除。本方用治幽门梗阻及顽固的神经性呕吐证属脾胃气阴两虚者，确有一定疗效。

尚值一提的是本方煎煮法：“以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍。”这是仲景对甘淡滋脾法的另一重要发明。此令甘味散入水中，水蜜交融，形成甘淡之性，使甘能滋脾，淡能渗湿，寓补于泻，滋而不腻。后世胡慎柔谓此“养脾阴之秘法”。唐容川注日：“取燥气尽去，遂成甘淡之味，盖土本无味，无味即为淡，淡即土之正味也。方取淡以养脾，深得其旨。”胡氏之甘淡虽别开生面，实亦不外仲景“扬蜜二百四十遍”之余绪。惜张仲景首创的这甘淡养脾之分支，历代尚少问津。
5.燥热内结，滋脾泻火
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”这种脾约证的根本机理，是胃热太盛与现代常见的脾阴虚主证有所区别，前者以大便干硬为主证，后者之大便干硬为兼证。仲景治用麻子仁、芍药、杏仁润燥养阴，配小承气汤导滞泻下，蜜丸甘缓润下，阳明燥热得泄，太阴津液得滋，脾约自可解除。是为润下之祖方，甘淡之外的又一溪径。本方对燥热内结、脾胃津伤之证，老少咸宜。我们临床对小儿便秘常用此方，于通便增食，常有良效。老年便秘，若属脾阴不足、燥热内结，用此方甚效。
此外；《金匮》尚有不用甘淡而寓存阴之意者。如呕吐篇的大黄甘草汤，消渴篇的白虎加人参汤等等，均含救急存阴之意；所以，时振声有脾阴虚热盛阴伤酌用硝黄(《陕西中医》1983 (2)：2)，唐容川有脾阴虚知母石膏反能开胃之说(《血证论》)。从表面看来，这些治法与滋养脾阴似属南辕北辙，格格不入，但因抓准时机，及时祛邪或祛邪兼以扶正，杜绝耗津伤阴之途，与顾护脾阴确有一定关系。诚如王旭高所说：补脏阴为治本之缓图，清郁热乃救阴之先着，。”当然，这仅是治疗脾阴虚变证的权宜之计，不能与补养脾阴的正法混为一谈。
6 .重视食调，平淡养阴
食品之中，甘淡甚多。仲景每以食疗之法辅助治疗，对顾护脾阴起着重要作用。如白虎加入参汤用粳米，葶苈大枣泻肺汤用大枣，小健中汤用饴糖，五苓散用白饮送服……等等，各尽其妙，均蕴顾护脾阴，调中和胃之意，其内容丰富，美不胜收，限于篇幅，兹不详述。

结
语
《金匮要略》一书，蕴藏着脾阴学说的丰富内容。脾阴虚在《金匮要略》，既有从症状体现者，也有从脉象、病机体现者，更多是从治法、处方、用药等方面体现出来。综观其制剂之道，或寓滋脾于祛邪之方，或投甘淡于清热之剂，或滋养他脏以养脾阴，或补益脾阴以灌四旁，或温养与滋阴并用，或泻热与护阴共存，或制作丸剂缓缓收功，或药熬甘淡别开蹊徑，或补养于药物，或调养于食品。治法繁多，不拘一洛，但始终贯穿扶脾益阴，只是针对不同的兼证、病理阶段和脾阴亏损之程度，斟酌选用更为恰当的方药而已。由于脾阴在生理、病理上具有重要的作用，今后，脾阴学说不仅在临床治疗中将益被重视，且必将迅速渗入养生学、营养学、康复学等有关学科之中。全面探讨《金匮要略》以脾胃为本的学术思想，深入开展对脾阴学说的研究，进一步完善脾阴虚证治，是当前中医基础、临床和科研工作中面临的一个重要课题。
载《中医杂志》2005年9月 第46卷第9期，707~708

 

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同是一个方子，却能说成属于不同的法则，这意味着什么？
但凡这类文章，我不敢说人家不对，但总是看着糊涂。