- 注册
- 2012/07/25
- 帖子
- 1
- 获得点赞
- 0
- 声望
- 0
问诊单
一、一般情况:
姓名： 老太太 性别：女 年龄： 70 职业： 退休教师 婚否：已婚
身高： 160 体重 ： 60 胖瘦：瘦 面色：白
籍贯： 辽宁 联系: beyond2002@gmail.com
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
【秋凉]】全身不确定部位疼痛，失眠，痴呆。浑身乏力，无法行走，大便困难(不干燥)，身倦懒言，整日昏昏沉沉，
卧床不起。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
【秋凉】糖尿病10年，一直靠西药美比达控制血糖，2011年6月血糖过高开始注射胰岛素，7月开始浑身不确定部位疼痛
，难以入眠，日渐憔悴，逐渐丧失自理能力，行动困难。9月因摔伤入院，诊断为脊柱压缩性骨折，10月出院。2012年2
月小中风，当日恢复，诊断为不明原因的暂时性脑缺血。3月开始吃中药，短暂好转，5月再次小中风，次日好转，核磁
检查发现明显的脑萎缩。6月开始糊涂，无时间和位置观念，记忆力差，用餐与否都不记得。宣武医院诊断为老年性痴呆
。目前正接受中医治疗，效果不明显。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
【秋凉】糖尿病，年轻时(20多岁)得过甲亢，胃出血(40岁左右)，脖子和胃部手术，切除三分之二胃。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
【秋凉】
糖尿病10年，初期用中药效果很好。2011年6月因血糖控制不佳(血糖仪已测不出来)在中日友好住院开始注射胰岛素，
期间出现下肢浮肿，7月中旬浮肿消失症状好转后出院。一周左右后出现全身阵发性疼痛，多方诊治，西医判断为周围神
经炎，服用各种止痛药无效。疼痛及其影响睡眠，基本无法入睡，日渐衰弱，10月因摔跤脊椎腰部压缩性骨折，出现尿
潴留和酮中毒，在中日友好急诊，两周后出院。请火神派大夫医治(针灸+以附子生姜等为主的汤药治疗)，刚开始症状
好转明显，但12月底出现反复，卧病在床。今年2月出现小中风症状，在306医院检查未发现脑血管异常，出院后回老家
请一位中医诊治。使用虫草配丸药，开始时疗效显著，一周后可下床行走。1个月后可扶着上下楼梯。但5月份又出现反
复，再次卧床。5月初回京，中旬再次发生小中风，在天坛和武警总医院检查未发现脑血管异常，出院休养。6月中旬出
现老年痴呆症状，记忆衰退，是否吃饭都无法记得，在宣武医院根据脑萎缩照片确诊为老年性痴呆，开了抗抑郁，改善
记忆，抗痴呆药物治疗。目前状态很差，整日昏沉欲眠。但睡不长久，最长可睡40分钟，大多是10分钟左右的浅眠，易
醒。辗转反侧，及其难受。我妈妈最近1年消瘦明显(年轻时应算稍肥胖)，年轻时下乡期间得过甲亢，做过手术，30多
岁胃因出血切除三分之二。现在脸色晦暗，身倦懒言，夏天也畏寒，像肾阳虚，但脉浮数有力(不是标准的迟缓)，不
知道是不是跟甲亢有关(去年住院检查甲亢指标正常，有甲状腺结节，医院说不用处理)，吃饭还好，大便困难，但不
干燥，感觉是肠功能减弱(我妈妈原来一直大便干燥)蠕动无力。口干但不欲饮。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
【秋凉】无遗传疾病。其父患脑血栓。
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
【秋凉】一直清淡饮食，无不良嗜好。
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
【秋凉】性格内向，不愿与人交往。脾气暴躁，经常生气，忧虑。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
【秋凉】没有感冒，一直怕冷，夏天穿棉裤，厚外套。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
【秋凉】不怎么出汗。发烧38度，查尿有白细胞，诊断为泌尿系感染。
3、头痛,头晕?
【秋凉】下午和夜里有头痛。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
【秋凉】下肢，脚趾和肋部偶尔疼痛。四肢乏力，无法下床。因无法睡眠，精神很差，整日昏沉。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
【秋凉】小便频，量少，颜色深，有时可见一层浮皮，小便痛。大便困难，稀便，偶有成型，不干燥。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
【秋凉】饭量小，每顿二两左右。之前喜欢吃黄瓜，西红柿。没有感觉胃不舒服。口干，饮水少。
7、胸闷,心悸,气短与否?
【秋凉】没有说胸闷，心悸。据观察，感觉气短，说话无力，经常伤心哭泣，无泪。
8、耳聋?鼻塞?
【秋凉】耳聋。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
【秋凉】失眠，只有浅眠，但昏昏沉沉，总闭着眼睛。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
【秋凉】皮肤颜色暗，干燥脱屑。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
【秋凉】舌质暗，无苔。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
【秋凉】脉快，感觉还是有力的。
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
【秋凉】二胎。均为足月顺产，无流产史。
七、其他需要补充的情况？
【秋凉】多年来，情绪一直偏焦虑，前年中医诊断为肝郁。
一、一般情况:
姓名： 老太太 性别：女 年龄： 70 职业： 退休教师 婚否：已婚
身高： 160 体重 ： 60 胖瘦：瘦 面色：白
籍贯： 辽宁 联系: beyond2002@gmail.com
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
【秋凉]】全身不确定部位疼痛，失眠，痴呆。浑身乏力，无法行走，大便困难(不干燥)，身倦懒言，整日昏昏沉沉，
卧床不起。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
【秋凉】糖尿病10年，一直靠西药美比达控制血糖，2011年6月血糖过高开始注射胰岛素，7月开始浑身不确定部位疼痛
，难以入眠，日渐憔悴，逐渐丧失自理能力，行动困难。9月因摔伤入院，诊断为脊柱压缩性骨折，10月出院。2012年2
月小中风，当日恢复，诊断为不明原因的暂时性脑缺血。3月开始吃中药，短暂好转，5月再次小中风，次日好转，核磁
检查发现明显的脑萎缩。6月开始糊涂，无时间和位置观念，记忆力差，用餐与否都不记得。宣武医院诊断为老年性痴呆
。目前正接受中医治疗，效果不明显。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
【秋凉】糖尿病，年轻时(20多岁)得过甲亢，胃出血(40岁左右)，脖子和胃部手术，切除三分之二胃。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
【秋凉】
糖尿病10年，初期用中药效果很好。2011年6月因血糖控制不佳(血糖仪已测不出来)在中日友好住院开始注射胰岛素，
期间出现下肢浮肿，7月中旬浮肿消失症状好转后出院。一周左右后出现全身阵发性疼痛，多方诊治，西医判断为周围神
经炎，服用各种止痛药无效。疼痛及其影响睡眠，基本无法入睡，日渐衰弱，10月因摔跤脊椎腰部压缩性骨折，出现尿
潴留和酮中毒，在中日友好急诊，两周后出院。请火神派大夫医治(针灸+以附子生姜等为主的汤药治疗)，刚开始症状
好转明显，但12月底出现反复，卧病在床。今年2月出现小中风症状，在306医院检查未发现脑血管异常，出院后回老家
请一位中医诊治。使用虫草配丸药，开始时疗效显著，一周后可下床行走。1个月后可扶着上下楼梯。但5月份又出现反
复，再次卧床。5月初回京，中旬再次发生小中风，在天坛和武警总医院检查未发现脑血管异常，出院休养。6月中旬出
现老年痴呆症状，记忆衰退，是否吃饭都无法记得，在宣武医院根据脑萎缩照片确诊为老年性痴呆，开了抗抑郁，改善
记忆，抗痴呆药物治疗。目前状态很差，整日昏沉欲眠。但睡不长久，最长可睡40分钟，大多是10分钟左右的浅眠，易
醒。辗转反侧，及其难受。我妈妈最近1年消瘦明显(年轻时应算稍肥胖)，年轻时下乡期间得过甲亢，做过手术，30多
岁胃因出血切除三分之二。现在脸色晦暗，身倦懒言，夏天也畏寒，像肾阳虚，但脉浮数有力(不是标准的迟缓)，不
知道是不是跟甲亢有关(去年住院检查甲亢指标正常，有甲状腺结节，医院说不用处理)，吃饭还好，大便困难，但不
干燥，感觉是肠功能减弱(我妈妈原来一直大便干燥)蠕动无力。口干但不欲饮。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
【秋凉】无遗传疾病。其父患脑血栓。
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
【秋凉】一直清淡饮食，无不良嗜好。
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
【秋凉】性格内向，不愿与人交往。脾气暴躁，经常生气，忧虑。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
【秋凉】没有感冒，一直怕冷，夏天穿棉裤，厚外套。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
【秋凉】不怎么出汗。发烧38度，查尿有白细胞，诊断为泌尿系感染。
3、头痛,头晕?
【秋凉】下午和夜里有头痛。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
【秋凉】下肢，脚趾和肋部偶尔疼痛。四肢乏力，无法下床。因无法睡眠，精神很差，整日昏沉。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
【秋凉】小便频，量少，颜色深，有时可见一层浮皮，小便痛。大便困难，稀便，偶有成型，不干燥。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
【秋凉】饭量小，每顿二两左右。之前喜欢吃黄瓜，西红柿。没有感觉胃不舒服。口干，饮水少。
7、胸闷,心悸,气短与否?
【秋凉】没有说胸闷，心悸。据观察，感觉气短，说话无力，经常伤心哭泣，无泪。
8、耳聋?鼻塞?
【秋凉】耳聋。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
【秋凉】失眠，只有浅眠，但昏昏沉沉，总闭着眼睛。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
【秋凉】皮肤颜色暗，干燥脱屑。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
【秋凉】舌质暗，无苔。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
【秋凉】脉快，感觉还是有力的。
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
【秋凉】二胎。均为足月顺产，无流产史。
七、其他需要补充的情况？
【秋凉】多年来，情绪一直偏焦虑，前年中医诊断为肝郁。
