问诊单:
一、一般情况:
姓名:李开辰 性别:男 年龄:11岁职业:小学生 婚否:未婚
身高:156cm体重:43Kg胖瘦:适中面色:偏黄籍贯:湖南岳阳
联系方式:13786001030
二、主要症状:
A、现在最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其他伴随症状?
每到夏天,身上(主要是四肢,尤其是双下肢)出现红色丘疹,小的如针尖,大的约2cm,(去年没有这么大),痒,用手抠过后,有少许清亮的水流出,愈合后,有色素沉着,时间长了,色素会消失,没有明显的疤痕。天气转凉后,症状会好转,直至完全不出现。去年好像严重一些,好转的时间比往年短。
B、最初是如何引起的?患病多长时间了?
患病大约5年了,因为是夏天发病的,我认为可能是蚊子叮咬引起的,所以没有太在意,但是后来发得越来越多了。
C、以前得过什么病?做过哪些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
以前患过水痘,疝气,肺炎。2岁时疝气做过手术,6岁时因肺炎住院。无家族史。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?治疗经过,所用中西药?见效情况。
大约5岁时,夏天,双踝关节以下出现红色丘疹,痒。用过炉甘石洗剂外用,无效。后来慢慢在小腿,大腿,双上肢,背部都有出现,以双小腿最多。去年用过中药内服(具体不记得了),软膏外用,有抗感染的,有激素药(用的不多)。今年用过抗组胺药内服,中药膏外用(止痒)。效果是用药的时候减轻,停药之后继续发。没有做过各种检查,西医在省级、市级医院都诊断为“丘疹性荨麻疹”。
四、既往史:1岁是患过水痘,2岁时因疝气做过手术,6岁时因肺炎住院。无家族史,独生子,父母身体健康。无特殊嗜好,性格偏外向,容易冲动。
五、中医四诊情况:
1、寒热:无感冒,无发冷发热,无畏寒发热。
2、出汗:无特殊。
3、头痛、头晕? 无头痛头晕。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否? 无。
5、大小便情况:约每日一次,量约350克,软硬正常。无不适感觉。
6、饮食:饭量每餐两碗,喜食肉类,酸豆角,绿叶蔬菜,胃无不适,无口干,饮水没有详细记量,印象中无特殊。
7、胸闷,心悸,气短与否? 无。
8、耳聋、鼻塞? 无、
9、睡眠情况:无失眠、多梦、嗜睡。
10、皮肤:偏黄黑(可能属于遗传),无肿胀,无疔疖,出现丘疹后发痒,无脱屑。
11、舌苔:见附图。
12、脉象:(无专业人士指导,不能确认。)