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急性化脓性梗阻性胆管炎(AOSC)是外科胆道系统疾病中较常见、来势凶猛、有一定病死率的急腹症，基本需外科手术解除胆道梗阻。我院行鼻胆管引流或加用手术治疗解决胆道梗阻和胆道感染问题，中药以利胆利胰的舒肝理气、通里利湿、泻热解毒的方法促进胆汁分泌、减轻中毒症状治疗AOSC的方法，以解决AOSC患者往往是老年和有其他基础疾病、功能障碍的患者，围手术期风险较大的问题，取得较好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对本院1990~2003年间收治的急性化脓性梗阻性胆管炎病例进行分组：行中西医结合治疗的患者146例为A组，其中用传统方法治疗的111例为A1组，行鼻胆管引流的35例为A2组；未行中西医结合治疗的患者137例为B组，其中用传统方法治疗的126例为B1组，行鼻胆管引流的11例为B2组。
1.2 临床表现 全部患者入院时都有发热、腹痛、黄疸等梗阻性胆管炎的典型症状。中医症有尿黄浊或赤涩，舌质绛红、苔黄燥、脉弦滑数或洪数，证属温热毒盛。其中A1组中胆总管结石103例，胆总管下端肿瘤8例，A2组中胆总管结石31例，胆总管下端肿瘤4例；B1组中胆总管结石120例，胆总管下端肿瘤6例，B2组中胆总管结石9例，胆总管下端肿瘤2例，A组平均体温为(38.2±0.3)℃，发生休克者为52例；B组平均体温为(38.1±0.4)℃，发生休克者为49例。A、B两组患者在一般情况方面比较差异无显著性(P＞0.05)。
1.3 方法 A组患者行中西医结合治疗，其中A1组西医用传统的手术或保守治疗，A2组行鼻胆管引流或加用手术治疗，中药以利胆利胰的舒肝理气、通里利湿、泻热解毒的方法为主，方剂主要用：大黄、茵陈、柴胡、黄芩、白芍、木香、丹参等，口服或胃管内注入，必要时保留灌肠；全身加用活血化淤药物参脉注射液(正大青春宝方)60ml/d静脉滴注。B组患者行纯西医治疗，其中B1组用传统的手术或保守治疗，B2组行鼻胆管引流或加用手术治疗，A、B两组患者均有全身抗生素治疗及相应的全身对症支持治疗。
2 结果
两组疗效比较，见表1.
表1 两组疗效比较 (例)
A组患者在血淀粉酶升高、肺部感染、肾功能衰竭、平均住院日、死亡例数方面与未行中西医结合治疗的B组相比较差异有显著性(P<0.05)。其中行中西医结合治疗加行鼻胆管引流的A2组在血淀粉酶升高、肺部感染、肾功能衰竭、平均住院日、死亡例数方面较其他各组相比差异有显著性(P<0.05)。A2组患者中有8例行腹腔镜胆囊切除术，B2组患者中有2例行腹腔镜胆囊切除术。
3 讨论
3.1 AOSC病理生理改变 急性化脓性梗阻性胆管炎(AOSC)是胆道感染中最严重的一种，约占胆道疾病的10%~20%［1］，死亡率17%~40%不等。AOSC发病的主要原因是胆道感染和胆道梗阻，导致胆汁成分改变，胆道功能失调。其病理生理改变主要是：胆道梗阻以及细菌繁殖，胆道内压力升高时发生胆管静脉返流，发生胆源性内毒素血症［2］，损害严重，常有败血症、休克、多系统和器官的功能障碍或衰竭，死亡率较高。
3.2 治疗原则 治疗AOSC的主要原则是解决胆道梗阻和胆道感染问题。传统的治疗方法是剖腹行胆道减压术，手术创伤较大，住院时间较长，有时一次手术并不能解决胆道梗阻因素，但往往AOSC患者是老年和有其他基础疾病、功能障碍的患者，手术风险较大，手术条件较差，手术麻醉及手术创伤和失血，加重组织器官的缺氧缺血，死亡率较高［3］。近年来采用逆行胰胆管造影(ERCP)的方法置鼻胆管引流胆汁，结石所致的梗阻可采用括约肌切开和鼻胆管引流(EBND)的方法达到有效的减压效果，肿瘤引起的梗阻可置内固定支架，从而达到胆道减压引流的目的，平稳度过危险期。增加手术成功率，明显降低再手术率和手术并发症。目前已有多处报道证实EBND的方法是AOSC患者胆道减压引流的有效手段［4］。
3.3 并发症及其处理 胆道手术本身和ERCP的主要并发症为急性胰腺炎［5］，胆道手术中动作粗暴、反复搔刮、反复冲洗为引起急性胰腺炎的主要原因；ERCP中的反复插管、造影剂反流，EBND的患者常因胆汁淤滞、胆汁稠厚导致引流管阻塞、扭曲、移位导致引流不畅从而引起急性胰腺炎。本院采用的利胆利胰方法在炎症早期可通畅引流，稀释、净化胆管中的细菌，利胆后可致肠道胆盐增加，肠源性内毒素减少，利胰方法可致胰液流量增加，有利于酶性炎性物质的排出，减少急性胰腺炎的发生，保持鼻胆管引流的引流管通畅。
急性化脓性梗阻性胆管炎的患者在发生AOSC的同时可能已经存在有多系统和器官的功能障碍或衰竭，其损伤机制主要为内毒素血症所致的内脏器官微小血管功能障碍，因此AOSC的患者在解除了胆道梗阻以后，内脏器官的功能损害仍未停止，导致AOSC的患者在手术后仍有比较高的死亡率。利胰药物有增加血液循环的作用，还有抑制炎症介质，改善微循环的作用。活血化淤药物的应用可改善微循环，对因微循环改变而致的内脏器官病变改善明显。本院所用的参麦注射液由人参、麦冬等组成，参麦注射液能提高网状内皮系统功能，有抗自由基损伤作用，可加速细菌内毒素和内源性毒物的清除，增加心肌、膈肌收缩能力，提高心排出量，改善微循环灌流量，增加机体耐缺氧能力，可快速提高休克患者的血压［6］。
ERCP后，可能取净胆总管后，在急性期过后，可在腹腔镜下行胆囊切除术，或可在鼻胆管引流的导管引导下，在腹腔镜下行胆总管切开取石、一期缝合胆总管。与开腹手术相比，内镜治疗有手术时间短、创伤小、安全等优点。符合现代医学微创伤的趋势。
3.4 小结 胆管结石引起的AOSC是单纯引流还是急诊取石，应视具体情况而定，放置引流管以前做EST取石与未做EST取石相比，引流效果无明显差异，但前者并发症明显多于后者［7］。单纯及较小结石可急诊取石，取石后仍有结石残留或怀疑有结石残留都应留置鼻胆管引流，以防残留结石嵌顿，无论是手术取石还是EST取石都不要过分强调一次性取石成功，怀疑有结石残留或急诊取石有困难的，都应保留再次取石的取石通道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对本院1990~2003年间收治的急性化脓性梗阻性胆管炎病例进行分组：行中西医结合治疗的患者146例为A组，其中用传统方法治疗的111例为A1组，行鼻胆管引流的35例为A2组；未行中西医结合治疗的患者137例为B组，其中用传统方法治疗的126例为B1组，行鼻胆管引流的11例为B2组。
1.2 临床表现 全部患者入院时都有发热、腹痛、黄疸等梗阻性胆管炎的典型症状。中医症有尿黄浊或赤涩，舌质绛红、苔黄燥、脉弦滑数或洪数，证属温热毒盛。其中A1组中胆总管结石103例，胆总管下端肿瘤8例，A2组中胆总管结石31例，胆总管下端肿瘤4例；B1组中胆总管结石120例，胆总管下端肿瘤6例，B2组中胆总管结石9例，胆总管下端肿瘤2例，A组平均体温为(38.2±0.3)℃，发生休克者为52例；B组平均体温为(38.1±0.4)℃，发生休克者为49例。A、B两组患者在一般情况方面比较差异无显著性(P＞0.05)。
1.3 方法 A组患者行中西医结合治疗，其中A1组西医用传统的手术或保守治疗，A2组行鼻胆管引流或加用手术治疗，中药以利胆利胰的舒肝理气、通里利湿、泻热解毒的方法为主，方剂主要用：大黄、茵陈、柴胡、黄芩、白芍、木香、丹参等，口服或胃管内注入，必要时保留灌肠；全身加用活血化淤药物参脉注射液(正大青春宝方)60ml/d静脉滴注。B组患者行纯西医治疗，其中B1组用传统的手术或保守治疗，B2组行鼻胆管引流或加用手术治疗，A、B两组患者均有全身抗生素治疗及相应的全身对症支持治疗。
2 结果
两组疗效比较，见表1.
表1 两组疗效比较 (例)
A组患者在血淀粉酶升高、肺部感染、肾功能衰竭、平均住院日、死亡例数方面与未行中西医结合治疗的B组相比较差异有显著性(P<0.05)。其中行中西医结合治疗加行鼻胆管引流的A2组在血淀粉酶升高、肺部感染、肾功能衰竭、平均住院日、死亡例数方面较其他各组相比差异有显著性(P<0.05)。A2组患者中有8例行腹腔镜胆囊切除术，B2组患者中有2例行腹腔镜胆囊切除术。
3 讨论
3.1 AOSC病理生理改变 急性化脓性梗阻性胆管炎(AOSC)是胆道感染中最严重的一种，约占胆道疾病的10%~20%［1］，死亡率17%~40%不等。AOSC发病的主要原因是胆道感染和胆道梗阻，导致胆汁成分改变，胆道功能失调。其病理生理改变主要是：胆道梗阻以及细菌繁殖，胆道内压力升高时发生胆管静脉返流，发生胆源性内毒素血症［2］，损害严重，常有败血症、休克、多系统和器官的功能障碍或衰竭，死亡率较高。
3.2 治疗原则 治疗AOSC的主要原则是解决胆道梗阻和胆道感染问题。传统的治疗方法是剖腹行胆道减压术，手术创伤较大，住院时间较长，有时一次手术并不能解决胆道梗阻因素，但往往AOSC患者是老年和有其他基础疾病、功能障碍的患者，手术风险较大，手术条件较差，手术麻醉及手术创伤和失血，加重组织器官的缺氧缺血，死亡率较高［3］。近年来采用逆行胰胆管造影(ERCP)的方法置鼻胆管引流胆汁，结石所致的梗阻可采用括约肌切开和鼻胆管引流(EBND)的方法达到有效的减压效果，肿瘤引起的梗阻可置内固定支架，从而达到胆道减压引流的目的，平稳度过危险期。增加手术成功率，明显降低再手术率和手术并发症。目前已有多处报道证实EBND的方法是AOSC患者胆道减压引流的有效手段［4］。
3.3 并发症及其处理 胆道手术本身和ERCP的主要并发症为急性胰腺炎［5］，胆道手术中动作粗暴、反复搔刮、反复冲洗为引起急性胰腺炎的主要原因；ERCP中的反复插管、造影剂反流，EBND的患者常因胆汁淤滞、胆汁稠厚导致引流管阻塞、扭曲、移位导致引流不畅从而引起急性胰腺炎。本院采用的利胆利胰方法在炎症早期可通畅引流，稀释、净化胆管中的细菌，利胆后可致肠道胆盐增加，肠源性内毒素减少，利胰方法可致胰液流量增加，有利于酶性炎性物质的排出，减少急性胰腺炎的发生，保持鼻胆管引流的引流管通畅。
急性化脓性梗阻性胆管炎的患者在发生AOSC的同时可能已经存在有多系统和器官的功能障碍或衰竭，其损伤机制主要为内毒素血症所致的内脏器官微小血管功能障碍，因此AOSC的患者在解除了胆道梗阻以后，内脏器官的功能损害仍未停止，导致AOSC的患者在手术后仍有比较高的死亡率。利胰药物有增加血液循环的作用，还有抑制炎症介质，改善微循环的作用。活血化淤药物的应用可改善微循环，对因微循环改变而致的内脏器官病变改善明显。本院所用的参麦注射液由人参、麦冬等组成，参麦注射液能提高网状内皮系统功能，有抗自由基损伤作用，可加速细菌内毒素和内源性毒物的清除，增加心肌、膈肌收缩能力，提高心排出量，改善微循环灌流量，增加机体耐缺氧能力，可快速提高休克患者的血压［6］。
ERCP后，可能取净胆总管后，在急性期过后，可在腹腔镜下行胆囊切除术，或可在鼻胆管引流的导管引导下，在腹腔镜下行胆总管切开取石、一期缝合胆总管。与开腹手术相比，内镜治疗有手术时间短、创伤小、安全等优点。符合现代医学微创伤的趋势。
3.4 小结 胆管结石引起的AOSC是单纯引流还是急诊取石，应视具体情况而定，放置引流管以前做EST取石与未做EST取石相比，引流效果无明显差异，但前者并发症明显多于后者［7］。单纯及较小结石可急诊取石，取石后仍有结石残留或怀疑有结石残留都应留置鼻胆管引流，以防残留结石嵌顿，无论是手术取石还是EST取石都不要过分强调一次性取石成功，怀疑有结石残留或急诊取石有困难的，都应保留再次取石的取石通道。