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刘某，男，73岁，退休工人。
2010-03-24初诊
主诉：气短、咳喘几十年，严重10余年，加重半年。
病史：患者年轻时即体弱多病，患有气短、咳喘之病，十年前加重，每逢天气变化及外感时尤为严重，春季、秋冬时较重；主症为：气短乏力，动辄益甚，不能平卧，纳呆，便结，咳喘痰多，痰色白泡沫水样，恶寒肢厥；近半年来，反复感冒，气短加重，屡用抗生素治疗不能缓解，20天前因病情加重住院治疗，确诊为：慢性气管炎 肺心病 肺气肿，经治疗乏效出院。
刻诊：形销骨立，佝偻形体，气短咳喘痰鸣，不能平卧，坐姿仍然气短难受，动辄更甚；面色黯黑，口唇青紫，恶寒肢冷，纳呆便结，3-5日一解，夜尿频，睡眠尚可，无浮肿，舌质淡水滑，苔浮黄腻，右脉浮弦细数，寸关稍浮，左脉弦滑数关浮。
诊断 气短咳喘病
病机：外感风寒，余邪未尽 大气亏虚 阳虚水泛 痰饮蕴肺
辩证思路：
1大气不足
患者素来体弱，反复外感，本益虚邪益甚；本虚者，涉及肺心脾肾，以阳虚阴盛为主；因年高病程久，大气亏虚，医学衷中参西录云：回阳升陷汤 治心肺阳虚，大气又下陷者。其人心冷、背紧、恶寒，常觉短气……周身之热力，借心肺之阳，为之宣通，心肺之阳，尤赖胸中大气，为之保护。大气一陷，则心肺阳分素虚者，至此而益虚，欲助心肺之阳，不知升下陷之大气，虽日服热药无功也。又“升陷汤 治胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻 ”
2阳虚水泛，当选真武汤，《古今名医方论》赵羽皇：“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能制水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居？盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水气而和胃也。”
以上皆治本之法也；
3余邪未尽，痰饮蕴肺，小青龙汤和理饮汤，其中小青龙汤，主治外感风寒，寒饮内停之证。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。理饮汤 治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘涎。甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热。或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投以此汤。
4固本防脱，以来复汤，生脉汤主之；来复汤治寒温外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸证若见一端，即宜急服。
5 脉无起伏为弦，弦而有力，即紧脉也。若但弦，则为寒矣。仲景平脉篇谓“双弦者寒，偏弦者饮。”究之饮为稀涎，亦多系因寒而成也。
关于数脉，张锡纯云：世俗医者，遇脉数之证，大抵责之阴虚血涸。不知元气虚极莫支者，其脉可至极数。设有人或力作，或奔驰，至气力不能支持之时，其脉必数。乃以力倦之不能支持，以仿气虚之不能支持，其事不同而其理同也。
故，处方以上述方剂组而合之
R 黄芪30 干姜25 桔梗6 升麻6 制附子15 柴胡6 茯苓20 桂枝15 炒白术15 生山芋30 炙甘草10 桔红10 炒白芍20 厚朴6 生龙牡各30 三七参10 红参10 麦冬15 五味子10 制半夏10 细辛3 麻黄6 砂仁10 生姜5片
3剂日一剂。
2010-03-31二诊
服上药，气短咳喘有所改善，但不明显，无口干口渴，大便4-5天一次，不畅，食欲稍增，小便量稍增，仍有痰鸣声，精神倦怠乏力，手足厥冷，恶寒，舌质淡滑浮白腻苔，左右脉浮弦稍数。
继用前方加减
R 黄芪30 知母10 干姜20 当归10 桔梗6 升麻6 制附子20 柴胡6 茯苓20 桂枝20 炒白术15 生山芋30 炙甘草10 桔红10 炒白芍20 厚朴6 生龙牡各30 三七参10 红参10 麦冬15 五味子10 制半夏10 细辛5 麻黄6 砂仁10 火麻仁20 生姜5片
5剂
2010-04-06三诊
服上药，咯痰量多，仍气短咳喘，自觉乏力甚，食欲明显增强，大便日1次，夜尿频，手足厥冷，恶寒减轻，舌质淡水滑苔薄白腻，右脉浮弦细稍数，尺小沉弱，左脉弦滑稍数，
继用前方加减
R 黄芪40 知母10 干姜25 当归10 桂枝20 制附子20 茯苓20 炒白术15 生山芋30 炙甘草10 桔红10 炒白芍20 厚朴6 炒杏仁10 生龙牡各30 红参10 五味子10 制半夏15 细辛3 麻黄6 砂仁10 黄柏6 制龟板15 肉桂10 生姜5片
5剂
2010-04-11四诊
服上药，气短咳喘明显减轻，乏力改善，仍咯痰较多，食欲好，大便日1次，畅快，夜尿偶频，手足冷，恶寒轻，舌淡水滑苔薄腻，右脉寸关浮弦细数尺小沉弱，左脉关浮滑尺小沉弱
继前方加减
火麻仁15 黄芪50 干姜20 茯苓30 细辛5 骨碎补20
3剂
2010-03-24初诊
主诉：气短、咳喘几十年，严重10余年，加重半年。
病史：患者年轻时即体弱多病，患有气短、咳喘之病，十年前加重，每逢天气变化及外感时尤为严重，春季、秋冬时较重；主症为：气短乏力，动辄益甚，不能平卧，纳呆，便结，咳喘痰多，痰色白泡沫水样，恶寒肢厥；近半年来，反复感冒，气短加重，屡用抗生素治疗不能缓解，20天前因病情加重住院治疗，确诊为：慢性气管炎 肺心病 肺气肿，经治疗乏效出院。
刻诊：形销骨立，佝偻形体，气短咳喘痰鸣，不能平卧，坐姿仍然气短难受，动辄更甚；面色黯黑，口唇青紫，恶寒肢冷，纳呆便结，3-5日一解，夜尿频，睡眠尚可，无浮肿，舌质淡水滑，苔浮黄腻，右脉浮弦细数，寸关稍浮，左脉弦滑数关浮。
诊断 气短咳喘病
病机：外感风寒，余邪未尽 大气亏虚 阳虚水泛 痰饮蕴肺
辩证思路：
1大气不足
患者素来体弱，反复外感，本益虚邪益甚；本虚者，涉及肺心脾肾，以阳虚阴盛为主；因年高病程久，大气亏虚，医学衷中参西录云：回阳升陷汤 治心肺阳虚，大气又下陷者。其人心冷、背紧、恶寒，常觉短气……周身之热力，借心肺之阳，为之宣通，心肺之阳，尤赖胸中大气，为之保护。大气一陷，则心肺阳分素虚者，至此而益虚，欲助心肺之阳，不知升下陷之大气，虽日服热药无功也。又“升陷汤 治胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻 ”
2阳虚水泛，当选真武汤，《古今名医方论》赵羽皇：“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能制水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居？盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水气而和胃也。”
以上皆治本之法也；
3余邪未尽，痰饮蕴肺，小青龙汤和理饮汤，其中小青龙汤，主治外感风寒，寒饮内停之证。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。理饮汤 治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘涎。甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热。或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投以此汤。
4固本防脱，以来复汤，生脉汤主之；来复汤治寒温外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸证若见一端，即宜急服。
5 脉无起伏为弦，弦而有力，即紧脉也。若但弦，则为寒矣。仲景平脉篇谓“双弦者寒，偏弦者饮。”究之饮为稀涎，亦多系因寒而成也。
关于数脉，张锡纯云：世俗医者，遇脉数之证，大抵责之阴虚血涸。不知元气虚极莫支者，其脉可至极数。设有人或力作，或奔驰，至气力不能支持之时，其脉必数。乃以力倦之不能支持，以仿气虚之不能支持，其事不同而其理同也。
故，处方以上述方剂组而合之
R 黄芪30 干姜25 桔梗6 升麻6 制附子15 柴胡6 茯苓20 桂枝15 炒白术15 生山芋30 炙甘草10 桔红10 炒白芍20 厚朴6 生龙牡各30 三七参10 红参10 麦冬15 五味子10 制半夏10 细辛3 麻黄6 砂仁10 生姜5片
3剂日一剂。
2010-03-31二诊
服上药，气短咳喘有所改善，但不明显，无口干口渴，大便4-5天一次，不畅，食欲稍增，小便量稍增，仍有痰鸣声，精神倦怠乏力，手足厥冷，恶寒，舌质淡滑浮白腻苔，左右脉浮弦稍数。
继用前方加减
R 黄芪30 知母10 干姜20 当归10 桔梗6 升麻6 制附子20 柴胡6 茯苓20 桂枝20 炒白术15 生山芋30 炙甘草10 桔红10 炒白芍20 厚朴6 生龙牡各30 三七参10 红参10 麦冬15 五味子10 制半夏10 细辛5 麻黄6 砂仁10 火麻仁20 生姜5片
5剂
2010-04-06三诊
服上药，咯痰量多，仍气短咳喘，自觉乏力甚，食欲明显增强，大便日1次，夜尿频，手足厥冷，恶寒减轻，舌质淡水滑苔薄白腻，右脉浮弦细稍数，尺小沉弱，左脉弦滑稍数，
继用前方加减
R 黄芪40 知母10 干姜25 当归10 桂枝20 制附子20 茯苓20 炒白术15 生山芋30 炙甘草10 桔红10 炒白芍20 厚朴6 炒杏仁10 生龙牡各30 红参10 五味子10 制半夏15 细辛3 麻黄6 砂仁10 黄柏6 制龟板15 肉桂10 生姜5片
5剂
2010-04-11四诊
服上药，气短咳喘明显减轻，乏力改善，仍咯痰较多，食欲好，大便日1次，畅快，夜尿偶频，手足冷，恶寒轻，舌淡水滑苔薄腻，右脉寸关浮弦细数尺小沉弱，左脉关浮滑尺小沉弱
继前方加减
火麻仁15 黄芪50 干姜20 茯苓30 细辛5 骨碎补20
3剂
