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- 2012/09/07
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一、一般情况:
性别：女 年龄：29 职业：普通职员 婚否：婚
身高 ：170 体重 ：56 胖瘦：偏瘦 面色：白 籍贯：湖北
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
腰背疼痛，以夜间熟睡3个小时以上背部、腰部疼痛为主，疼痛时胸部有压迫感，感觉内脏受到挤压，翻身困难，起床后运动能缓解，白天完全正常，没有任何不适。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
长期弓形睡觉，坐的时间长，坐姿不标准，从腰疼开始到背疼持续1年半，背疼从今年2月份开始到现在。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
经常急性肠胃炎，没有别的毛病，有次肠胃炎身体的温控系统失调，时冷时热，上热下冷，反复交换，打了一个星期的吊针才好，一般肠胃炎时无这种表现，吃药打一针即好。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
从今年4月份开始到现在做过以下检查：骶髂关节核磁共振——正常，骶髂关节X光正位片骨头缝隙略有一点点模糊，侧位片间隙清晰，B27阳性，C反应蛋白正常、内风湿因子正常、抗0正常、肾脏B超正常、血常规正常，抗链球菌血素O正常，血沉正常。吃力美松、乐力、安络痛不能减轻疼痛，扶他林稍微强一点。另吃了一个月的骨康胶囊。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族无类似病史
性格喜恶:温和，有时急性子
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒，未服中药前经常手足冰凉，不爱冒汗，冬天四肢都冰凉，服药后手脚暖和，出汗明显，走走路都会大汗淋漓
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
服药后浑身出汗，偶尔晚上睡觉腰部会汗湿。
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?痛酸困与否?
主要腰部和背中部痛，早起时背部左边随脊柱的经痛，现在就整个背中心疼，是酸痛不是胀痛。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便正常，小便不多，但晚间容易起夜1-2次，每次尿液量不多
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常，不爱喝水，口觉得不干
7、胸闷,心悸,气短与否?
夜间疼痛时胸闷，感觉心脏内脏都受到挤压，很难受
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
若不是疼醒可以一觉睡到天亮，白天容易犯困
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
白皙，背部中央看起来有点肿
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
苔白
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
8月1日医生诊断：脉沉
8月31日医生诊断：脉滑
六、女性还加以下几条：
1、月经:28-30天一个周期，经期5天，基本正常，血量较少，颜色深
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
正常，有时偏多
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
未孕过
七、其他需要补充的情况？
去东北地区呆了一周，未见疼痛，回武汉后又继续疼痛。
8月份针灸6次，无明显效果，温针温灸6次，疼痛略见好转，但时好时坏，疼痛发作时间推迟以早上5、6点钟为主，以前2、3点钟就开始疼
8月31日中医开了一个方子，疼痛基本好转，已经连续3、4天不疼了，但是现在这两天又开始疼，这个方子喝后舌头发麻，不知服用后有啥副作用，本人29岁未生育，不知道停药多久后才能怀孕。
方子(单位g)：桃仁10、红花10、桔梗10、赤芍10、生地黄10、枳壳15、当归15、牛膝20、柴胡10、香附15、地龙15、川穹10、细辛9、全蝎6
另配有外用方子：细辛9、川椒10、制草乌10、制川乌10、鸡血藤30、桃仁10、红花10 用酒和醋1:1泡用外擦
请问我这些描述能断定为强直性脊柱炎吗？
性别：女 年龄：29 职业：普通职员 婚否：婚
身高 ：170 体重 ：56 胖瘦：偏瘦 面色：白 籍贯：湖北
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
腰背疼痛，以夜间熟睡3个小时以上背部、腰部疼痛为主，疼痛时胸部有压迫感，感觉内脏受到挤压，翻身困难，起床后运动能缓解，白天完全正常，没有任何不适。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
长期弓形睡觉，坐的时间长，坐姿不标准，从腰疼开始到背疼持续1年半，背疼从今年2月份开始到现在。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
经常急性肠胃炎，没有别的毛病，有次肠胃炎身体的温控系统失调，时冷时热，上热下冷，反复交换，打了一个星期的吊针才好，一般肠胃炎时无这种表现，吃药打一针即好。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
从今年4月份开始到现在做过以下检查：骶髂关节核磁共振——正常，骶髂关节X光正位片骨头缝隙略有一点点模糊，侧位片间隙清晰，B27阳性，C反应蛋白正常、内风湿因子正常、抗0正常、肾脏B超正常、血常规正常，抗链球菌血素O正常，血沉正常。吃力美松、乐力、安络痛不能减轻疼痛，扶他林稍微强一点。另吃了一个月的骨康胶囊。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族无类似病史
性格喜恶:温和，有时急性子
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒，未服中药前经常手足冰凉，不爱冒汗，冬天四肢都冰凉，服药后手脚暖和，出汗明显，走走路都会大汗淋漓
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
服药后浑身出汗，偶尔晚上睡觉腰部会汗湿。
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?痛酸困与否?
主要腰部和背中部痛，早起时背部左边随脊柱的经痛，现在就整个背中心疼，是酸痛不是胀痛。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便正常，小便不多，但晚间容易起夜1-2次，每次尿液量不多
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常，不爱喝水，口觉得不干
7、胸闷,心悸,气短与否?
夜间疼痛时胸闷，感觉心脏内脏都受到挤压，很难受
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
若不是疼醒可以一觉睡到天亮，白天容易犯困
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
白皙，背部中央看起来有点肿
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
苔白
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
8月1日医生诊断：脉沉
8月31日医生诊断：脉滑
六、女性还加以下几条：
1、月经:28-30天一个周期，经期5天，基本正常，血量较少，颜色深
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
正常，有时偏多
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
未孕过
七、其他需要补充的情况？
去东北地区呆了一周，未见疼痛，回武汉后又继续疼痛。
8月份针灸6次，无明显效果，温针温灸6次，疼痛略见好转，但时好时坏，疼痛发作时间推迟以早上5、6点钟为主，以前2、3点钟就开始疼
8月31日中医开了一个方子，疼痛基本好转，已经连续3、4天不疼了，但是现在这两天又开始疼，这个方子喝后舌头发麻，不知服用后有啥副作用，本人29岁未生育，不知道停药多久后才能怀孕。
方子(单位g)：桃仁10、红花10、桔梗10、赤芍10、生地黄10、枳壳15、当归15、牛膝20、柴胡10、香附15、地龙15、川穹10、细辛9、全蝎6
另配有外用方子：细辛9、川椒10、制草乌10、制川乌10、鸡血藤30、桃仁10、红花10 用酒和醋1:1泡用外擦
请问我这些描述能断定为强直性脊柱炎吗？
