肝病治疗的误区

[吕凤起]

肝病治疗的误区
根据黑龙江中医药大学王雪华教授《金匮要略方证》授课整理

药物广告所说的那些从临床实践看不尽如人意，毕竟要不仅能使临床症状改善，还应该把患者的生活质量提高。就是实验室检查指标真正的改善才能算治好。临床控制或者说获愈。

误区一、就是把炎症统统的视为热证。“炎者必热，热者必清”大量的使用清热解毒药；尤其是乙肝病毒现在在世界范围内不能把它明确的分离出来，因此，药物的针对性没有解决。如果说中药或者西药用什么胸腺肽、干扰素，还是通过提高免疫功能来治疗。通过扶助正气来使病毒的复制得到控制。或者慢慢地清除，所以大量的使用清热解毒药从辨证施治的角度来看，治疗肝炎的这种做法是片面的。因为肝炎，特别是甲肝湿热郁遏者多，如果只去清热，就是以清热解毒药为主势必更加损伤脾胃，因为它本来就是“见肝之病，知肝传脾”，脾的症状首先出现，而且为重，通常我们所熟悉的厌恶油腻、纳差、恶心、便溏或者大便不爽。都是脾胃湿热的表现。所以形容湿热之邪如油入面难解难分，所以说，热重于湿退黄容易一些，而湿重于热，需要一段时间，比较慢、比较难。所以一直用清热解毒的药只能退热，湿邪更不好祛除。再加上大剂量的清热解毒药，对脾胃损伤更甚，更加没有食欲，对治疗很不利的。这种误区就是不辨证，只辨病，把炎症和热证划等号。这是完全错误的。现在走向中西医结合，在疾病的防治领域里面，中西医要走向融合，治疗手段上采长补短，不要强调哪一方面削弱那一方面。我们服务的对象是同一个病人，出发点应该是对病人负责。应该促进疾病的康复或者向愈。

 

[吕凤起]

误区之二，对无证可辨的乙肝，滥施清热解毒药，补益脾胃，活血化瘀，容易酿成“坏病”。这是为什么呢？很多乙肝的病人，是通过体检偶然发现的，他本人并没有明显的临床症状，尤其现在我国的乙肝发病率比较高的一个地区，所以这个病不管是在年龄和性别方面，已经没有任何特征可记，就是一个化验单来告诉你，他是乙肝病毒携带者，或者是小三阳、大三阳。但是临床无证可辨。我认为滥用清热解毒药损伤脾胃造成食欲不振、消化吸收功能障碍，身体每况愈下，有时不是他疾病自然发展到那程度，是药害的结果，中西药都有，因为很多药容易对肝肾损伤，尤其是西药的负作用应当引起重视，但是，乙肝病毒的标志物，并不能够恢复，并不能转阴，反而带来种种弊端，比方说补益脾胃，虽然说“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”但是我认为甘温的药物最大的弊端是令人中满，本来病人吃饭没有问题，通过你这么一温补以后脾胃气滞、壅塞中焦了。所以，腹胀、气滞症状出现了。这不是病情发展了而是药物的作用，给治不对劲了。这个很值得思考。

 

[吕凤起]

第三个误区：我认为，对于肝硬化这样的病人，动辄活血化瘀，动辄软坚或者攻坚破积，软坚散结的药鳖甲、或者是甲珠用上，它不是一回、二回就软坚了。用上以后药价高，如果有些医生片面追求经济效益，方方都是甲珠、鳖甲，你受益了，患者的经济负担增加了，病如果不见好，情志对肝病影响也是很大的，所以我觉得，医患之间应该合作，从实际出发。我认为，肝硬化是慢性肝病纤维化的归宿，其病程之长，身体素质之差、脾胃功能之不足可以说不言而喻。如果企图以活血化瘀、攻坚破积来治疗这种病情恶果是不可避免的。
(1)病变是长期的肝损害，不能寄希望于活血化瘀、攻坚破积来起到速效的作用。
(2)凡是活血化瘀攻坚破积的药物对肝均有直接的伤害。比方说三棱、莪木、土鳖虫(就是那个庶虫，大黄庶虫丸)。有的时候。比方汤药我再给你加上一个大黄庶虫丸，都应当考虑对肝的损害，长期服用对肝脏本身损害的药物也容易伤正，活血化瘀药本身也容易致虚。

 

[吕凤起]

第四个误区：中、医药并用利水、利尿弊端甚多。那边西药速尿、双氢克尿噻用着呢，这边再去用五苓散、五皮饮或车前子等药。包括峻下逐水药联合应用，很快病人就会出现伤阴的表现，口干、舌质深红或者大便结。就是大便情况不是不爽了，反而干结了等情况。所以不得不想到我提到的这四个误区。
实际临床上，我认为：
第一，应当遵照中医，特别是张仲景的辨病与辨证相结合，以辨证为主之旨。一定要辨证用药，不能一概而论。特别是甲肝，来势凶猛，对于转氨酶急剧升高，黄疸明显，有发热或者不发热，小便黄，肝区疼痛、消化道症状明显的时候，特别是从舌和脉上都表现为湿热两盛的情况下，应当以清利湿热为主，兼用疏肝理气健脾和胃的药。一定要注意到健脾和胃、疏肝理气。这样的话基本上可以用小柴胡汤、或者茵陈五苓散这样的方为基础方然后加上健脾和消食的药。

第二，因人而异，辨证为主。这就是说辨证择药，兼以解毒，比方说用四逆散加郁金或者金钱草，现在我认为白花舌草有调整人体免疫功能的作用，不仅有清热解毒的作用，它作用比较柔和，还有调整免疫功能的作用，所以这个药比较好，还有象山药、白扁豆、鸡内金这些药都是应该常用的。口苦，或者舌苔黄白、微腻的话应该加郁金、姜黄这样一类药从血分上调整，促进疏肝利胆。我认为，小柴胡汤是用于肝胆胃热、消化道症状比较明显的。如果是健脾和胃的药应该用山药、扁豆、谷芽、麦芽、鸡内金这一类的药。凉血药，象刚才我提到的丹参、赤芍、紫草这一类药。丹参的用量问题要问病人胃的感觉、消化功能的情况，如果比较好丹参的量就多一点，如果胃觉得不舒服那你用15g左右就行，疏肝理气，健脾和胃为主，兼以解毒。不要过用峻猛攻伐的药品。比方说，对酒精肝、肝炎后的肝硬化、血吸虫病的肝硬化都应当这样考虑。疏肝理气、健脾和胃逐渐地来消散，不要急于求成。应慢慢地、缓缓图之。所以我有两点意见：
1、坚持疏肝理气、健脾开胃保证消化、吸收功能的正常。对于肝纤维化导致肝功能损害的问题，特别是对表现为肝区疼，隐隐的疼，或者是有时候疼，有时候不疼，腹胀气滞，食后饱胀，不敢多吃这样的情况，一定要注意保证脾胃正常的纳与化，来促进疾病恢复。
2、软坚散结必须在脾胃功能健运的情况下运用。因为患肝硬化的病人多数脾也肿大。所以应该攻坚破积，但是量要小，缓缓图之。一般的活血药，植物药有几个？有分等级的。不可以的话，虫类药适当的选用，只能暂用，或者标急解决以后，改用平常药。也可以什么方式出现呢？我刚才说，汤药配合相应的丸药，比方说大黄庶虫丸、鳖甲煎丸、血府逐瘀丸都有中成药。在用量上要因人而异。医嘱是很重要的。

 

[吕凤起]

另外，对于单项转氨酶增高应该考虑除湿热以外并不一定是肝功能减退、变化的最早指标，它是肝功能变化的指标之一，但不能说是唯一的。因为这一项指标，它也有特异的标志。
(1)比方说胆道疾病。胆囊火或者是胆囊、胆道结石诱发的炎症。那若是囊肿就是另外说了。胆道的疾病可能出现这个。
(2)还有一部分，现在的流感病毒变异有的也会出现这种情况。
(3)心肌病用药的过程中，你要检查肝功能的情况有的时候，就这一项转氨酶增高。可以考虑是药物的作用还是疾病本身可能发生的一种情况。这在用药的时候你要考虑，而并不是肝病引起。
(4)另外，在南方疟疾也会出现转氨酶升高。
(5)糖尿病的病人，你会发现他在检查“大生化”的时候有时转氨酶高，你就应考虑是不是降糖药物或什么对肝功能有损害了。这还得侧重临床体征。得看他的状态，咱们就是通过这个强调中医的独特优势，就是“辨病与辨证相结合，以辨证为主。”证候不变，你还是底方不变，然后，随证治之。
(6)甲亢的患者也会在化验单里面，出现转氨酶升高。
(7)我因为牙病曾经一段时间去牙科治疗，我没有肝病，但是偶尔检查，“大生化”出现转氨酶升高。高不多少，我挺害怕，牙科的医生告诉我了，是牙病，特别是义齿、蛀牙也会引起转氨酶升高。

 

[苏子]

好文，拜读了。字字珠玑。非常切合当前实际。

 

[比利时]

有错必纠,很感兴趣你的理论,好文章啊.

 

[达夫]

楼主指出肝病治疗的一些误区很有见地，说明楼主在这方面很有研究，如果能把病例拿出来让我等学习分享，不亦乐乎？