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- 2012/05/20
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一、一般情况:
姓名：朱云 性别：女 年龄：32职业：办公室文员 婚否：已
身高 ：169体重 ：124斤 胖瘦：胖 面色：黄气色不好也不红
籍贯： 江苏镇江 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？月经不调多年，从14岁到现在32岁还在持续，不正常，不规则出血，月经不正常来，每天都有咖啡色，或者黄褐色出血在身上，其他症状就是腰酸得厉害，免疫力低下容易感冒，容易得阴道炎。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？14岁来月经就不正常，那时一个月来二次，量多，颜色红，过了一年多以后，就变成每天出血在身上，一直在看，后来吃西安中医的药，吃了三个月，稍好转，在20-23岁时每个月能来，量还好颜色也还好，就是每个月相对提前点来经。后来23岁以后，月经又不正常了，又点滴出血在身上，后来看西医，吃达英三五激素药，促排剖腹生了一男孩，断奶以后又开始月经点滴出血了。目前还在看。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
23岁得了一次重感冒失声，后来月经不正常了，一直在看，做了诊刮，刮了以后诊断是增生性肥大，没有大问题，就是月经不调。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
2011年7月做过性激素检查：
睾酮2.58nmol/l ；垂体泌乳素294.94miu/l；促黄体生成素10.03 iu/l；卵泡生成素6.16iu/l；孕酮II 0.5 nmol/l；雌二醇158 pmol/l，2012年1月28日做了阴超，子宫：47*45*36MM，形态规则，回声略粗，内膜厚约7MM；左侧卵巢27*25*20MM；右侧卵巢33*30*25MM；子宫后陷凹积液厚约12MM，心电图还算正常，2012年做的B超，就是多囊卵巢，其他还好，做过肾上腺，甲状腺都是正常的，2012年6月体检因为出血在身上，说身上有不规则暗区，以后可能会有肌瘤的迹象。现在在吃固冲汤和温经汤，吃了二十剂，吃温经汤血就变得稍多点，颜色红得发黑，有时会鲜红色，吃固冲汤血变得咖啡黄色，一开始吃了五六剂止过五天的血，一停药就又出血了，现在还在吃固冲汤。由于长期月经不调，心慌气短，面色气色不好，嘴唇发紫，手上指甲没有一个小月亮。
中医说我是痰湿热型体质，多囊卵巢。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.母亲有糖尿病多年，之前月经是不来，容易怀。
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.还算良好。
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
比较容易生气内向。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?目前还好不感冒，冬天怕冷，夏天怕热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?出汗还好。
3、头痛,头晕?经常会头晕，贫血。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?还好。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便一天二次三次。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?还好，饮水略少。
7、胸闷,心悸,气短与否?会觉得胸闷心慌。
8、耳聋?鼻塞?没有。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?多梦。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?皮肤黑黄。其他还好。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)舌胎白而黄。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?没有周期，不规则出血。
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?黄
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？促排怀的孕，育一子，为治月经空刮一次。
七、其他需要补充的情况？
姓名：朱云 性别：女 年龄：32职业：办公室文员 婚否：已
身高 ：169体重 ：124斤 胖瘦：胖 面色：黄气色不好也不红
籍贯： 江苏镇江 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？月经不调多年，从14岁到现在32岁还在持续，不正常，不规则出血，月经不正常来，每天都有咖啡色，或者黄褐色出血在身上，其他症状就是腰酸得厉害，免疫力低下容易感冒，容易得阴道炎。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？14岁来月经就不正常，那时一个月来二次，量多，颜色红，过了一年多以后，就变成每天出血在身上，一直在看，后来吃西安中医的药，吃了三个月，稍好转，在20-23岁时每个月能来，量还好颜色也还好，就是每个月相对提前点来经。后来23岁以后，月经又不正常了，又点滴出血在身上，后来看西医，吃达英三五激素药，促排剖腹生了一男孩，断奶以后又开始月经点滴出血了。目前还在看。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
23岁得了一次重感冒失声，后来月经不正常了，一直在看，做了诊刮，刮了以后诊断是增生性肥大，没有大问题，就是月经不调。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
2011年7月做过性激素检查：
睾酮2.58nmol/l ；垂体泌乳素294.94miu/l；促黄体生成素10.03 iu/l；卵泡生成素6.16iu/l；孕酮II 0.5 nmol/l；雌二醇158 pmol/l，2012年1月28日做了阴超，子宫：47*45*36MM，形态规则，回声略粗，内膜厚约7MM；左侧卵巢27*25*20MM；右侧卵巢33*30*25MM；子宫后陷凹积液厚约12MM，心电图还算正常，2012年做的B超，就是多囊卵巢，其他还好，做过肾上腺，甲状腺都是正常的，2012年6月体检因为出血在身上，说身上有不规则暗区，以后可能会有肌瘤的迹象。现在在吃固冲汤和温经汤，吃了二十剂，吃温经汤血就变得稍多点，颜色红得发黑，有时会鲜红色，吃固冲汤血变得咖啡黄色，一开始吃了五六剂止过五天的血，一停药就又出血了，现在还在吃固冲汤。由于长期月经不调，心慌气短，面色气色不好，嘴唇发紫，手上指甲没有一个小月亮。
中医说我是痰湿热型体质，多囊卵巢。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.母亲有糖尿病多年，之前月经是不来，容易怀。
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.还算良好。
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
比较容易生气内向。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?目前还好不感冒，冬天怕冷，夏天怕热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?出汗还好。
3、头痛,头晕?经常会头晕，贫血。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?还好。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便一天二次三次。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?还好，饮水略少。
7、胸闷,心悸,气短与否?会觉得胸闷心慌。
8、耳聋?鼻塞?没有。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?多梦。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?皮肤黑黄。其他还好。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)舌胎白而黄。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?没有周期，不规则出血。
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?黄
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？促排怀的孕，育一子，为治月经空刮一次。
七、其他需要补充的情况？
