探讨难治性高血压一例

[三先生]

患者，男性，60岁，有高血压史10余年，有脑梗塞病史8年，糖尿病史3年。平日口服降压药：贝那普利10mg，每日1次，硝苯地平缓释片10mg，每次1片，每日两次，血压控制尚可，在140/90mmHg以下。
09年6月，常用降压药物不能控制其水平，晨起血压达190-200/90-100mmHg,最初以为是降压药物量不够，开始加量：硝苯地平缓释片30mg,2/日；吲哒帕胺2.5mg,1/日；贝那普利10mg，1/日；特拉唑嗪及倍他乐克均加量应用，最终加至5种降压药物。血压仍然很高。查肾功能、肝功能均正常。患者血压持续降不下来，脾气变的很坏。

这个病例我很感兴趣，我也遇到过类似的麻烦。不过最后没答案。本例因为已经加了利尿剂，故原发难治性高血压的可能性不大，所以我们先只考虑继发高血压的情况：患者脾气变坏，脉压差增加，我们最先考虑的是甲亢，做个甲功就了然了;其次我们要考虑原醛，嗜铬细胞瘤，再发脑梗塞的可能，当然前提是必须排除药物引起的可能，以及患者没有按照医嘱吃药的可能。

根据你所提到，该患者继续性高血压的可能性不是很大，还是考虑原发性的，血压控制不好的原因可能是降压药物的耐受或者是生活精神因素，我以前一个病号也有过此种经历，不是所有降压药都用上就很好，要考虑药物搭配和剂量甚至剂型的多种原因，可以改成控释片 和缬沙坦试试

我一直以为病人没有按医嘱服药，原因是该病人每一种药都会认真看说明书，然后自行减量，所以我以为患者是医从性差所致。也曾怀疑过继发性，但是由于患者十几年的高血压病史，继发性的可能性不大，当时就没有多想。只是不停的加大药量，患者血压竟然越加量越高。
最终患者选择去了北京301医院，结果是肾上腺腺瘤，手术后血压很快降到150-160mmHg/75-90mmHg左右，与以前血压一样，只服用两种药物即可控制。

学习了，加深记忆了。
对于这种病人我们要高度警惕继发性高血压

需要考虑继发性高血压的几点，5版的《内科疾病鉴别诊断学》有说
1 中高度血压升高的年轻人或体质瘦弱的高血压患者
2 伴有泌尿系统病征或肾功能不全
3 伴内分泌，代谢谢性疾病或功能障碍病征
4 妊娠后期，产后，更年期的高血压
5 双臂血压不一致，或伴腹部或腰背部血管杂音
6 伴全身性疾病
7 联合降压药物疗效很差或治疗过程中血压曾经控制很好，但近期血压又明显升高。
8 急进性和恶性高血压患者

其中第7点就是以上那种了。

感谢战友们顶贴！
这个病例对我影响也很大，在工作中真的不能想当然，以为原发性的高血压不可能短时间变成继发性的了。任何时候都要想到有可能是病情变化了，我们要去发现新的线索。

 

[三先生]

中医亦如此