类“帕金森”病治疗讨论

[达夫]

杨某，女，60岁，农民
2010-04-13首诊
主诉：肢体震颤(左侧为甚)、僵直、全身无力多年，加重2年多。
病史：患者素来情志急躁，操劳多思，最初常常气短、背部困沉，多方治疗改善；后逐渐“转化”为肢体震颤、僵直，疲乏无力，手足萎弱，并伴有心烦意乱，情志偏激，严重时有厌世之想；近两年来，随着症状加重，家人重视并在多家医院和门诊求治，甚至在去年在精神病院住院一个多月，曾被怀疑所患“帕金森病”“多系统萎缩(MSA)”等，但均未确诊；近一年来仅靠服用一种白药片(可能是安坦)维持现状，服用量越来越大且依赖至今。
刻诊;形销骨立，面容僵化，语言艰涩 表情淡漠，左脸肌肉稍萎缩，唇角偏左，极易咬合左侧口腔粘膜，口干舌燥，左侧肢体震颤不已，肢僵无力，行动蹒跚，纳食正常，大小便时而失禁，大便便质正常，背困，睡眠不佳，无恶寒，手足温，舌质淡红苔腻，右脉浮弦细，左脉弦滑。

 

[达夫]

诊断 肢体震颤(暂名)
病机：肝风内动，风窜络脉，气机逆乱
思路：“诸风掉眩 ,皆属于肝”,患者素来情志急躁，郁怒伤肝，初始，肝郁气逆，排挤大气，以致气短、胸胁胀满、后背困沉；及久，肝郁血虚内风而动，经脉易挛急震颤，选用柴胡加龙骨牡蛎汤合芍药甘草汤，熄风平肝，润脉舒筋，健脾安中，使营卫调达，脉络通畅，再者本方对因精神、心理因素而致的一些内伤杂病也颇有疗效；
其脉左弦右细，气机升降失调，患者年老病重体衰，元气大虚，张锡纯云“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气以斡旋全身”，佐以回阳升陷汤温补大气，斡旋全身；
“阳气者，精则养神，柔则养筋”，吴崑注云：“为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容偻俯矣，此阳气被伤，不能柔筋之验。”故用潜阳封髓丹温镇下元。
R 炒白芍30 炙甘草10 黄芪50 干姜10 当归10 桂枝10 葛根20 川断15 桑寄生15 柏子仁20 柴胡10 制半夏10 红参10 黄芩15 生龙牡各30 制附子10 砂仁10 生山芋20 黄柏6 骨碎补20 肉桂10 炒枣仁20 郁金10 制龟板15 生姜3片 大枣12枚
4剂
递减安坦的服用剂量。

 

[达夫]

2010-04-20二诊
服药2剂期间，患者未服安坦，出现头晕、恶心、汗出、乏力甚，而后患者减量日服二分之一或三分之一甚至不服安坦，也能维持现状；
刻诊：口干舌燥减轻，肢体震颤稍改善，纳呆，大便溏，日2次，小便量少，自感手足热，但触之冷，背困、胸胁胀满，脉左右弦滑，舌质淡红苔白腻，血压125|80mmhg
经络湮淤，再加活络效灵汤。
R 炒白芍30 炙甘草10 黄芪30 干姜10 当归10 桂枝10 茵陈10 麦芽10 川断10 桑寄生15 柏子仁20 丹参20 乳香5 没药5 三七参5 柴胡10 制半夏10 红参10 黄芩15 天麻10 茯苓20 生龙牡各30 制附子10 砂仁10 生山芋20 肉桂10 炒枣仁20 郁金10 制龟板15 生姜3片 大枣12枚
4剂

敬请指导。

 

[雪庐先生]

应该还是帕金森
治疗上我比较糊涂，最怕这种脉证不相符的，看着脉挺实，人那么虚。呵呵
似是风痰阻络

 

[花香丁]

这个是不是主要还是从肾出发，处方比较大
个人感觉治疗上时间积累很重要，短期内可能效果不会很明显

 

[达夫]

此患者是朋友介绍而来，因为没有这方面治疗经验，只能勉为其难而试治之。在10余年前，本人一位朋友因长期饮酒而致震颤之症(后确诊为帕金森病)，治疗2个月，能控制十分之三四，至今仍在病痛之中……况且这是一位老人，此疾难医矣。
在基层搞临床工作，所见多为杂病，既无高师指点，也无资料可参，大多需自我感悟，勇于实践；若遇难而退，则想要有所进步难矣。
此患者，病得之于情志不遂，而伤之于肝；脉象虽实，其实本虚也；右脉弦细，阴脉也，弦也主寒主痛，细为血虚，左脉弦滑，肝旺、肝风；左较右大，气升之多降之少，气常逆乱于上壅塞胸胁，日久经脉堙瘀；虽不恶寒，手足热，然而形销骨立能有元气充实哉？

 

[达夫]

我的想法并不注重肢体震颤，而是通过诸法调理气机，斡旋气机，这一点似乎在首诊有所反应；
1，服药2剂出现 头晕、汗出、恶心 乏力，可能与停止安坦有关，也与补气升阳有关，气壅于上不能畅达之故
2原来背困，又增添胸胁胀满，仍然可能为气壅于上不畅达；
3二诊脉象改变，左右脉基本等同，说明气机有斡旋之机
故在二诊中加入活络效灵汤通经络以助气机斡旋；
观察中……

 

[达夫]

2010-04-26三诊
服药期间，完全停服安坦；无头晕、恶心、汗出之症，曾出现鼻流清涕、身热等自认为感冒之症，同时伴有肢颤、肢软较甚现象；
刻诊：肢颤减轻，精神增强，无鼻流清涕，后背困沉、胸胁胀满明显改善；纳食好，口干舌燥，有口气，想饮水，身热四肢热，小便频，大便日2次，稍便溏，二便仍有不禁现象，舌质淡红苔薄白腻，右脉弦细，寸脉不浮，关尺沉弦，左脉弦滑。
气机升降有畅通之象，继用前方加味。
R 炒白芍50 炙甘草10 黄芪30 干姜10 当归10 桂枝10 川断10 桑寄生10 红参10 炒白术15 炒薏米20 补骨脂15 生山药20 知母15 砂仁10 蜈蚣2条 天麻10 制附子10 生山芋20 生龙牡各30 制龟板20 制半夏10 柴胡15 黄芩10 黄连6 茯苓30 枳壳10
姜枣
4剂

 

[达夫]

2010-05-04四诊
服上药，精神增强，背痛、胸胁复胀窜痛，气短，纳呆，自觉身体、四肢热，手足冷，肢颤仍甚，右脉浮弦细，左脉弦滑，舌淡苔薄。
考虑外邪入络，肝郁气逆，血络不通
改用扶正祛邪，疏肝活血
R 麻黄 6 炒杏仁10 炙甘草10 炒白芍20 桂枝15 川芎6 当归10
红参10 干姜10 生石膏20 制附子15 黄芪30 丹参20 乳香6
没药6 柴胡10 制半夏15 黄芩10 茯苓20葛根20 骨碎补20
天花粉15 川贝母10 玄参20 生姜3片
4剂
服药2剂，胸胁、后背胀痛更甚，嘱服开郁舒肝丸、丹参滴丸，次日(今天)胀痛明显改善，诸症也减轻，嘱咐继服成药，中药2日一剂。

 

[云龙海水]

我治过一老头八十多岁，双手颤抖，针头、手、脚取数穴，十五次双手颤抖停止，添头摇一症，体会高年髓海空虚，水亏风动，须长年治疗，非旦夕可取效。

 

[达夫]

回复 10# 云龙海水


感谢先生经验之谈。

 

[达夫]

2010-05-11算是五诊(没有面诊，开好方子让患者家属来抓药)
以“胸痹”论治。
虽然诸痛大减，但病史漫长，而且经常反复，病得于斯而治于斯。
病机：胸阳不足，痰瘀痹阻
处方以桂枝甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤、潜阳封髓丹加减
R 桂枝15 炙甘草10 制附子10 炒薏米30 制龟板15 砂仁15 黄柏6 益智仁20 补骨脂15 吴茱萸10 红参10 炒白术15 干姜10 瓜蒌15 薤白15 制半夏10 厚朴10 枳实10 降香10 三七参6 川楝子10
2剂

 

[达夫]

自我反思
9日来电云：服用上药第三剂头煎不久，即感胸胁、后背胀痛不已，电话嘱咐丢弃所余之药，继服成药，至今胸胁后背胀痛均已大减。
思考：
1，患者来诊时既有上症但不甚，服药期间(第一、三、四次)均加重诸症；必须重新辩证。
2，前四诊将重点放在“肢体震颤”上，认为由于“肝郁血虚内风而动以及阳虚内寒经脉失养，经脉易挛急震颤”，故用柴胡加龙牡汤合芍药甘草汤、潜阳封髓丹为主方；同时也重视平素及现在“胸胁后背胀困疼”之症，认为肝郁上逆排挤大气以致升之有余降之不足以致气机郁结胸背气滞血瘀，难以斡旋；故用回阳升陷汤、疏肝汤治疗；
结果，前三诊方药略同，但两次出项胸胁背痛加重，只有二诊治疗痛减，可能与茵陈、麦芽应用有关，张锡纯在论镇肝熄风汤云：……从前所拟之方，原止此数味。后因用此方效者固多，间有初次将药服下转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。盖肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。……”；
四诊更因患者近来外感而惑，认为因外邪入络而致胸背(太阳、太阴)气滞血瘀才出现“胸胁后背痛之症，改用扶正祛邪之法，结果宣散更令痛甚……
幸以成药而“解救”，诸症大减。
从上看出，治不得法矣。

 

[达夫]

3，现在看来，应当从“胸胁背痛”着手，因为病发于斯，治疗又加重于斯，虽然治疗未使患者神亏反而有所好转，但此症却用成药取效，成药辛温芳化、理气活血却能有效？是否预示该症是“胸痹”之症？
金匮条文说
“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。
…………等
“……即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，……”
难道是胸阳不足，阴寒集聚，胸背阳气痹阻，气血不畅之故？
如果是阳虚阴寒痹阻，若用寒凉、阴柔、辛散之药必然加重痹阻，虽有温通阳药也不会佐治，故使诸痛加重；也正因为有阳药相助，才未致全局败溃。
重新以“胸痹”论治。
虽然诸痛大减，但病史漫长，而且经常反复，病得于斯而治于斯。

 

[达夫]

嘿嘿……汗颜

 

[达夫]

后记：服用上药再无反馈，此案告败。汗颜……