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- 2008/05/05
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-----陈瑞春
《伤寒论》中的下利，系一种证名，有的则指泄泻而言。前者为下利脓血之肠？，后者即完谷不化的下利。其内容较为广泛，在病机、证候和治疗方面，辨析明确，法度谨严，具有指导临床的重要意义。
论中有关下利的原文，约有40余条，综观其发病因素，一是表邪未解，兼挟里热的表里同病；二是热邪内迫肠道的暴注下迫；三是寒热并存，脾胃同病；四是脾肾阳虚，寒湿内盛；五是下焦虚寒，滑脱不禁；六是决渎失职，清浊不分等。凡此种种下利，皆有证可凭。究其治法，一般可概括下列几点：
一、解表法
《伤寒论》说：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”此寒邪郁于肌表，不从汗解，下走大肠，水谷不别而形成下利，属表里同病，用葛根汤治下利初起伴有表证者，以解表和里为主。至于里虚外证未除之下利，则属桂枝人参汤证，亦即理中汤加桂枝以温里达表，因其侧重点为里虚，与单纯解表止利含意迥别。
二、清热法
热利六经归属不一，病机表里各殊，热除则利自止，但治法必有分寸。
(一) 胃肠热利
《伤寒论》谓：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉 促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此条虽 是说明太阳病误下后的两种机转，但立足点仍在于辨析邪热内陷 的协热下利，其所下之物必然秽臭或纯利清水，肛门灼痛，腹痛 里急，发热，口渴，脉数，舌绛等。取葛根升清透邪外出，芩、 连荡涤里热，或加木香，大黄顺气导滞以因势利导。必须指出， 葛根芩连汤与葛根汤均非专治下利之方，一清里热，一解表寒，不能混淆应用。
(二) 胆胃热利
《伤寒论》说：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。” 太少合病，当有发热恶寒头痛，胸胁苦满等症，其关键在于下利，里甚于表，少阳胆火肆逆，移热于胃肠，因而出现泄泻下利。黄芩汤作为治利之主方，以治腹痛里急，下利赤白以及口苦，苔黄等胆火偏炽之证，自较合拍。朱丹溪用本方治热利腹痛，更名为黄芩芍药汤；张洁古在原方中加木香、槟榔、大黄、黄连、当归、肉桂、名芍药汤，治赤白利效尤显。
(三)肝热下利
《伤寒论》说：“热利下重者，白头翁汤主之。”“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”本证系由厥阴肝经湿热下迫，灼伤血分，故下利脓血，里急后重，所谓“下利欲饮水”，是突出了热利的主症，而与厥阴虚寒下利相鉴别。白头翁汤为治热利的专方，能清肝经湿热，行瘀止痛，其中黄连、黄柏、秦皮苦以坚阴，寒以泻火，可使中下二焦邪去身安。
三、通下法
根据“六腑以通为用”的原则，通下腑实，亦可达止利之目的，即“通因通用”之意。论中曾有这类内容的阐述，如“下利谵语，有燥屎也，宜小承气汤”。此下利内有燥屎，而形成“热结旁流”，所下粪便，必为清水，气味则臭秽难闻，症见谵语，揭示已有胃实之征，并伴有腹胀痛，潮热，舌苔黄燥，小便短赤，脉沉实滑数等里实热症状，故取小承气汤通利之剂，使燥屎去，谵语止，下利自瘥。还有下法与和法合用者，如“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。验之临床，实即少阳兼阳明里实的下利，大柴胡汤能疏泄半表半里之邪热，又可消痞散结以止利。
四、和里法
脾胃升降失职，或肝脾不和，以及寒热错杂，均宜轻剂和里，如半夏、生姜、甘草三泻心汤，对脾胃同病，痞利并见，常可出入化裁，以半夏泻心汤为基本方，用治湿热下利，均获卓效。
此外，四逆散条文中亦列有“泄利下重”之证，此应以肝郁乘脾的病机来理解，肝失条达，影响及脾，四逆散可宣畅气机，疏肝理脾。亦有乌梅主治久利者，如无脏气虚则不适用。
五、分利法
水谷不别、清浊不分的下利，宜用分消止利法。《伤寒论》说：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”霍乱必见呕吐下利，病势暴急，浊邪因于表里，实即属急性胃肠炎范畴，用五苓散温化通阳，分利清浊，小便利，大便自实，为治疗泄泻常法之一。
六、温阳法
本法即温中散寒，系针对脾胃阳虚之下利而设，亦有不治脾而治肾者，须具体掌握运用。
(一)脾虚下利
《伤寒论》说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”太阴属脾，脾虚则寒湿内停，脾寒则运化失司，故腹满而吐，食不下。若寒湿偏盛，下注为利，须用理中汤温阳健脾而下利自止。
(三) 肾虚下利
肾阳素有虚寒者，一见下利必为清谷，澄彻清冷，肢厥，脉微，或兼见反发热，烦躁，干呕等虚阳浮越之证。《伤寒论》说：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”“少阴病，下利，白通汤主之。”以及“……下利厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”三者方药虽有差异，但同属少阴虚寒下利，故治法均以温补脾肾，固敛浮阳为急务。笔者体会，此证多因盛夏酷暑，恣食生冷，而暴利滑脱，出现少阴阳虚欲脱之象，应先投黑锡丹救急，继以四逆汤加人参温肾暖脾，则阳回利止。“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”这里既然用理中汤不已，又无阳虚滑脱之症，可知病乃属脾阳虚水渍于下，故云“利在下焦”。所下之脓血，色多暗淡，无腥臭，泻时多滑脱不禁，无里急后重及肛门灼热等实热证，方可用涩以固脱。若脾虚及肾之滑泄，见肢厥、脉微、肾阳虚衰者，宜于涩法中可加附子，或上法再合理中丸同用以温补脾肾，俾照顾全面。
《伤寒论》中的下利，系一种证名，有的则指泄泻而言。前者为下利脓血之肠？，后者即完谷不化的下利。其内容较为广泛，在病机、证候和治疗方面，辨析明确，法度谨严，具有指导临床的重要意义。
论中有关下利的原文，约有40余条，综观其发病因素，一是表邪未解，兼挟里热的表里同病；二是热邪内迫肠道的暴注下迫；三是寒热并存，脾胃同病；四是脾肾阳虚，寒湿内盛；五是下焦虚寒，滑脱不禁；六是决渎失职，清浊不分等。凡此种种下利，皆有证可凭。究其治法，一般可概括下列几点：
一、解表法
《伤寒论》说：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”此寒邪郁于肌表，不从汗解，下走大肠，水谷不别而形成下利，属表里同病，用葛根汤治下利初起伴有表证者，以解表和里为主。至于里虚外证未除之下利，则属桂枝人参汤证，亦即理中汤加桂枝以温里达表，因其侧重点为里虚，与单纯解表止利含意迥别。
二、清热法
热利六经归属不一，病机表里各殊，热除则利自止，但治法必有分寸。
(一) 胃肠热利
《伤寒论》谓：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉 促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此条虽 是说明太阳病误下后的两种机转，但立足点仍在于辨析邪热内陷 的协热下利，其所下之物必然秽臭或纯利清水，肛门灼痛，腹痛 里急，发热，口渴，脉数，舌绛等。取葛根升清透邪外出，芩、 连荡涤里热，或加木香，大黄顺气导滞以因势利导。必须指出， 葛根芩连汤与葛根汤均非专治下利之方，一清里热，一解表寒，不能混淆应用。
(二) 胆胃热利
《伤寒论》说：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。” 太少合病，当有发热恶寒头痛，胸胁苦满等症，其关键在于下利，里甚于表，少阳胆火肆逆，移热于胃肠，因而出现泄泻下利。黄芩汤作为治利之主方，以治腹痛里急，下利赤白以及口苦，苔黄等胆火偏炽之证，自较合拍。朱丹溪用本方治热利腹痛，更名为黄芩芍药汤；张洁古在原方中加木香、槟榔、大黄、黄连、当归、肉桂、名芍药汤，治赤白利效尤显。
(三)肝热下利
《伤寒论》说：“热利下重者，白头翁汤主之。”“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”本证系由厥阴肝经湿热下迫，灼伤血分，故下利脓血，里急后重，所谓“下利欲饮水”，是突出了热利的主症，而与厥阴虚寒下利相鉴别。白头翁汤为治热利的专方，能清肝经湿热，行瘀止痛，其中黄连、黄柏、秦皮苦以坚阴，寒以泻火，可使中下二焦邪去身安。
三、通下法
根据“六腑以通为用”的原则，通下腑实，亦可达止利之目的，即“通因通用”之意。论中曾有这类内容的阐述，如“下利谵语，有燥屎也，宜小承气汤”。此下利内有燥屎，而形成“热结旁流”，所下粪便，必为清水，气味则臭秽难闻，症见谵语，揭示已有胃实之征，并伴有腹胀痛，潮热，舌苔黄燥，小便短赤，脉沉实滑数等里实热症状，故取小承气汤通利之剂，使燥屎去，谵语止，下利自瘥。还有下法与和法合用者，如“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。验之临床，实即少阳兼阳明里实的下利，大柴胡汤能疏泄半表半里之邪热，又可消痞散结以止利。
四、和里法
脾胃升降失职，或肝脾不和，以及寒热错杂，均宜轻剂和里，如半夏、生姜、甘草三泻心汤，对脾胃同病，痞利并见，常可出入化裁，以半夏泻心汤为基本方，用治湿热下利，均获卓效。
此外，四逆散条文中亦列有“泄利下重”之证，此应以肝郁乘脾的病机来理解，肝失条达，影响及脾，四逆散可宣畅气机，疏肝理脾。亦有乌梅主治久利者，如无脏气虚则不适用。
五、分利法
水谷不别、清浊不分的下利，宜用分消止利法。《伤寒论》说：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”霍乱必见呕吐下利，病势暴急，浊邪因于表里，实即属急性胃肠炎范畴，用五苓散温化通阳，分利清浊，小便利，大便自实，为治疗泄泻常法之一。
六、温阳法
本法即温中散寒，系针对脾胃阳虚之下利而设，亦有不治脾而治肾者，须具体掌握运用。
(一)脾虚下利
《伤寒论》说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”太阴属脾，脾虚则寒湿内停，脾寒则运化失司，故腹满而吐，食不下。若寒湿偏盛，下注为利，须用理中汤温阳健脾而下利自止。
(三) 肾虚下利
肾阳素有虚寒者，一见下利必为清谷，澄彻清冷，肢厥，脉微，或兼见反发热，烦躁，干呕等虚阳浮越之证。《伤寒论》说：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”“少阴病，下利，白通汤主之。”以及“……下利厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”三者方药虽有差异，但同属少阴虚寒下利，故治法均以温补脾肾，固敛浮阳为急务。笔者体会，此证多因盛夏酷暑，恣食生冷，而暴利滑脱，出现少阴阳虚欲脱之象，应先投黑锡丹救急，继以四逆汤加人参温肾暖脾，则阳回利止。“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”这里既然用理中汤不已，又无阳虚滑脱之症，可知病乃属脾阳虚水渍于下，故云“利在下焦”。所下之脓血，色多暗淡，无腥臭，泻时多滑脱不禁，无里急后重及肛门灼热等实热证，方可用涩以固脱。若脾虚及肾之滑泄，见肢厥、脉微、肾阳虚衰者，宜于涩法中可加附子，或上法再合理中丸同用以温补脾肾，俾照顾全面。