- 注册
- 2008/05/05
- 帖子
- 7775
- 获得点赞
- 82
- 声望
- 38
- 年龄
- 44
王历 田明健
在《伤寒论》六经辨证体系中，张仲景根据外感病错综复杂的证候与病机特点，随证立法，依法遣方用药，为后世开辨证论治之先河。遍观论中治法及方药，多为寒热并治、表里双解、虚实兼顾、阴阳双补之法，体现了双向调治的用药法则，本文仅从八纲辨证的角度，对其进行初步探讨。
表里双解
表里双解法是针对表里同病而设。在《伤寒论》中，表里同病又可表现为诸多不同的证候，因此，表里双向调治也就出现了不同的组方规律和用药特点，大致可归纳为以下几种类型：
表寒里热
如38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”此为寒邪闭表，阳热内郁之表寒里热证，所以在治疗上采用解表清里之法，使表寒里热一鼓而清。正如程郊倩所说：“此方寒得麻黄之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解。”此类表里双向调治的方剂还有桂枝二越婢一汤、麻黄连轺赤小豆汤等。
表寒里饮
如40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”41条：“伤寒，心下有水气者，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之。”此为外寒内饮之证，仲景据此创制小青龙汤，方中麻黄、桂枝发汗解表，宣肺平喘；芍药合桂枝调和营卫；干姜、细辛、半夏温散寒饮；五味子敛肺止咳；炙甘草调药和中。纵观全方，既可解表以散风寒，又可温肺以化寒饮，且可敛肺、和中，以顾护正气。为后世治疗外寒内饮证习用不衰。
表实里虚
如301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”此属少阴里虚兼太阳表证，亦即“太少两感”证。本证不发汗则表邪不解，汗之又恐亡阳厥脱。故用发表温经之法，方中麻黄解表散邪，附子温经扶阳，细辛即可助麻发散，又可助附温经。全方发表散寒与温经扶阳并施，表实里虚兼顾。亦为表里双向调治之法，此法还包括麻黄附子甘草汤。
下利兼表
《伤寒论》中下利兼表证最具代表性的方证有二：一为34条的葛根芩连汤证，一为163条的桂枝人参汤证。二者虽均为表邪不解而下利，但病证性质不同，前者为热利，后者为寒利。因此，一个用芩、连清热止利，葛根解肌散邪；一个用参、术、姜、草温中止利，桂枝解表通阳。病邪虽有寒热之异，但表里双向调治则同。此类表里双解之法还包括葛根汤。
蓄水兼表
71条、72条、74条所述之证皆为蓄水兼表证，其临床表现既有小便不利、消渴或烦渴、甚则水逆等气化不利，水饮内停之证，又有脉浮、微热等表邪未解证。虽言“有表里证”，但病机重在气化不利之里，因此在治法上用五苓散化气行水，兼以解表。方中二苓、泽泻淡渗利水；白术健脾祛湿；桂枝一方面通阳化气以利水，一方面袪风散寒以解表，亦为表里双向调治之法。
寒热并治
寒热并治主要针对证候的寒热并存或病机的寒热错杂而设，其所主之证主要有以下两方面：
1．上热下寒证
如338条：“蚘厥者，其人当吐蚘，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。”本证为上焦有热而脾虚肠寒。蚘虫寻温走窜，故出现吐蚘和静而复时烦等证。乌梅丸以连、柏之苦寒清热；姜、附、桂、椒等辛温散寒；乌梅酸敛安蚘；参、归益气和血扶正，共收清上温下，安蚘止痛之功。又如178条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”此为热郁于上，寒滞于下，致脾胃升降失常，胃失和降则欲呕吐，寒凝气滞则腹中痛。方中以黄连清解胸膈之热，干姜温理脾胃之寒，寒热并用，以复中焦升降之职。亦如《医宗金鉴》所说：“此热邪在胸，寒邪在胃，阴阳之气不和，失其升降之常，故用黄连汤寒热互用，甘苦并施，以调理阴阳而和解也。”论中类似这种双向调治的方剂还有干姜黄芩黄连人参汤、栀子干姜汤、麻黄升麻汤等。
2．寒热错杂证
在《伤寒论》中，三泻心汤证是典型的寒热错杂证，多为脾胃素虚之人经误治后，胃气徒伤，寒自内生，邪热内陷，寒热错杂于中，气机升降失常，因而形成痞证。仲景据此设半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方，皆以苦寒之芩、连与辛温之姜、夏合用，辛开苦降，以除痞满，复用参、枣、草以补其中，共收寒去热除，痞消正复之功。三方之别在于半夏泻心汤重在温运降逆，生姜泻心汤重在宣散水气，甘草泻心汤重在缓中补虚。
虚实兼顾
虚实兼顾法主要用于虚寒夹杂之证，是双向调治法的一个重要组成部分。如155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”此既有邪热内陷之痞，又有表阳不足之虚，所以在用药上补泻合参，以三黄清热消痞，以附子温经回阳，既除心下之痞，又补表阳之虚。此种治法正如尤在泾所说：“此证邪热有余，而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻，并投互治。”又如66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本证腹满是因脾胃素虚之人，汗后更伤中阳，以致运化失职，气机阻滞，属虚实夹杂之证，故立消补兼施之法，以厚朴、生姜、半夏行气降逆以除满，人参、甘草健脾培土以补中，诸药相合，补而不滞，消而无伤。
阴阳双补
阴阳双向调治，主要用于阴阳两虚之人，因其阴阳俱虚，若纯以补阳则阴液耗竭，纯以滋阴则阳气亡脱，故需阴阳双补，使温阳而不劫阴，滋阴而不碍阳。如177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”证属阴阳两虚，治宜阴阳双补。方中主以炙甘草合人参，补虚益气，以资脉之本源，复用生地、麦冬、阿胶、麻仁滋阴养血；桂枝、生姜温通心阳，且辅以清酒，一则助姜、桂温通阳气以复脉，一则防阿胶、生地等过于滋腻，阴阳并补，以愈其心悸之证。
另如治疗汗后转虚的芍药甘草附子汤和治疗心脾两虚、气血不足的小建中汤等，皆寓阴阳双向调治之法。
综上所述，《伤寒论》的双向调治法，是中医临床治疗学中的一个重要组成部分，因此有必要进一步研究，这对于全面理解仲景学说，对促进中医药事业的发展是具有一定现实意义的。
在《伤寒论》六经辨证体系中，张仲景根据外感病错综复杂的证候与病机特点，随证立法，依法遣方用药，为后世开辨证论治之先河。遍观论中治法及方药，多为寒热并治、表里双解、虚实兼顾、阴阳双补之法，体现了双向调治的用药法则，本文仅从八纲辨证的角度，对其进行初步探讨。
表里双解
表里双解法是针对表里同病而设。在《伤寒论》中，表里同病又可表现为诸多不同的证候，因此，表里双向调治也就出现了不同的组方规律和用药特点，大致可归纳为以下几种类型：
表寒里热
如38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”此为寒邪闭表，阳热内郁之表寒里热证，所以在治疗上采用解表清里之法，使表寒里热一鼓而清。正如程郊倩所说：“此方寒得麻黄之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解。”此类表里双向调治的方剂还有桂枝二越婢一汤、麻黄连轺赤小豆汤等。
表寒里饮
如40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”41条：“伤寒，心下有水气者，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之。”此为外寒内饮之证，仲景据此创制小青龙汤，方中麻黄、桂枝发汗解表，宣肺平喘；芍药合桂枝调和营卫；干姜、细辛、半夏温散寒饮；五味子敛肺止咳；炙甘草调药和中。纵观全方，既可解表以散风寒，又可温肺以化寒饮，且可敛肺、和中，以顾护正气。为后世治疗外寒内饮证习用不衰。
表实里虚
如301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”此属少阴里虚兼太阳表证，亦即“太少两感”证。本证不发汗则表邪不解，汗之又恐亡阳厥脱。故用发表温经之法，方中麻黄解表散邪，附子温经扶阳，细辛即可助麻发散，又可助附温经。全方发表散寒与温经扶阳并施，表实里虚兼顾。亦为表里双向调治之法，此法还包括麻黄附子甘草汤。
下利兼表
《伤寒论》中下利兼表证最具代表性的方证有二：一为34条的葛根芩连汤证，一为163条的桂枝人参汤证。二者虽均为表邪不解而下利，但病证性质不同，前者为热利，后者为寒利。因此，一个用芩、连清热止利，葛根解肌散邪；一个用参、术、姜、草温中止利，桂枝解表通阳。病邪虽有寒热之异，但表里双向调治则同。此类表里双解之法还包括葛根汤。
蓄水兼表
71条、72条、74条所述之证皆为蓄水兼表证，其临床表现既有小便不利、消渴或烦渴、甚则水逆等气化不利，水饮内停之证，又有脉浮、微热等表邪未解证。虽言“有表里证”，但病机重在气化不利之里，因此在治法上用五苓散化气行水，兼以解表。方中二苓、泽泻淡渗利水；白术健脾祛湿；桂枝一方面通阳化气以利水，一方面袪风散寒以解表，亦为表里双向调治之法。
寒热并治
寒热并治主要针对证候的寒热并存或病机的寒热错杂而设，其所主之证主要有以下两方面：
1．上热下寒证
如338条：“蚘厥者，其人当吐蚘，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。”本证为上焦有热而脾虚肠寒。蚘虫寻温走窜，故出现吐蚘和静而复时烦等证。乌梅丸以连、柏之苦寒清热；姜、附、桂、椒等辛温散寒；乌梅酸敛安蚘；参、归益气和血扶正，共收清上温下，安蚘止痛之功。又如178条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”此为热郁于上，寒滞于下，致脾胃升降失常，胃失和降则欲呕吐，寒凝气滞则腹中痛。方中以黄连清解胸膈之热，干姜温理脾胃之寒，寒热并用，以复中焦升降之职。亦如《医宗金鉴》所说：“此热邪在胸，寒邪在胃，阴阳之气不和，失其升降之常，故用黄连汤寒热互用，甘苦并施，以调理阴阳而和解也。”论中类似这种双向调治的方剂还有干姜黄芩黄连人参汤、栀子干姜汤、麻黄升麻汤等。
2．寒热错杂证
在《伤寒论》中，三泻心汤证是典型的寒热错杂证，多为脾胃素虚之人经误治后，胃气徒伤，寒自内生，邪热内陷，寒热错杂于中，气机升降失常，因而形成痞证。仲景据此设半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方，皆以苦寒之芩、连与辛温之姜、夏合用，辛开苦降，以除痞满，复用参、枣、草以补其中，共收寒去热除，痞消正复之功。三方之别在于半夏泻心汤重在温运降逆，生姜泻心汤重在宣散水气，甘草泻心汤重在缓中补虚。
虚实兼顾
虚实兼顾法主要用于虚寒夹杂之证，是双向调治法的一个重要组成部分。如155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”此既有邪热内陷之痞，又有表阳不足之虚，所以在用药上补泻合参，以三黄清热消痞，以附子温经回阳，既除心下之痞，又补表阳之虚。此种治法正如尤在泾所说：“此证邪热有余，而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻，并投互治。”又如66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本证腹满是因脾胃素虚之人，汗后更伤中阳，以致运化失职，气机阻滞，属虚实夹杂之证，故立消补兼施之法，以厚朴、生姜、半夏行气降逆以除满，人参、甘草健脾培土以补中，诸药相合，补而不滞，消而无伤。
阴阳双补
阴阳双向调治，主要用于阴阳两虚之人，因其阴阳俱虚，若纯以补阳则阴液耗竭，纯以滋阴则阳气亡脱，故需阴阳双补，使温阳而不劫阴，滋阴而不碍阳。如177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”证属阴阳两虚，治宜阴阳双补。方中主以炙甘草合人参，补虚益气，以资脉之本源，复用生地、麦冬、阿胶、麻仁滋阴养血；桂枝、生姜温通心阳，且辅以清酒，一则助姜、桂温通阳气以复脉，一则防阿胶、生地等过于滋腻，阴阳并补，以愈其心悸之证。
另如治疗汗后转虚的芍药甘草附子汤和治疗心脾两虚、气血不足的小建中汤等，皆寓阴阳双向调治之法。
综上所述，《伤寒论》的双向调治法，是中医临床治疗学中的一个重要组成部分，因此有必要进一步研究，这对于全面理解仲景学说，对促进中医药事业的发展是具有一定现实意义的。