方药中医案赏析

[八月惊雷]

肝肾阴虚、湿热内蕴案
陈某，女，42岁，1977年1月6日初诊。 患者于1964年因肝功能异常，作“肝穿”，确诊为慢性肝炎，持续未愈。近1个多月来感疲乏无力，肝区隐痛，腰酸腿软，小便黄。肝功能复查：TTTl6 U，TFT试验(++)，A/G=4.0/3.0，GPT正常。患者来西苑医院治疗。其面微亦，唇淡红稍干，脉沉细数，舌红苔薄腻，证属肝肾阴虚，湿热内蕴，拟滋肾养肝疏肝，佐以清热利湿，用加味一贯煎合减味三石汤。
2月8日二诊：前方服20剂，肝区痛减，精神渐振，于2月5日肝功能复查，TTT试验、TFT试验及GPT均正常。惟近日纳谷不香，夜眠不酣，脉沉细无力，舌微红，改投滋肾养肝、助脾益气之剂，调理旬余而愈。
[评析] 方药中先生对任何疾病的治疗，都十分强调《内经》“必伏其所主，而先其所因”的论点。以传染性肝炎而言，其在急性期当以“邪气实”亦即湿热蕴结为主要矛盾，如转为迁延性、慢性肝炎，病程既久，正气已虚，矛盾已发生了转化。证之临床，多数患者虽湿热犹存，却多伴头晕目眩，疲乏无力，劳累后肝痛，腰酸腿软，失眠多梦，舌红，脉弦，低烧等肝肾阴虚见证。因而方药中先生认为慢性肝炎在脏腑辨证的定位上大多在肝肾，定性上大多是阴虚。诚然，不少患者在病程中仍有湿热残留不去的问题，但从本质上考虑，治疗应着重扶正，或采取扶正兼以祛邪，亦即标本同治之法。
基于前述，拟定了加味一贯煎作为治疗慢性肝炎的主方。其组成是北沙参五钱，麦冬、当归、柴胡、姜黄、郁金、杞子(或用夜交藤一两代)、川楝子各四钱，细生地、丹参、鸡血藤各一两，薄荷一钱。本方即在魏玉璜一贯煎的基础上，加丹参、鸡血藤以养血通络，复入柴胡、郁金、姜黄、薄荷以增强疏肝解郁，养肝中寓疏肝之意，滋而不腻，补而不滞，用于肝阴亏损者，常获良效。此外，还自拟黄精汤(黄精、生地、夜交藤各一两，当归、苍白术、柴胡、郁金各四钱，青皮、陈皮各三钱，甘草二钱，薄荷一钱)，丹鸡黄精汤(即上方加丹参、鸡血藤各一两)和参芪丹鸡黄精汤(即丹鸡黄精汤加党参五钱，黄芪八钱)，用于肝脾两虚、气阴两衰者，亦多取效。
在滋养肝肾以解决“阴虚”主要矛盾的前提下，对“湿热”这个次要矛盾，应根据患者的情况，病程的不同阶段，权衡标本缓急，采取扶正而兼祛邪的方法，即在治本的基础上治标，治标不影响治本，提出宜甘寒不宜苦寒的论点。在具体用药上，取法吴鞠通《温病条辨》三石汤，选用石膏、滑石、寒水石(名减味三石汤)，作为清利湿热的常用药物，认为此三药性甘寒，利湿而不伤阴，清热而不化燥，不若芩、连、栀、柏之类苦寒而易化燥。屡见其于加味一贯煎中加入石膏、滑石、寒水石各一两，治疗迁延性、慢性肝炎阴亏伴见湿热者，常获满意的疗效。
本例肝区痛、乏力、腰腿酸软、面赤唇干，伴尿黄，舌红苔薄腻，脉沉细数，显系阴虚有湿热之象，然阴虚是本，湿热是标，故以滋养肝肾的加味一贯煎为主方，配合三石以甘寒清热，淡渗利湿，前后三诊，未用苦寒燥湿之品，旨在顾护阴液，以利柔养肝体，宜乎取效.

 

[八月惊雷]

肝肾阴虚、湿热邪盛案
秦某，女，5岁，1976年12月9日初诊。 1973年健康检查时发现GPTl56U，TTT7U，TFT(+)，诊断为肝炎，经“保肝”治疗一直未愈。1976年12月9日前来诊治，查GPT200U，TIT10U，TFT(+++)，患儿纳少神疲，脘肋痛，溲黄，口干，舌质红苔薄腻，脉细数，良由肝肾阴虚，湿热之邪偏盛，拟热利湿解毒兼顾其本。予升麻葛根汤、减味三石汤合加味一贯煎上方服20剂，诸症悉减。1976年1月9日复查肝功能，TTT 5U以下，TFT(—)，GPT在正常值范围，就去升麻葛根汤，改用加味一贯煎，调治二十余日而愈。
[评析] 迁延性、慢性肝炎从总体上讲，大多以“正虚”为主要矛盾，尤以肝肾阴亏为突出表现，但在病情演变过程中，有时矛盾也可发生转化。如慢性肝炎活动期，常可出现脘腹胀闷，口苦而干，大便溏滞，尿黄，甚至出现皮肤巩膜黄染，脉象弦滑或滑数，舌红苔黄腻，肝功能异常，GPT明显升高等，按中医辨证，为湿热偏盛之象，此时邪毒已上升为主要矛盾，若治疗不积极加强清热利湿解毒，则邪毒固结于内，正气愈伤，其病益甚。所以对此类患者的治疗，注重解毒祛邪。具体用药，或选用升麻葛根汤(升麻六钱，葛根五钱，赤芍四钱，甘草二钱)以清热解毒，或取减味三石汤以清热利湿，或两方合而用之。为照顾治本，常配合滋肾养肝或健脾益气之品。待邪势顿挫后，即减去上二方，仍从本治。升麻用于治疗肝炎，令人困惑不解，而证之临床确有良效。
方药中先生指出，升麻味甘微寒，擅解百毒，今多作升提透疹之用，而忽视解毒一面，事实上前人治疗时疫温毒之普济消毒饮、紫雪丹及仲景治阴阳毒发斑之升麻鳖甲汤等，均以升麻作清热解毒之用。而升麻直接作为肝病用药亦颇受重视。我们查阅《圣济总录》黄疸门，治湿热黄疽不少方剂配用升麻或升葛同用。如升麻汤(升麻、秦艽、寒水石、栝楼根、朴硝)，犀角汤(犀角、茵陈、生麻、黄芩、朴硝、甘草、栀子仁、大黄)等皆是，足可证之。关于升麻用量问题，一般主张一至三钱，不宜过大。但《金匮要略》升麻鳖甲汤中之升麻用量为二两，下云顿服之，可见为一次量。据考大致汉晋时代一两约合今之三钱，则仲景用升麻已为六钱左右。方药中先生用升麻亦多在五钱以上，患者常连服5~20剂，均未见不良反应，这可能与药物的配伍恰当有关。
本例患儿肝功能长期不正常，症见神疲、胁痛、舌红、脉来细数，肝阴内亏之象已露。惟初诊时伴溲黄、口干、苔薄腻，为湿热偏盛之候，故先予升麻葛根、三石之类清热利湿解毒以祛其邪，配合滋肾养肝以固其本，就获得了显著的效果。继用加味一贯煎从本，调治，病乃告愈，体现了“急则治其标，缓则固其本”的治疗原则

 

[八月惊雷]

肝病及脾案
宁某，女性，33岁，1974年5月22日初诊。 患者于1972年8月发现肝功能异常，1974年5月22日复查肝功能。GPT260U，TTT7U，A/G：3．3/3．8，诊断慢性肝炎来我院治疗。症见面黄少华，纳差，腹胀排气多，肝区隐痛，小便色黄，低热37．8℃左右，舌质淡、苔薄，脉细弦。为肝病及脾之象，予健脾疏肝法，用加味异功散后，纳谷即增，腹胀亦消减，脾胃症状得以改善，继以加味一贯煎30剂，先后2次肝功能复查，均告正常。 (《医学承启集》)
[评析] 根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”(《金匮要略》)等脏腑相关的理论，方药中先生对迁延性、慢性肝炎的治疗，在注重滋养肝肾的同时，颇重视调理脾胃。具体经验：①拟订加味异功散，治疗肝病及脾，中气虚弱者。其组成：党参五钱，苍白术、柴胡、郁金、当归各四钱，茯苓、丹参、黄精、鸡血藤各一两，陈皮各三钱，甘草二钱，薄荷一钱。方中参、苓、术、草补脾益气，陈皮利气开胃；配合当归、黄精、丹参、鸡血藤养血柔肝；复入柴、郁、薄荷、青皮疏肝解郁，故本方为肝脾两调、培土荣木之剂，用于肝虚脾弱者，恒多取效。②临床除慎用苦寒克伐药物外，对减味三石汤等运用，亦多中病即止，且常于养阴方中，佐助脾利气之品，或配入砂仁、莱菔子，俾无滋腻碍胃之弊，所拟加味一贯煎、黄精汤等都体现这一精神。③在服药方法上，注意照顾脾胃，始则每天1剂，待症状改善，肝功能逐步恢复，则改为隔日1剂，且药量渐次减少，最后以丸剂巩固疗效，逐步撤药，避免长期服药影响脾胃功能。
迁延性、慢性肝炎虽病变部位在肝，临床上若出现纳差、腹胀、便溏等脾胃功能失调的症状，这是肝病及脾的病理现象，本案即是其例，故加味异功散调补脾胃，兼以理肝。脾既得以健运，则肝病亦易恢复。
综上所述，对迁延性、慢性肝炎的治疗着眼于滋养肝肾并顾及脾胃。施治中注意识标本，分主次，权常变。制方用药则别开思路，重点突出，善于变古方之制以应今病，所举加味一贯煎、减味三石汤、升麻葛根汤、黄精汤等，足可证之。其另一特点是坚持守方。迁延性、慢性肝炎本非旦夕所能解决，症状每多持续不解，证不变，方亦不变，笔者每诊多疏方15~20剂，循序渐进，盖治得其法，守即是攻，邪不得逞，终期于尽，非若朝寒暮热，轻易更弦易辙者。

 

[八月惊雷]

癫病

韩X女31岁.1985年0月17日初诊：患者五年前因生气突然出现右上肢无力，自主运动障碍，以后反复发作，曾在其他医院诊为“痴痴”，服药无效，发作日趋频繁。最近每天发作两三次不等，发作时四肢失去自主控制，神清，言语不利，且偶有发作性晕厥，跌倒1—2分钟后自行缓解。在东直门医院作脑电图检查示“广泛中度异常”，纳佳，二使调，乏力，喀睡，月经调。诊见患者面色微青，唇有瘀斑，舌体稍大，舌质微红、润，有齿浪和瘀斑，吉薄白，诊为癫病小发作。

方老认为，息者病因生气而发，发作时自主运动障碍，且面色微青，身重乏力，据肝在志为怒，主筋，其色青，脾主肌肉、四肢的理论，第一步将其定位于肝、脾。其病发作时以四肢运动障碍为特点，且身重乏力，嗜睡，舌胖大有齿痕，脉沉细，证其属气虚痰阻，唇吉瘀斑，又为挟瘀2象。放第二步将其定为气虚血瘀疾阻。迫其病史，因生气而发病，先见运动障碍，续发乏力嗜睡，故第三步当定为原发在肝，波及于脾，气虚血瘀在先，痰湿内阻在后。第四步治病求本，拟疏肝助脾益气养肝祛痰为法。第五步从脏腑相关理论出发，佐以益肺，取补肺制肝意以助平肝，因处五味异功敬、通窍活血汤、温胆汤合方加减为治：

桃仁10克、红花10克、生姜6克、葱白6克、川穹10克、赤芍15克、菖蒲10克、远志10克、党参15克、苍术10克、获芬30克、甘草6克、青陈皮各10克、法夏15克、竹茹10克、权实10克，每日一剂，水煎分两次服，并嘱患者停服其他所有抗颁药物。

6月23日复诊：服药七剂，发作明显减轻，一周来共发作五次。乏力、嗜睡亦见好转，舌脉同前。药见显效，治仍宗前，更加黄茂30克、地龙15克以增强益气平肝之力。

7月8日三诊：服药十二剂，发作次数又较前减少一倍，发病时间亦明显缩短，发作症状亦明显减轻，因守原方，嘱其继服，隔日~剂。

9月5日四诊：发作次数益发减少，两个月来仅发作十次。唇舌瘀班已退，面色转红润，精神好，乏力、嗜睡基本消失。仍脉沉细，舌胖谈、有齿痕，苔薄白。挟瘀情况已缓解，遂酌减疏肝之品，处十味温胆汤加黄茂、地龙：

法复别克、青陈皮各10克、获芬3 0克、甘草6克、竹茹10克、积实10克、葛蒲10克、远志10克、党参15克、生地别克、黄茂测克、地龙15克，水煎分二次服，隔日一剂。

10月 7日五诊：服药期间情况稳定，一个月来仅发作两次，最长发作时间达一分钟。继以上方进退调理。至12月23日病人来述，癫病已两月未再发，遍身轻快，诸症悉除，纳佳便调。脉沉细，舌稍谈，苦薄白。乃以十味温胆汤加薄荷调理善后，以资巩固。处方：

法夏20克、青陈皮各10克、挟苹30克、甘草6克、竹茹10克、积实10克、党参15克、生地30克、葛蒲10克、远志10克、薄荷3克。

(按〕病证是一种发作性神志异常的疾病，多由七情失调、先天因素或思它病之后，造成脏腑失调，痰浊阻滞，致气机逆乱，风阳内动所致，而尤以痰油作祟关系最大。正如未丹溪所说：“无非痰诞塑塞，迷闷孔窍”，楼英亦云“病病者，痰邪逆上也”。方老认为，懒病之作，虽不离乎痰，但此作祟之痰亦不过是致病之标，其本仍是脏腑机能失调。故癫病之治，当以调整脏腑机能为要，治本为主，治标为辅，而于标本之间，谨察问甚，以意调之。本例患者，因情志失调，肝失疏泄，致脾气失健，湿郁疾生，痰油闭窍，发为病疾，以肝脾气虚为本而肝病在先，血瘀痰阻为标而痰阻较甚。其治守急则治标，缓则治本意，标本并举而先以治标为主，待症状控制后又重在治本，以本带标，选方用药得其机要，放其效彰著。

 

[八月惊雷]

神经性腹痛

郑X男30岁.1985年12月23日初诊：来诊时主诉三个多月来少腹疼痛，定时发作，每日请晨五时左右疼痛，起床后疼痛自然消失，服中西药治疗无效。除大便干燥，小便稍黄外，余无不适。检其脉弦稍数，舌质梢红、苦薄白，诊为“神经性腹痛”。

此患各除定时腹痛件大使干燥、小便稍黄外无其‘它不适，在分析病情时，方老抓住此息者疼痛皆在项日寅卯交谷之时，且起病于秋的特点，据肺与大肠相表里、肺气通干秋和灾时愿肺、卯时搞大肠的十二辰分属，首先将其定位于肺、大肠。第二步再根据青年男性体质多偏阴虚的特点及思者大便干燥、小便偏黄的表现和脉弦稍数、舌稍红的体征而将其定性为阴虚。考虑病程虽历三月有余，但症状始终如~，放第三步认定其为原发在肺、大肠，证属阴虚。第四步治病求本，拟并阴清肺润肠为法，冈证情较单一，第五步暂未考虑，处竹叶石储汤合增液汤方：

法夏15克、南北沙参各15充、二冬各10克、竹叶10克、生石膏30克、甘草6克、玄参10克、生地30克，水煎分两次服，嘱四剂后复诊。

1986年1月2日复诊：服药四剂，腹痛消失，因出公公，未能及时来诊。此间除有两天晨五时左右有轻度腹痛，白天亦觉轻度贩痛外，疼痛基本未再发，二便转调，纳佳眼可，脉已不数。病已衰其大半，用药当缓，遂改予清操救肺场调理善后。处方：

南北沙参各15克、甘草6克、把叶克10克、杏仁10克、生石膏30克、阿胶珠10克、二冬各10克、桑叶川克、黑芝麻10克、白芍15克

(按)五脏应四时，一B分四时，人体之气与日月相应，又因年龄、性别、居住及禀赋的差异而各具体质特点，治病当因人、因地、因时制宜，是气化学说的基本观点。此患者以腹痛定时为特点，方老运用辩证论治五步法，依脏腑主时而定位，据病人体质而定性。因时因人而诊而治，方以清肺润肠，无一止痛之药，但药进癌止，充分体现了祖国医学三因制宜的整体治疗思想的科学性。

 

[八月惊雷]

脑血栓后遗症

李X X，女， 72岁.1985年10月14日初诊：半年前突然出现行路不正，左侧口限歪斜，海淀医院诊为“脑血栓”，经治疗后上症恢复，但其后一直全身疲乏无力，头晕，哭笑天常，久治不愈。来诊时主诉为头晕疲乏，不欲睁眼，哭笑无常，不能自主。问其食纳尚可，二便调，眠可，无其他不适。检见其脉沉细弱，无明显瘀色，首薄稍黄，诊为中风后遗症。

方老认为，患者半年前突发口限歪斜，证属中风，病位在肝，但已经治疗恢复，目前仅全身乏力，头晕，不欲睁眼，哭笑无常，说叽风证已去而病不在肝。乏力、头晕，五脏虚报皆可使然，患者除哭笑无常外无其他明显脏腑征候，故辨证当从情志特点入手，因据肺在志为悲，心在志为喜的理论，第~步将其定位于肺、心；另据乏力头晕、睁眼无力、脉沉细乃属气虚之象，舌明显瘀色又为血瘀之征而第二步定性为气虚血瘀；又据上述诸症系同肘出现，并无先后关系，故第三步诊其为心肺同病，证属气虚血瘀；第四步治病求本，拟益肺补心活血为治疗大法；第五步从脏腑相关理论出发，考虑肺虚不能制木，易致肝旺来侮，还当佐以疏肝法治疗，以助补肺。因此，总的治疗原则应是益肺补心，疏肝活血，处补中益气扬、生脉散、丹鸣逍遥散合方，水煎分二次服：

黄茂20克 苍白术各6克 青陈皮各6克 党参10克 柴胡6克 升麻6克 当归0克 甘草3克 天麦冬各10克 五味子6克 丹参15克 鸡血藤15克 赤芍10克 庆冬15克 生姜3克 薄荷3克

85年12月2日二诊：上方服二十剂，头晕明显好转，乏力显著改善，精神已能完全自主控制，情况基本稳定，纳佳，二便调，睡眠好，脉沉细稍弱，舌润稍红，苦稍黄。考虑患者已年过七旬渭水亦衰，且瘀血已去，内热之象尚在，当佐以滋肾法治疗对十水济火以助心，遂去疏肝辛燥2品，加甘寒、咸寒滋肾之药，处补中益气扬、生脉散、增波汤合方；

黄茂20克 苍白术各6克 青陈皮各6克 党参10克 柴胡6克 升麻6克 甘草3克 当归10克 麦冬10克 五味子6克 玄参10克 生地10克 水煎分两次服。

既年12月12日三诊：服前方四剂，药后各症悉除，脉沉细稍弱，舌润，苦薄白。嘱患者继服补中益气丸，六味地黄丸以资巩固。每日二次，每次各一丸。

(按)方老认为，以五脏为中心的脏腑经络定位诊断，除根据症候表现的部位、脏腑各自的功能特点、各脏腑病变的体征特点、各脏腑与病因的关系、各脏腑与季节气候方面的关系等进行定位以外，各脏腑与发病时间的关系及与体型、体质、年龄、性别、情志关系和治疗经过等都是脏腑定位所不容忽视的因素，在某些情况下，这些因素也往往成为定位的主要依据。那种认为一些经现代医学检查患有某些疾病，但又无明显临床症状表现的患者(如某些糖尿病患者仅有血糖升高，尿糖阳性而无不适之症，某些慢性肾病患者仅有蛋白尿而无临床症状等等)无证可辨的提法是完全错误的，是没有真正掌握中医理论，只知以症辩证，不懂中医“证”的基本内涵及其外延的表现。方老认为，“证”，就是证据，就是可以据以诊断疾病的各种因素，包括症状、体征、发病时间、病因及诱因、患者的年龄、性别、体质、禁赋、居处环境、生活习惯、病史、病程及治疗经过等等都属于“证”，临诊当综合分析这些因素，证其属于何脏何腑则治从何脏何腑，证其属于何虚何实则治以何补何泻。此患者仅表现为乏力头晕，哭笑无常，无明显脏腑病变体征，然先据心志为喜，肺志为悲的五脏与情志的关系治从心肺，后据年龄所反映的体质特点辅以治肾，药到病除，就充分说明了这一点。

 

[八月惊雷]

干燥综合症

刘x x，女， 50岁。患者十余年来一直限干、口干、鼻干、大使干，外院诊为“干燥综合症”，经中西医治疗无效，于1985年6月10日来诊。就诊时息者主诉口干天津，限干无泪，鼻于无涕，大使干燥，眠差易醒。检见头发斑白，衰老外观，脉沉细稍缓，舌淡苔干，外眼无明显异常，同意外院诊断。

方老认为，患者以口、眼、鼻干燥乏津，大使干结及眠差为主要临床表现，结合患者虽年过七七但月经尚调，虽目干眠差但无其他肝病指征，病不在肝肾可知，因据脾开窍于口，其脉挟咽连舌本，胃脉起于鼻穷，挟鼻入目内眦及脾主运化，藏意，第一步将其定位于肿。患者干燥乏津，病程已久，貌似阴虚，但舌谈苦干，脉沉细缓，且久服养阴生津药无效，皆证其干燥非津液之亏，乃气虚不能运化律液使然。故第二步定性当为气虚。分析疾病过程，患者壮年发病，无其他病史及明显诱因，十多年来变化不大，故第三步可以定为其原发在脾，证属气虚。第四步治病求本，拟健脾为主，佐以养胃。为验证诊断，第五步暂未考虑。方以加味理中汤：

党参30克 苍白术各15克 干姜6克 甘草6克 天花粉45克水煎分二次服，嘱四剂后复诊。

6月17日再诊：服药四剂，口干现象有所好转，大使转常，脉沉细小弦，舌稍红然转润。药已中病，乃从第五步治来病考虑，在前补脾养胃的基础上往以养肝滋肾，前方加芍药15克，生地30克，取酸以泻肝，甘寒清肾意，兼制肝肾，以助扶脾。

6月27日三诊：服药八剂各症皆趋好转，口干已不明显，舌脉同前，乃遵“阳得明助则生化无穷”意，前方去苍术，加扁豆20克，玄参15克，天麦冬各10克，期阴阳并收。

7月14日四诊：各症同前，未见明显进步，脉沉细、舌润、苔宿白，拟方仍以健脾益胃为主，住以制肝，仍以加味理中汤加味：

黄茂30克 党参15克 苍白术各15克 干姜6克 甘草6克 天花粉45克 白芍15克 葛根15克

7月8日五诊．各症基本消失，纳、眠、便均调，舌淡，边尖稍红，苔薄白，继以前方隔日一剂，以善其后。

12月9日又来诊，述前服药病已痊愈，唯。最近两颗侧头痛，耳鸣如蝉，脚畏冷，手畏热，纳一般二使尚调，眠差，脉沉细微弱；舌谈润，苔薄白微粘，方若考虑其既注为气虚体质，参以现症，证其属肝肾气虚，因拟温补肝肾为治，以挂附地黄汤加味调理，服药而愈。

(按)燥证多属阴亏，单纯阳虚气虚不能化津者较少见，本例患者干燥十余年，方老在分析病候的基础上，根据病史及既往治疗经过，辨其为脾气虚津失布化，更据胀加味理中场得效之所证，而立健脾益气泻肝清肾之法，药投效显。后又据多加滋阴之药病情反滞之所证，责其为气虚太甚不胜阴柔，治专以健脾益气，佐以泻肝，得收全功。后息者又发头痛耳鸣，方老又据其症状表现及病人既往气虚及发病时天气寒冷之所证，责之其素体阳虚不足又逢天肘之虚而然，仍以温比求本，上病下取，药到病除。亦充分说明了辩证论治，绝不能只着眼于症状和体征，而应综合分析与患者和疾病有关的各种因素，从而确定诊断，立法施治。

 

[八月惊雷]

浮肿

刘某，女，15岁，学生。1986年3月28日初诊：来诊时诉三天前始颜面、下肢及**突发水肿，无恶寒发烧，不咳嗽。二仙尚调，纳佳，眠可，其他无明显不适。检查见颜面轻度浮肿，下肢及**凹陷性浮肿。血检：白细胞14800/立方毫米，中性53%，淋巴45%。尿检：蛋白极少，白细胞0—1，红细胞0—l，管型(-)。血压：170/100mmHg。舌润，苔薄白，脉弦细稍数。诊为“浮肿待查。”

中医辨证按五步分析：浮帅突发，无外感表证，且浮肿以下肢和**为甚，故第一步根据脾主运化水湿，为水液代谢谢的枢纽；肾为水之下源，开窍于 二阴的生理特点，将其定位于脾、肾。患者既无气虚之象，又无外感表证而突发浮肿，显然当责之为气滞水停，故第二步定性为气滞水停。分析患者病史及表现，水肿突发，病情急 病程短，且未见小便不利，似属脾脏气机阻滞，枢纽失职，水失运市，影响下焦气化使然，故第三步可定为原发在牌，波及于肾，气滞在前，水停在后。第四步治病求本，当拟脾肾同治而以治脾为主，行气以利水。第五步从治未病角度出发，考虑脾气盛实，当慎防侮肝，且肝主疏泄，肝脏气机畅达，可促进气血运行，又有助于脾肾气机的通利，故当在治病求本的基础上佐以疏肝，遂拟助脾利膀胱，行气利水，佐以疏肝为治则。处大橘皮汤加味：

青陈皮各10克 广木香10克 桂技12克 茯苓30克 苍白术各10克 猪苓10克 泽泻10克 滑石30克 甘草6克 益母草30克；白茅根30克日、剂，分二服。

1986年4月1日再诊：服药四剂，浮肿完全消退，血压降至128/88mHg，尿检：蛋白微量，白细胞0—1，红细胞0-1，无任何不适。嘱前方继服四剂，以资巩固。后随访未再发。

(按〕浮肿突发，无脏腑虚衰良指证者，多由风邪犯肺，致肺失宣降，水道不调所引起，临床治疗多从宣肺利水入手，肺气得宣则肃降得畅而水道自调，浮肿自消。此例患者，浮肿突发又无明显脏腑病候，力者抓住其病急起、其证属实、未见表证、病不在肺．且浮肿以腰以下为甚的特点，从脾为水液代谢谢的枢纽，脾气被郁，气滞水停入手，以助脾行气利水佐以疏肝为治，一药而愈。说明浮肿突发之实证，亦不能拘于风水为患，临证只有既通其常，又达其变，辨证明确，才能效若桴鼓。

 

[八月惊雷]

支气管哮喘

易某，男，21岁，工人。1987年10月19日初诊；来诊时诉咳嗽气喘已逾两月，每于夜晚1~2时因憋气而醒，醒后咳喘发作，发作时张口抬肩、喉中痰鸣。白日活动多时亦偶有发作。外院诊为“支气管哮喘”，治疗不效。问其饮食尚佳，但大便偏塘，小便尚调，睡眠受咳喘影响而较差。检见其舌质红，有齿痕，苔黄，脉沉细弦稍数。

中医辨证按五步分析：患者病以憋闷咳喘为主，虽肺主气，司呼吸，然肺主呼气，肾主纳气，且其病作每于夜半之时，夜半属肾，故把一步将其定位于肺、肾。患者为青年男性，从体质特点上讲多偏阴虚，事实上其舌红、脉细弦稍数，亦证其恰属阴虚，且其病作每于夜半阴盛之时，亦证其为邪伏阴分，阴气不足，至夜半得天地阴气之助方能奋起抗邪之象；舌苔黄、咳喘憋气、喉中痰鸣又证其蕴有痰热之邪，故第二步定性为阴虚挟痰挟热。分析病史，起病即见每晚哮喘发作，未见明显诱囚，故第三步定其为肺肾同病、肺肾阴虚挟痰挟热，第四步治病求本，当以滋补肺肾清热化痰为法。第五步从治未病的角度出发，肺阴亏虚，当防心气来乘、肝气来侮；肾阴不及，当防脾气来乘、心气来侮而佐以清心、平肝、泻牌的治疗，然考虑滋肾水即可涵肝木、制心火，化痰湿即所谓泻脾气，故仍拟滋补肺肾清热化痰为治，处麦味地黄、定喘汤合方：

大麦冬各10克 五味子10克 生地30克 山萸肉10克 山药15克 丹皮10克 茯苓30克 泽泻10克 白果10克 炙麻黄6克 法夏15克 冬花10克 苏子10克 桑白皮10克 杏仁10克 黄芩10克 甘草6克 每日一剂，水煎分二次服。

87年10月22日再诊：服前方四剂，咳喘不作，大便转调，小便对，纳、眠均调，仍舌红苦黄、脉弦细稍数。虽邪退病减，但未全除，嘱继服前方。

87年10月26日三诊：前方又进四剂，除10月22日夜间又有轻度喘咳外，哮喘均未冉作。纳、眠、便均调，舌红齿痕，苔薄黄，脉沉细稍数。虽痰邪已去，但余热未清，遂去化痰之剂，酌加养阴清肺上品，改予麦味地黄杨、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤合方；

天麦冬各10克 五味子10克 生地30克 苍白术各10克 山萸肉10克 木瓜10克 丹皮10克 茯苓30克 泽泻10克 淡竹叶10克 法夏15克 生石膏30克 南沙参15克 甘草6克 大枣10克 麻黄(炙) 6克 杏仁10克 水煎分二次服，每日一剂。

87年10月29日四诊：上方又进四剂，咳喘未再发作，全身情况好，纳、眠、便均调，脉沉细，舌仍偏红，苔薄白。嘱前方继服，隔日一剂。两周后又来诊，情况稳定，未见反复。后以上方合河车大造丸配成丸药，以调理善后，追访至今未再发。

［按］哮喘之病，初病多实，久病多虚。实多是寒痰或热痰壅肺，虚无非是肺气虚卫外不固、脾气虚痰浊内生、肾气虚摄纳失权，且其病以属寒者居多，以阳气虚为本。此例患者，虽病程不长但病作有时，虽大便偏溏但舌红苔黄脉弦细偏数，方药中老师抓住其病作有时正气已虚的关键，根据病人的舌、脉之象及体质特点，一反常法而从阴虚入手，以滋补肺肾之阴为主而收全功，从而提示我们：临证之时当通常法但不拘常法，守病机而巧用变法，才能事半而功倍。

 

[3786]

方老有不少加减的经验方，临床运用有很好效果，注重肝肾，理论联系实践

 

[山间野人]

知标本者，万举万当。此之谓也。