瘀血

[李大威]

作者：李明富
(一)瘀血的含义
何谓瘀血？在中医学里有几种具有代表性的解释，如：①《说文》谓“瘀，积血也”；②《证治准绳》、《皇汉医学》等认为：污秽之血为瘀血；③《血证论》认为：离经之血为瘀血。由此可知，瘀血主要是指瘀积不行，污秽不洁和已离经脉(而停积于体内)的血液。可以认为，瘀血是中医病因病机的一个概念，它既是其他病因(如六淫、情志、饮食等)引起的一种病理改变，又是进一步引起某些疾病(如胸痹、中风等)的重要致病因素。对于主要由血液停滞、瘀结不散而形成的病证，称为瘀血证或血瘀证；但在更多的情况下，瘀血往往和其他的病因(如痰浊、湿邪、寒邪、热邪、正虚等)一起，影响不同的脏腑、经络，因而导致复杂多样的临床表现。
中医著作里，和瘀血同类的名称尚有滞血、留血、闭血、蓄血、干血、老血、死血、败血、恶血、贼血等。名目虽多，其目的在于想从不同的角度(如轻重、新久、危害等)描绘出瘀血的实质。其中，滞血、留血、闭血等名称的意义与瘀血相近，是指血液瘀积不行，滞碍留闭；蓄血除和瘀血同义外，一般多指起病较急，病位在下焦的瘀血证；干血、老血、死血是指瘀积已久，难于在短时间内祛散的瘀血；败血是言其血已败坏而失却正常的生理功能；恶血、贼血则是形容瘀血对人体的危害如恶如贼。所以，上述名称总的可以用“瘀血”一名加以概括。共同的治疗原则是活血化瘀，其中血郁、血瘀、血结分别作为瘀血轻重、新久的三种不同程度的名称。与此相对应的是活血行血、化瘀通络、破血散结。

 

[李大威]

(二)形成瘀血的原因
1?外伤：各种外伤是形成瘀血的一个常见而重要的原因。在《内经》即有“人有所堕坠，恶血留内”的记载。《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》说：“忽然闪挫，必气为之震，因所壅而凝聚一处。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出。”各种外伤之后，无论有无出血现象可见，凡有肿痛之症，均应考虑内有瘀血的可能。
2?出血：出血引起瘀血的因素有两个方面，一是出血之后已离经脉而未排出体外之血，即是瘀血；二是治疗血证之时，不究根源，专事止涩，过用寒凉，使血行不畅而易瘀滞。
3?情志：情志过极则令气病，影响气血的周流畅行，进而形成血瘀。如《医学入门·腹痛》说：“瘀血痛有常处，或忧思逆郁而得。”《医彻·蓄血》说：“其人或劳倦，或跌扑，或闪挫，或郁怒，皆足以阻其血而停蓄成瘀。”
4?外邪：各种外邪均可导致血瘀，其中以寒邪、热邪较为重要。血遇寒则凝，感受寒邪会引起或加重血脉瘀阻的病变。如《灵枢·痈疽》说：“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通。”温热病邪熏灼血液，血受熏灼则易于凝结瘀滞；伤耗津液，津亏则不能载血运行，均会导致血瘀。如《临证指南医案·疫》说：“吸入疫疠，三焦皆受，久则血分渐瘀，愈结愈热，当以寒苦之制。”何秀山在《重订通俗伤寒论》中说：“热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀塞心孔。”
5?正虚：气为血帅，正气亏虚，不能推动血液正常运行而致血瘀。如《读医随笔·承制生化论》说：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”《景岳全书·胁痛》说：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”
归纳言之，上述原因主要是通过损伤血行的经道，改变血液的性质，影响津、气、血之间的正常关系等机理而形成瘀血，并进而变生多种疾病。这一观点被写进《中医学基础理论》，并为后继的现代研究奠定了基础。成为中医基础理论从唯象向实验转化的重要依据之一，同时也是将现代医学及现代科技理论和血瘀学、流体力学、心脏血流动力学、微循环理论等应用于中医研究的重要突破口之一，它也直接成为中西医两个理论体系中的一个重要的中介环节，由此而极大地推动了瘀血学说的学术发展。

 

[李大威]

(三)瘀血的症状及体征
1?疼痛：“通则不痛，痛则不通”，“痛者，气血不通之意”。瘀血疼痛的特点是：痛处固定；久痛不愈，反复发作；多为刺痛；痛而拒按或兼形肿；用其他治法的药物不效等。
2?发热：瘀血发热属于内伤发热的范畴，可以表现为全身或局部，自觉或他觉的发热。因瘀积部位、病程及损耗气血阴阳的不同而有多种发热类型。瘀血发热的特点之一是脉证不尽一致，如《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》说：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”
3?咳喘：瘀血阻滞气道，妨碍气机出入，则会壅而为咳为喘。严重时，由于瘀闭肺脉，令水溢痰生而致咳逆喘息不得卧。如《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”
4?心悸怔忡：瘀阻血脉，使心失所养而致心悸怔忡。如《血证论·脏腑病机论》说：“血虚则神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡。”
5?发黄：包括一般的肤色发黄及黄疸之黄，前者为肌肤失养而黄，后者为血液败坏而黄。如《诸病源候论·妇人杂病诸候·瘀血候》说：“血瘀在内，则时时体热面黄。”《临证指南医案·诸痛》说：“久痛必入络，气血不行发黄，非疸也。”周学海认为“黄之为色，血与水和杂而然也”，故对黄疸也主张用活血化瘀药，“必须兼用化血之品一二味，如桃仁、红花、茜草、丹参之类，为其已坏之血不能复还原质，必须化之，而后无碍新血之流行也”(《读医随笔·卷四》)，这个观点值得参考。
6?神经精神症状：如健忘、癫狂、瘫痪、昏迷等。如《血证论·健忘》说：“凡心有瘀血亦令健忘。”周学海认为“瘀血凝痰阻塞心气，使心的神机停滞而发癫(《读医随笔·卷三》)。中风及其他原因引起的瘫痪，血脉瘀阻是重要的病机，故周学海认为需重佐活血以“拨其机”，“通其道”(《读医随笔·卷四》)。瘀血引起的神昏谵语在温热病热入营血时较为多见。
7?痈肿：痈肿的病因虽与湿热火毒有关，但从病机分析，无论内外痈症，总由血瘀肉腐而成。所以在治疗上，尤其是脓肿未成之时，需配合活血化瘀，以求痈消肿散。
8?症积包块：症积包块的形成总与血瘀密切相关。如《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》说：“无论何处皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。”
9?青紫红肿、赤丝缕纹：外伤后局部的青紫肿痛；肢体疼痛时兼见的红斑结节；眼病时的目珠血丝紫赤；心阳不足，气滞血瘀时的鼻头色青、面唇青紫；瘀积既久，精血不能濡养肌肤而现的肌肤粗糙甚至甲错等，均可视为瘀血的体征。
10?月经疾病：瘀血内停可致月经不调，痛经，闭经等。由瘀血所致月经疾病的特点是：多见少腹胀满刺痛，拒按，经血色黑有块，经行不畅，块下痛减等。
11?二便：大便或结或易，便下色黑，小便自利，是下焦血瘀的两个表现。
12?舌脉：瘀血的舌象为舌质有瘀点、瘀斑，舌质青紫，甚至唇萎舌青。瘀血的脉象常见沉、弦、涩。

 

[李大威]

(四)瘀血的诊断
由于瘀血既是一种病理改变，又是一个致病因素；可单独致病，更多情况下是综合致病，而且，多种疾病的全过程或某些阶段与瘀血关系密切。所以，判断患者是否有瘀血(或血瘀)存在，的确是临床工作面临的一个具体问题。

血瘀诊断的要点是：
第一，症状特点：所见病症具有血瘀为患的特点，及可以排除其他原因所致者，都应深入考虑是否属血瘀所致。较突出的如：疼痛———痛处固定，刺痛，久痛不愈；口渴———但欲漱水不欲咽；发热———除外正虚、气郁、食积等的内伤发热。
第二，瘀血体征：如舌质青紫或有瘀点瘀斑，脉涩、弦或结，症积包块，体表血管异常，肌肤甲错等。
第三，疾病史：与现患病症密切相关的，起病前的外伤、出血、月经胎产等疾病的病史。
第四，治疗史：有时虽然瘀血的征象不太显著，但有屡服他药，变更治法而未效的治疗史。
以上四项中，症状特点和瘀血体征是诊断的主要依据，而疾病史及治疗史可作为重要参考。
据文献报导对200例诊断为血瘀证的病人进行统计，出现频率较高的症状及体征是：固定性疼痛86%，青紫舌70%，舌下静脉曲张62%，面部眼周暗黑49%，肢体麻木40%，少腹硬满压痛38%，人工流产史44%，手术史38%。
通过近20年来的研究，初步了解到血瘀与现代医学所称的血栓形成、动脉粥样硬化、微循环障碍、血液流变学异常、结缔组织增生变性以及免疫调节失常等病理变化密切相关，故有关的检测数据或征象，均可作为诊断血瘀的参考。但离诊断标准的建立，还有一段不小的距离，因为建立新的诊断标准必须：一是证的规范化，避免多象并列而“但见一症便是”的诊断方法；

二是给微观指标赋予某种辨证意义，需经严格的对比观察，全面验证，避免只重视阳性符合率的片面性；三是微观指标的辨证意义，必须从辨病意义中区别出来，即此种指标必须具有证的特异性；四是宏观辨证与微观辨证相结合，必须以宏观的证———效关联为基础，微观指标为参照。
在确定诊断为血瘀的前提下，还应进一步四诊合参，辨明其寒热虚实：

热证血瘀主要是由热邪、温毒等病因所致，常见于外感、热病及内外痛证。除血瘀表现外，伴有发热、口渴、面红目赤、尿黄、大便干结、舌质红、苔黄等热证征象。

寒证血瘀主要因感受寒邪所致，多见于血脉及肢体经络的瘀证。除血瘀的表现外，伴有畏寒喜暖、得热证减、口淡不渴、小便清长、舌淡苔白、脉缓或紧等寒证征象。

实证血瘀：一般说来，血瘀均属实证范畴，由气机郁滞、寒邪凝滞及热邪熏蒸所致的血瘀均表现为实证。狭义的实证血瘀则仅指由气机郁滞所致的血瘀。常兼见胸胁满闷疼痛、腹部胀满、嗳气、便秘、苔腻、脉弦等征象。
虚证血瘀：是指由于气虚不行，津亏不运，及阳气衰微所致的血瘀，以及瘀证日久伤正，兼见气、血、阴、阳亏虚的病证，所以血瘀的虚证实际上属虚实夹杂的证候。其中以气虚血瘀最为常见，阳虚、阴虚、血虚等血瘀次之，临床分别兼见气、阳、阴、血亏虚的征象。

 

[李大威]

(五)活血化瘀疗法
1?活血化瘀药物：活血化瘀药物具有调畅血行，祛除瘀滞的功效，适用于治疗各种由血瘀引起的病症。目前比较公认的活血化瘀药有40余种，但其作用的特点及强度各有不同
常用的活血化瘀药
活血化瘀 破血
温性
当归，鸡血藤，山楂，月季花 川芎，红花，降香，延胡索，姜黄，三七，乳香，泽兰，五灵脂，刘寄奴
莪术
平性
桃仁，牛膝，没药，苏木，红藤，蒲黄，血竭，自然铜，王不留行，水蛭
寒性丹参，地龙
郁金，丹皮，赤芍，紫草，茜草，益母
草，紫葳，虎杖
三棱，虫，穿山甲，虻虫
在活血化瘀的总功效下，活血化瘀药分别具有活血养血、活血定痛、活血通络、活血止血、散瘀凉血、活血消痈、活血疗伤、活血调经、活血逐瘀、破血消症等特点，可根据临床需要选择应用。
因活血化瘀药物具有活血行气，祛瘀生新，畅通脏腑经络的作用，所以除用于上述情况外，还往往把它作为一种治疗手段，用于某些症状迁延，病情顽固的慢性疾病，即使在这些疾病中没有典型的瘀血表现，但从病机分析仍可能与瘀血有关。
2?活血化瘀治法的主要配伍：单纯由血瘀所致的病症，治以活血化瘀即可。除血瘀外，兼有其他致病因素或病理变化，以及虚实夹杂，兼见气血阴阳亏虚者，则需适当配伍其他治法，才能更有效地治疗多种类型的血瘀证。这里着重讨论几种主要配伍方法的应用：
(1)行气活血法：由活血化瘀药配伍理气行气药而成，适用于既有血瘀又有气滞，即气滞血瘀的证候。延胡、川芎、郁金、姜黄等药被称为血中之气药，可优先选用。气滞较重者，尚需配伍枳实、枳壳、台乌、茴香、厚朴、佛手、薤白等行气药。代表方剂如血府逐瘀汤、复元活血汤。
现代应用举隅：辨证属于气滞血瘀的心、脑血管疾患，玻璃体或眼底出血，神经衰弱，急腹症，软组织损伤及骨折，脑外伤后遗症等。
(2)益气活血法：由活血化瘀药配伍补气益气药而成，适用于气虚不足以运血而发生的血瘀，以及瘀证日久而有气虚证候者。常配伍黄芪、党参、白术、五味子、黄精等药。代表方剂如补阳还五汤。
活血化瘀药物功效分类表功效常用药物适应证候方剂举例养血活血
1当归，丹参，鸡血藤，三七
既有瘀血，又有血虚，祛瘀能促进生新，生新也能促进祛瘀
1?四物汤
2?圣愈汤
活血定痛
2川芎，延胡，郁金，乳香，没药，蒲黄，灵脂，姜黄，丹参，赤芍，当归，降香，莪术
因血瘀引起的头、胸、腰、腹及肢体等部位的疼痛
1?失笑散
2?活络效灵丹
3?没药除痛散(《证治准绳》)
活血通络
3丹参，当归，川芎，姜黄，鸡血藤，乳香，没药，桃仁，红花，地龙，穿山甲
瘀血阻滞经络而见肢体麻木，疼痛，发凉甚至瘫痪等症
1?补阳还五汤
2?身痛逐瘀汤
活血止血
4三七，茜草，蒲黄，降香，大黄
出血之后有瘀血留着；因瘀血引起的出血
1?十灰散
2?生蒲黄汤(《眼科六经法要》)
凉血散瘀
5 丹参，丹皮，赤芍，郁金，桃仁，紫草
血热痒疹及温热病内陷营血，瘀热互结所致的发热，神昏，谵语，斑疹显露等症
1?犀角地黄汤
2?犀地清络饮(《通俗伤寒论》)
活血消痈
6丹皮，赤芍，红藤，泽兰，乳香，没药，桃仁，穿山甲，王不留行
内、外痈肿初起，发热，肿胀疼痛，活血化瘀可促进痈消肿散
1?仙方活命饮
2?大黄牡丹皮汤
3?消乳汤(《医学衷中参西录》)
活血疗伤
7三七，苏木，红花，乳香，没药，延胡，川芎，丹皮，血竭，灵脂，刘寄奴，降香，虎杖，自然铜，虫
各种外伤所致的青紫肿痛，活动障碍以及骨折
1?复元活血汤
2?续骨活血汤(《中医伤科学》)
活血调经
8当归，川芎，赤芍，丹参，鸡血藤，桃仁，红花，月季花，郁金，泽兰，益母草，牛膝，紫葳，虎杖，王不留行
瘀血阻滞所致的月经不调，痛经，产后恶露不尽等症
1?温经汤(《妇人良方》)
2?艾附归芎饮(《中医妇科治疗学》)
活血逐瘀
9丹参，川芎，当归，桃仁，红花，赤芍，丹皮，牛膝，大黄，虫
瘀血内着引起的烦躁，口渴，发热，咳喘，腹满胀痛，肌肤甲错等症
1?通窍活血汤2?血府逐瘀汤 3?玉烛散(《丹溪心法》)
破血消瘀
10丹参，三棱，莪术，姜黄，穿山甲，水蛭，虻虫，虫
因瘀血停滞，久而结为症积痞块
1?鳖甲煎丸2?鳖甲煎丸(《杂病源流犀烛》)；
3?三棱汤(《慎斋遗书》)

现代应用举隅：辨证属于气虚血瘀的心、脑血管疾患，心肌梗塞，肺心病，脑外伤后遗症，以及抗衰老等。
(3)养血活血法：由活血化瘀药配伍补血养血药而成，适用于血瘀而同时伴有血虚证候者。除首选当归、丹参、鸡血藤等既能活血又能养血的药物外，常配伍熟地黄、阿胶、枸杞子、制首乌等补血药。代表方剂如圣愈汤。
现代应用举隅：辨证属于血虚血瘀的冠心病，肝脏病，肾脏病，血证之后，宫外孕等。
(4)滋阴活血法：由活血化瘀药配伍养阴生津药而成。适用于既有血行瘀滞又有阴虚津亏的多种阴虚血瘀的证候。常配伍生地、麦冬、天冬、玄参、沙参、石斛、女贞子、旱莲草等药。传统的滋阴活血方剂较少，可根据病情的不同，以活血化瘀方药配合增液汤、天王补心丹、沙参麦冬汤、一贯煎、六味地黄丸等方加减化裁。
现代应用举隅：辨证属于阴虚血瘀的冠心病，心肌炎，慢性肝炎，萎缩性胃炎，糖尿病等。
(5)温阳活血法：由活血化瘀药配伍温补阳气药而成，适用于阳气虚衰，运血无力的阳虚血瘀证。因肾阳为人身之元阳，故主要配伍附子、肉桂、干姜、淫羊藿、仙茅、巴戟天、补骨脂、菟丝子、鹿茸等温补肾阳的药物。代表方剂如急救回阳汤等。
现代应用举隅：辨证属于阳虚血瘀的冠心病，病态窦房结综合征，脉管炎，雷诺氏病，慢性肾炎，阿狄森氏病，硬皮病，风湿及类风湿性关节炎，充血性心力衰竭等。
综上所述，李氏研究提出的系统而完整的瘀血及活血化瘀理论及治法，被广大医务工作者所认同及接受，为当今活血化瘀研究的蓬勃发展，起着重要的作用。
近年来，李氏还将瘀血及活血化瘀理论用于急性脑出血、冠心病、糖尿病的研究中，提出了许多有重要价值的病机学和治疗学观点，丰富发展了这几类难治疾病的病机理论和治疗理论，有效地指导着临床治疗。
如在所进行的国家自然科学基金资助的“逐瘀化痰口服液治疗急性脑出血”的临床及实验研究中，提出了急性脑出血的基本病机为“瘀、痰、虚”，采用活血化瘀祛痰补虚法治疗急性脑出血，实验研究显示出在消除脑血肿、脑水肿、降低颅内压等方面均有良好的作用，临床研究显示活血祛痰补虚法治疗急性脑出血，在临床疗效、减少死亡率等方面均优于现用的常规疗法。
提出糖尿病的基本病机是“瘀血阻滞，气阴两虚”这一符合临床实际的学术观点，对传统“阴虚燥热”这一病机学说进行了补充发展，认为治疗糖尿病时应重视活血化瘀治则的运用。
重点研究了益气养阴，活血化瘀法治疗糖尿病的疗效及机理，并研制出了能有效控制糖尿病防治其血管并发症的中药制剂，成果在国内外引起广泛的关注。
二、气血病机
气血是构成机体的物质基础，是人体生命活动的动力源泉。同时，气血又是脏腑功能的产物。人体的生理现象、病理变化均以气血为物质基础。《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生。”《医宗必读·古今元气不同论》说：“气血者，人之所赖以生者也，气血充盈则百邪外御，病安从来？气血虚损则诸邪辐辏，百病丛集。”《格致余论·痛风论》说：“气行脉外，血行脉内。昼行阳二十五度，夜行阴二十五度，此平人之造化也。得寒则行迟而不及，得热则行速而太过。内伤于七情，外伤于六气，则血气之运或迟或速，而病作矣。”气血不和会导致疾病的产生。而基于脏腑、经络等异常所导致的疾病，也都会在不同程度上影响到气血的正常运行及其功能的发挥。所以《本草衍义·衍义总叙》说：“夫人之生，以气血为本。人之病，未有不先伤其气血者。”

 

[李大威]

(一)气病病机
气既是指构成人体和维持人体生命活动的精微物质，又是指脏腑组织的生理功能。从气病的病机来说，更多的是由于功能之气失调所致。气以“升降出入”为基本运动形式，不断地流行全身，发挥维持脏腑经络的生理功能，促进精、血、津液的化生，推动血和津液的输布，维持正常体温，护卫肌表，防御外邪入侵，固摄血液、精液，控制和调节汗液、尿液的排泄等十分重要的作用。当各种病因(如外邪、饮食、情志、劳倦等)作用于人体，导致气的生成不足，功能异常或
运行障碍时，就会产生疾病。正如《丹溪心法·破滞气》所说：“人以气为主。一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判。阴阳之所以升降者，气也。血脉之所以流行者，亦气也。荣卫之所以运转者，此气也。五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也。盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病。气也者，独非人之根本乎。”由于气病所形成的病症是相当广泛的，《证治汇补·气证》说：“气之为病，生痰动火，升降无穷，燔灼中外，稽留血液，为积为聚，为肿为毒，为疮为疡，为呕为咳，为痞塞，为关格，为胀满，为喘呼，为淋沥，为便秘，为胸胁胀疼，为周身刺痛，久则凝结不散，或如梅核窒碍于咽喉之间，咳咽不下，或如积块攻冲于心腹之内，发则痛绝。”如从广义的范围来看，则更可以说明各种疾病的产生无不与气有关。早在《素问·举痛论》就说“百病生于气也”。《景岳全书·诸气》论述说：“夫百病者皆生于气。正以气之为用无所不至，一有不调则无所不病。故其在外则有六气之侵，在内则有九气之乱，而凡病之为虚为实，为热为寒，至其变态，莫可名状，欲求其本，则只一气字足以尽之。盖气有不调之处，即病本所在之处也。”这里概括论述气的几类常见病机。

 

[李大威]

1?气虚：是由于正气不足，不能正常发挥气的各种作用，脏腑机能减退所形成的一类病机。引起的原因主要有两方面：一是由于饮食失调，水谷精微不充，以致气的来源不足，如《灵枢·五味》说：“故谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”二是由于大病或久病之后，年老体弱，以及烦劳过度等，以致脏腑机能减弱，气的化生不足。这类原因在临床上则为常见。
“气者，人之根本也。”(《难经·八难》)气对人体具有温煦、防御、固摄、气化等重要的作用。正气亏虚，就会因气的作用不能正常发挥而出现一系列的临床症状。如《幼科准绳·心脏部二》说：“凡气虚之证，初发身热，手足厥冷，乍凉乍热，精神倦怠，肌肉白光白，饮食减少，四肢倦而睡卧安静，便清自调，虚证无疑。”由于气虚不能荣于上则头晕目眩。气虚不能化生水谷精微，形体失养则体倦乏力。肺气不足则声低懒言。脾气不足，失于健运则饮食减少。卫气虚弱，表卫不固则为自汗，以及易受外邪而致感冒。卫气虚弱，以致营卫失和，则见恶寒，发热。《医门法律·虚劳脉论》说：“卫虚则恶寒，荣虚则发热耳。当缓调其荣卫，俾不相亢战，则寒热自止。”正气亏虚，鼓动运行之力不足，以致气血不能荣于色，充于脉，则表现面白，舌质淡，脉虚无力。

 

[李大威]

2?气陷：属于气虚病机中的一种，但以气虚下陷为主要特点。主要由于先天禀赋不足，久病体虚，老年体衰，饮食损伤以及烦劳过度所致。尤其是久病泻、痢、妇女生育过多及产后失于调养等更易发生。气陷与脾的关系最为密切，脾居中焦，其气主升，脾气受损则升举无力以致气虚下陷。在临床上，除可表现头晕目眩，倦怠乏力，面白，舌质淡，脉虚无力等气虚的共同症状外，还可见腹部坠胀、胃下垂、脱肛、子宫脱垂的病症。中气下陷，脾胃运化失常，则表现食少，腹胀肛坠，泄泻。《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄。”清阳之气应在上，今反在下，即因其衰弱不能升举，以致下陷而飧泄无度也。”

 

[李大威]

3?气脱：亦属于气虚病机之一，并为气虚中的病情严重，情况紧急者。为大汗，大泻，大失血，津液大泄以及中风、厥证等病情严重的一种病理变化。气的功能发挥，有赖于血及津液的正常，当血液或津液大量损耗时，就会发生“气随血脱”或“气随液泄”的病变。气是人体生命活动的根本，当气虚至脱绝，便见气息低微，眩晕昏仆。气虚则无力推动阳气及津血布达脏腑、经络及躯体，故见面色苍白，四肢厥冷，脉微弱。气脱固摄无力，津液外泄，故见汗自出，甚至汗出如珠。《景岳全书·厥逆》篇说：“气虚卒倒者，必其形体索然、色清白、身微冷、脉微弱，此气脱证也。”《非风》篇又说：“凡非风卒倒等证，无非气脱而然。何也？忽为汗出者，营卫之气脱也；或为遗尿者，命门之气脱也；或开口不合者，阳明经气之脱也；或口角流涎者，太阴脏气之脱也；或四肢瘫软者，肝脾之气败也；或昏倦无知，语言不出者，神败于心，精败于肾也，凡此皆冲任气脱形神俱败而然。”

 

[李大威]

4?气郁：属于气运行障碍的一种病变。一般多指肝气郁结。主要由于忧思郁怒，情志不舒所致。情志内伤虽为引起气郁的病因，但易患气郁者，常有本身脏气虚弱的内在因素。正如《杂病源流犀烛·诸郁源流》说：“诸郁，脏气病也。其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”肝主疏泄，性喜条达，能疏达气机，发泄壅滞。肝气郁结，气机不畅，则表现为精神抑郁，胸闷不舒，两胁胀满或串痛。肝木之于脾土，本为制胜之脏，肝气郁结之后，横逆乘脾犯胃，使胃失和降，脾失健运，则见脘闷，嗳气，吐酸，腹胀，泄泻等症。在气郁的基础上，由于病机的发展变化，常继发血郁、火郁、痰郁、食郁、湿郁等多种病变。正如《丹溪心法·六郁》说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”气郁日久，影响及血，以致血循环不畅，脉络阻滞，则成血郁。表现胸胁刺痛，痛有定处，舌有瘀点或瘀斑等。气郁日久化火，以致肝火上炎则成为火郁，表现性情急躁，口苦咽干，目赤耳鸣，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数等。气机郁滞、使津液的运行不畅而结成痰涎，形成痰郁。若痰气交阻于胸膈之上，则表现胸中窒闷，咽中有物作梗，吞之不下，咯之不出，亦即形成所谓的“梅核气”。忧思气结伤脾，以及肝郁横逆侮脾，都会使脾失健运，不能消磨水谷以及化水湿，饮食停滞则成食郁，表现纳差，腹胀，胸脘痞闷，吞酸嗳气等症；水湿内停阻滞中焦成湿郁，表现食少嗳气，脘腹胀闷，便溏腹泻，苔腻等症。

 

[李大威]

5?气滞：是由于气的运行不畅，因而在某一脏腑、经络或某些部位产生气机郁滞的病变。情志不舒，饮食失调，感受外邪，闪挫劳伤，以及痰饮、瘀血阻滞等多种原因，都会使气机运行不畅而导致气滞。气滞与气郁两者均属气机郁滞、运行不畅的一类病变，此为相同之处。不同之点在于，气郁因情志内伤所致，主要病机为肝气郁结。而气滞则可由多种原因引起，其病变可分别涉及多个脏腑经络。气在人体的运行连绵不止，环周不休。气机阻滞之后，就会因气血运行障碍，郁滞不通，而在病变脏腑或部位出现胀闷、疼痛。身体各处均有发生气滞的可能，其中以肺、脾胃及经络的气滞较为常见。肺气壅滞，失于宣降，则见胸胁满闷，胸背疼痛，咳嗽，气促，痰多等症。脾胃气滞，中焦壅塞，升降不利，则见腹部胀满，嗳气，吐酸，便秘等症。经络气滞，营卫受阻，表现受阻部位的经络、肌肉、关节胀痛。

 

[李大威]

6?气逆：是由于气的升降失常，当降不降，或升发太过所致的病变。升降是气的基本运动形式之一，有升有降，升降相对平衡，是维持机体正常生理功能的一个必要条件。它具体地体现于各个脏腑功能活动以及脏腑之间的协调关系，如肺既宣发又主肃降；脾主升清，胃主降浊；心火下降，肾水上腾，水火既济等。其发生病变，在临床上以肺、胃、肝的气逆较为多见。肺气以下行为顺，若因感受外邪，或痰浊壅肺，使肺气不能宣发、肃降，肺气上逆则表现为咳嗽，喘促。胃主降浊，亦以下行为顺，若因感受外邪，或饮食、痰浊积滞，或胃寒积饮等损伤胃腑，均可使失其和降，遂上行而见呃逆，嗳气，恶心，呕吐，反胃等症。肝气本疏泄条达，若伤于郁怒，势必升发太过，肝气上逆而见性情急躁，头痛，眩晕甚至昏厥等症。若肝气横逆，乘侮脾胃，使胃失和降，脾失健运，以致脘闷，纳差，嗳气，吐酸，腹胀，腹泻。

 

[李大威]

(二)血病病机
血液的运行由心所主；血液的生成及统摄有赖于脾气的健旺；血的贮藏及调节则有赖于肝。所以血病的病机常和心、脾、肝三脏有密切关系。气为血帅，气行则血行，气止则血止。血的运行除赖气的推动外，尚需津液的运载，津液亏耗亦会引起血液运行不利。如《读医随笔·自啮狂走是气血热极而非祟也》说：“血犹舟也，津液水也”，“津液为火灼竭，则血行愈滞。”因此，对于血的病变，尚需考虑其与气和津的关系。血的病机，归纳起来主要有血虚、血溢(出血)、血
瘀、血厥及血热等几类。
1?血虚：是由于营血亏虚，使脏腑、经络、组织等失于濡养的病变。常因脾胃虚弱，营养不良，水谷精微不充，以致生化之源不足；或因思虑劳伤，损伤过度以及寄生虫证，或因于大出血以后，都是造成血虚的重要原因。由于血虚不能上荣于面，头目失于滋养，故见头晕眼花，面色苍白或萎黄，唇色淡。由于心血不足，血不养心，则见心悸、怔忡、失眠、健忘。经脉失于濡养则见手足发麻，肌肉?动。血不养肝，肝气郁滞则胁痛。肝开窍于目，肝血不足还可表现为视力
减退。妇人则冲任空虚，以致月经不调甚至或闭经。
2?血溢：由于各种原因，导致脉络损伤或血液妄行；以致血液溢出脉外，是为血溢的病变，亦称为出血。引起出血的原因比较广泛，诸如感受外邪，损伤脉络；嗜食辛辣醇酒厚味，滋生湿热，迫血妄行，或损伤脾气失其统摄之能；劳倦过度，损伤心脾，气伤则无以摄血；阴伤则虚火内生，迫血妄行；情志过极、郁怒伤肝，肝火上逆乘肺，或横逆犯胃；以及跌堕坠，脉络损伤等，都是临床最常见的。邵新甫在《临证指南·吐血》中说：“若夫外因起见，阳多，盖犯是证者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。至阴邪为患，不过其中一二耳。若夫内因起见，不出乎嗔怒郁勃之激伤肝脏，劳形苦志而耗损心脾，及恣情纵欲以贼肾脏之真阴真阳也。”总之，无论内伤外感，只要损伤脉络，都有造成出血的可能。其所以然者，正如《景岳全书·血证》所说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损者为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行，损者多由于气，气伤则血无以存。”血热之中，又有实火及虚火的不同。如感受六淫中之风、热、燥、火等邪，里热亢盛或湿热蕴结，情志怫郁所化生的火热等均属实火。如肺、肝、肾、胃等的阴精不足，致阳气失所养，亢而为热，则属虚火。当火热熏灼及气虚不摄的病机发生在不同的脏腑经络时，就会引起鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、皮下出血等血证，并有相应的症状表现。一般说来，出血初期多为实火；经过反复出血，由于血液亏损太甚，不足以养阳，阳气浮越，则又呈现虚火。所以阴虚火旺及气虚不摄既是引起出血的病机，往往又是出血导致的病理结果。若气损及阳，不仅正气不足，而且阳气亏虚，气虚阳弱，不能统率固摄血液，以致形成虚寒性的血证，这类病机在部分吐血、便血患者中，也是屡见不鲜的。
3?血瘀：是血液运行不畅，瘀积凝滞，或离经之血停积体内的病理变化。凡跌扑损伤，各种出血，情志内伤，外邪侵袭，津液亏耗，以及久病正虚等都可以导致血瘀。随瘀积部位和病及脏腑的不同，血瘀在临床上可以发为多种多样的病变和症状。比较常见的是：(1)疼痛。《本草求真·痛》说：“痛者，气血不通之意。”即血行郁滞或瘀阻，因不通而引起疼痛。血瘀疼痛的特点是痛如锥刺，痛处固定，久痛不愈，痛而拒按或兼肿胀。(2)发热。血瘀发热属内伤发热的范畴，可以表现为全身或局部，自觉或他觉的发热。因瘀积部位，病程及耗伤气血阴阳的不同情况而有多种发热类型。(3)咳喘。瘀血阻滞气道，妨碍气机出入，即令气壅而为咳为喘。严重时由于瘀闭肺脉，令水溢痰生而致咳逆喘息不得卧。如《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”《血证论·咳嗽》亦说：“人身气道，不可有壅滞，内有瘀血则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。”(3)心悸怔忡。瘀血阻滞心脉，血运不畅，心失所养而发生心悸怔忡。如《血证论·脏腑病机论》说：“血虚则神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡。”(5)健忘。瘀血阻滞，血脉不畅，使心神失养而致健忘。《血证论·健忘》说：“凡心有瘀血，亦令健忘。”(6)癫狂。瘀血停积，神机阻滞，精神失常而发生癫狂。《医林改错》认为癫狂是由于气血凝滞，脑气与脏腑气不接所致。《读医随笔》亦认为凝痰瘀血阻塞心气，使神机停滞而为癫。(7)肢体感觉或运动功能失常。由于血脉瘀阻，经隧不通，以致肢体麻木疼痛，甚至瘫痪。(8)黄疸。肝胆血脉瘀滞，疏泄失常，胆汁外溢而发生黄疸。《张氏医通·黄疸》说：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”《读医随笔·黄疸黑疸》说：“黄之为色，血与水和杂而然也，总须兼用化血之品一二味，为其已坏之血不能复还原质，必须化之，而后无碍于新血之流行也。”(9)痈疮。湿热、火毒等邪侵犯人体，导致败血留滞，血瘀肉腐而形成内、外痈证。如《景岳全书·外科论证》说：“凡疮疡之患，其为病则无非血气壅滞，营卫稽留之所致。”《医宗金鉴·外科心法·痈疽总论歌》概括说：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。”(10)症积包块。引起症积包块的主要病机是气滞、血瘀、痰结。王清任尤其强调血瘀在形成症积包块中的重要性。《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》说：“无论何处皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。(11)由于血行瘀滞，还会出现皮肤颜色及血脉异常的症状，如青紫肿痛，赤丝缕纹，皮肤粗糙，甚至肌肤甲错等。(12)血瘀的舌象多为舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉象多为弦、涩、结。如《读医随笔·瘀血内热》说：“凡瘀血初起，脉多见弦。”《证治准绳·腰痛》说：“瘀血为病，其脉必涩。”《濒湖脉学·结脉生病诗》说：“结脉皆因气血凝。”
4?血厥：是由于血的病变而导致突然昏厥，不省人事的病证。其病机有血逆而厥及血脱而厥两种。如《景岳全书·厥逆》说：“血厥之证有二，以血脱、血逆皆能厥也。”血逆之厥，因平素肝阳亢旺，加之恼怒气逆，以致血随气升，气血上壅，蒙蔽神明而引起。表现突然昏厥，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，脉象沉弦，属于实证。亦即《素问·生气通天论》所说“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥”及《调经论》所说的“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”。血脱之厥，因失血过多，如大崩、大吐，或咳血、便血过多，以致气随血脱，脑海失养所引起。表现突然昏厥，面色苍白，口唇无华，肢冷汗出，气息低微，舌淡脉细数等气血脱失，脏腑无以温煦濡养的症状，属于虚证。
5?血热：是由于血分郁热或热邪侵犯血分而引起的病变，在外感热病及部分内伤杂病中均会出现。由于热在血分，熏灼营阴，故身体灼热，入夜尤甚，舌红绛，脉细数。血热炽盛，扰及心神，则心烦不安，甚至躁扰昏狂；热盛动血，血液妄行，则致衄血、吐血、便血、尿血、月经过多，或外发斑疹。

 

[李大威]

(三)气血同病病机
《灵枢·营卫生会》说“血之与气，异名同类”，两者关系，密不可分。故气病易影响及血，而血病也易影响及气。气行则血行，气滞则血瘀，气盛则血充，气衰则血少，气虚则血失统摄，气病日久必及于血；血虚则气少，血瘀则气滞，血脱则气随血去，血病日久必及于气。所以临床上除单独的气病、血病外，还常见到气血同病。
1?气血两虚：多因久病不愈，气血两伤，或先有失血，气随血耗，或先因气虚，不能生化血液，以致气血两虚。由于气血亏虚，失于温煦濡养，故见短气懒言，乏力自汗，心悸，失眠，面色苍白或萎黄，唇色淡，脉细弱等症。
2?气滞血瘀：多因情志不遂或闪挫外伤等引起脏腑或经络的气机郁滞。气为血帅，气滞不行则血液运行障碍，形成气滞血瘀的病机。由于气血的运行均受到障碍，表现为病变部位胀满、刺痛或有肿块，拒按，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等症。
3?气虚血瘀：多由于久病正虚或年老体虚，正气不足，不能推动血液的运行，以致血行不畅甚至瘀滞。主要表现短气、心悸、乏力、自汗等气虚证的同时兼有病变部位刺痛，肢体麻木、疼痛甚至瘫痪，面色紫暗，舌质有瘀点、瘀斑等。
4?气不摄血：由于各种原因引起正气亏虚，气虚则不能统摄血液，血液溢出脉外而形成出血。可以表现为鼻衄、齿衄、吐血、便血、尿血等症。同时伴有神疲乏力，心悸短气，动则汗出，面色苍白，舌淡，脉弱等气虚症状。其中若见气虚下陷诸症，而又见便血、尿血者，则称为血随气陷。
5?气随血脱：各种原因所致的大量出血，均会使正气随之暴脱。因气与血相依相成，血为气母，血以养气，血以载气，大量失血之后，则气无所依附，故气亦随之外脱。气脱阳亡，不能固摄肌表，则见冷汗淋漓；阳气不能达于四末，所以四肢厥冷；气血不能上荣于头目，故见晕厥。气血脱失，不能鼓动及充盈血脉，故脉微细或见芤象。

 

[李大威]

三、津液病机
津液的生成、输布及排泄，是由多个脏腑相互协调来完成的一个重要而复杂的生理过程，其中与肺、脾、肾及三焦的关系最为密切。因此，脏腑的病变会使津液的生成、输布或排泄发生障碍，而津液的病变也会影响到脏腑的功能。临床上最常见的津液的病变主要有下列几个方面。

(一)津液亏损
主要通过以下四种途径产生。
1?燥热伤津：在六淫之中，燥邪与热邪均易伤耗津液，尤以热邪为甚。因为热邪的性质，善于熏蒸发散，其燔灼之势所及，津液首当其冲，或被迫而外泄，或受灼而枯焦。临床表现为发热、口渴喜饮、咽干舌燥、大便秘结、小便短赤等症状。

《素问·阴阳应象大论》有“燥胜则干”之说。燥邪经由口鼻而入，最易伤耗肺津，使肺失濡润，不能维持其宣发与肃降的功能，临床表现咽干、鼻燥、咳嗽、皮肤干涩等症。其中尚有凉燥与温燥的区分，热象不显者为凉燥，则见苔薄白，脉浮涩。燥而有明显热象者为温燥，则见发热、咳喘、舌质红、苔干黄、脉细数，甚或咳血等症。
2?汗出伤津：汗为津液所化生，所以张景岳在《类经》中解释说：“汗者，津之泄也。”微微汗出，肌肤润泽，是脏腑经络交相贯通，营卫调和的正常生理现象。由于各种原因使汗出过多，则会引起津液亏耗。《灵枢·决气》说“津脱者，腠理开，汗大泄”正是指汗出过多而致津伤的病变。引起汗出过量的常见的病机有：①感受热邪，熏蒸于内，使腠理开泄而致汗大出。《素问·举痛论》说：“热则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄也。”此种汗出伤津，多见于外感热病，尤其是温热病，常表现高热、脉数、口渴、喜冷饮、大便干结等症，正如《伤寒论·阳明病篇》所说：“阳明病，其
人多汗，以津液外出，胃中燥，大便硬，硬则谵语。”②阴虚生内热，津液外泄引起汗出过多。《素问·评热病论》说：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也。”此种汗出，多表现为盗汗，且常和潮热，五心烦热，形体消瘦，舌红、少苔，脉细数等阴虚火旺的证候同时出现。③重病久病，心肾阳虚气脱。因汗为心液，肾主五液，心肾阳虚则卫外不固，不能敛阴而汗液大泄。此种汗出，多表现为冷汗出，甚或大汗淋漓，常伴畏寒、短气，四肢厥冷，面色苍白，舌淡，脉微细等症。亦称为绝汗或脱汗，是元气欲脱，津随气泄的危笃证候。
3?多尿伤津：津液通过肺、脾、肾、三焦等脏腑的作用，布散周身，发生滋养濡润的作用后，经肾及膀胱的气化作用，多余的部分即作为尿而排出体外。《诸病源候论·小便病诸候》说：“小便者，水液之余也。”肾及膀胱对津液的调节起着重要的作用，所以《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”又《灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”引起尿多的主要病机是由于饮食不节，情志失调及素体阴虚等原因，使津液亏虚、燥热内盛，以致肺失治节，肾失固摄，水液直趋而下，小便频数量多，伤耗津液。这种病变，主要见于消渴病。①阴虚肺燥：肺为水之上源，肺主治节，阴虚肺燥，则肺的治节功能障碍，水液直趋而下，导致尿量增多；尿愈多，津愈伤，肺愈燥，以致引水求救，烦渴多饮。②肾气不固：由于肾阴不足，虚热内生，或疾病日久，肾阳亏虚，均会导致肾气不充，气化失常，不能固摄津液，以致小便频数而伤津耗液。
4?吐泻伤津：津液源于脾胃所运化的水谷精微。由于感受外邪及饮食所伤等原因，损伤脾胃，以致脾胃升降失常、运化失司，发生呕吐、腹泻，则津液的来源既感不充，而津液的损耗又甚严重，正如《景岳全书·泄泻》说：“盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和则水谷腐熟而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”《证治汇补·燥证》说：“或大病而攻伐太过，或吐泻而津液顿亡，或饥饿劳倦损伤胃液，皆能动火烁阴而为燥。”吐泻过度以致津液亏耗，常表现口干唇焦，口渴，皮肤干燥，甚至皮肤皱起，两目凹陷等症。这些症状，在重症的吐、泻病人表现得尤为明显。《伤寒论·阳明病篇》说：“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”此为外感热病吐下之后，热邪内盛而气津两伤的情况。《医宗必读·泄泻》说：“水液去多，甚而转筋，血伤故筋急也。”即指泻下失水，津液伤耗，以致津血不能濡养筋脉而致转筋挛急。


(二)津液输泄障碍
是通过以下三种原因形成。
1?水湿困脾：脾主运化水湿，脾气虚则运化失职，不能转输津液，聚而成湿。湿性重着、粘滞，阻遏气机，致阳气愈伤，而表现食欲不振、胸闷、呕恶、脘腹痞满、头身困重、口腻不渴、便溏腹泻、面黄肤肿等症。和下述的水液内停及痰饮凝聚相比较，虽三者均属津液运行障碍的病变，但水湿困脾的湿，是呈弥散状态的水液，主要病及脾胃，而水液内停及痰饮凝聚，多半聚集在某些局部，其临床表现各随病及的脏腑而有所不同。
2?水液内停：津液的正常运行，有赖于肺气的通调，心气的推动，肝气的疏泄，脾气的转输，肾气的开合。当各种原因使津液的运行输布障碍，就会引起水液内停而发为水肿、鼓胀等症。《景岳全书·肿胀》说：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿，传入于肺则气息喘急。”肺、脾、肾的功能失调，水液运行
障碍，潴留体内，泛溢肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身水肿。若由于肝气郁滞，血脉瘀阻，脾肾亏虚，水湿停聚，主要潴留于腹内，致使腹部胀大，而成为鼓胀者，亦属常见之症。
3?痰饮凝聚：痰和饮都是由于脏腑功能失调，水液代谢谢障碍，以致津液停聚，凝结在机体的某些部位而成的病理产物。正如《圣济总录·痰饮》所说：“三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水液停滞，不得宣行，聚成痰饮。”在饮证里，随饮停部位的不同而有痰饮(狭义的痰饮，指饮留胃肠)、悬饮(饮留胸胁)、支饮(饮邪犯肺)、溢饮(饮留四肢)等的区别，各有相应的临床表现。痰则随气升降，无处不到，可病及不同的脏腑、经络，而表现为各类不同的临床症状。

 

[李大威]

(三)津、气、血同病病机
有以下几方面。
1?津停气阻：津液的生成、输布和排泄，都依赖于脏腑的气化功能，依赖于气的升降出入运动，因此可以说气帅津行。如果脏腑的气化功能失常，便将导致津液病变，而津液停聚为患，亦将使脏腑的气化功能障碍，形成津停气阻的病机。例如水饮犯肺，使肺气壅塞，失于宣降，表现胸满、咳嗽、喘促不能平卧等症；水饮或痰浊阻遏于心，使心之阳气被遏，表现心悸、心痛等症；水饮停滞中焦，脾胃气机受阻，以致清气不升、浊气不降，表现头晕、困倦，脘腹胀满、纳差、恶心呕吐等症；饮停四肢则经络气机受阻，表现肢体沉重、疼痛等症。
2?气随液脱：津液的生成，有赖于脏腑气机的健旺，即所谓气旺津生。反之，气也要依附津液而存在，津液亏耗太过，必然导致气随液脱。这个病机在高热、大汗、吐泻等原因引起的津伤病变中更为多见。在这些情况下，不仅津液亏耗，而且正气也随液外脱，形成津气两伤，气随液脱的严重病机。《伤寒论·阳明病篇》说：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语、脉短者死，脉自和者不死。”即指出汗过多，津液外泄，阳气随液而亡的病变。频繁而大量的泄泻和呕吐，不仅会丧失大量的津液，而且正气亦随之伤耗。如《景岳全书·泄泻》说：“关门不固则气随泻去，气去则阳衰。”《金匮要略心典·痰饮篇》也谈到“吐下之余，定无完气”。
3?津枯血燥：津液是血液的重要组成部分，正如《灵枢·痈疽》说：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”如患热证、烧伤等的病人，因津液大量伤耗，就会导致津枯血燥，表现心烦、口渴喜饮、小便短少、舌红乏津、脉细数等症。由于津血相生，故失血患者的津液也必然不足，《灵枢·营卫生会》说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”《伤寒论》还强调“衄家不可发汗”，“亡血家不可发汗”，其所以然者，正是为了固护津液。
4?津亏血瘀：津液是保持血液正常运行的重要因素。清代医家周学海用船和水来形象地比喻血和津的关系。高热、烧伤、吐泻、大汗出等的病人，因津液大量亏耗，不足以载血运行，而发生津亏血瘀。在原有疾病症状的基础上，出现舌质紫绛，或有瘀点、瘀斑，苔干黄或有芒刺，神昏谵语，甚或斑疹显露等症。《读医随笔·自啮狂走是气血热极而非祟也》说：“夫人身之血，如胭脂然，有色有质，可粉可淖者也。其淖者，津液为之合和也。津液为火灼竭，则血行愈滞。”“夫血犹舟也，津液水也，医者于此，当知增水行舟之意也。叶天士所谓救阴不在补血，而在养阴，即此义也。”这就明确指出了津亏与血瘀的密切关系。

 

[李大威]

四、精神病机
精是构成人体脏腑组织和维持生命活动的基本物质。精充则生命力强，能适应外界环境的变化，具有较强的抗病能力；精亏则生命力减弱，适应能力及抗病能力减退。
神指精神意识活动。神能主导和协调脏腑经络的功能活动，保持人体与外界环境的统一。故神旺则身强，神衰则身弱，神存则生，神去则死。以下分别叙述精的病机、神的病机。
(一)精的病机
有以下几方面。
1?阴精不足：精、血、津液等水谷精微所化生的物质，都可以概括在阴精的范围内。若由于饮食失调，水谷精微缺乏；劳烦过度，情志过极，伤耗阴精；以及大病久病，脏腑气化功能不足，均会导致阴精不足，以致脏精亏虚，失于濡养而形成疾病。《灵枢·本神》说：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚。”各个脏腑阴精不足的具体病机及所表现的临床症状，可见“脏腑病机”条。阴精不足的严重情况，也称为精绝、精脱、精散。如《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。”即指阴精亏损、阳气亢盛而导致昏厥。《灵枢·决气》“精脱者耳聋”及《大惑论》“五脏六腑之精气皆上注于目”，“精散则视歧，视歧见两物”，则是阴精不足而使视、听功能失常。
2?精气夺失：精气泛指生命的精微物质及其功能，精是气的物质基础，而气又是精的活力体现。《素问·阴阳应象大论》说：“精化为气。”《生气通天论》说：“阴者，藏精而起亟也。”《类经·十三卷》对此解释说：“亟，即气也。观阴阳应象大论曰精化为气，即此藏精气之谓。”《灵枢·本神》又说：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气。”可知，精盈则气盛，精亏则气衰。精与气互相滋生，精气充足则神气健旺，人体处于健康状态，精气夺失，就是由于各种病因，引起人体精气的过度耗损，以致阴精亏虚，正气不足，表现神疲体倦、心悸气短、自汗或盗
汗、面色少华、脉细弱或细数等虚证证候。
3?精血亏虚：精与血都是由中焦脾胃所消化摄取的水谷精微化生而成，故称“精血同源”。精充则血盈，精亏则血虚。《类经·藏象类》“精充则血足而发盛”，以及《诸病源候论·虚劳诸候》“精者，血之所成也”，《血证论·男女异同论》“男子精薄，即为血虚”等，分别谈到了精可以生血及精由血成的精血互相滋生的关系。由于肾藏精，肝藏血，所以精血亏虚常主要表现肝肾亏虚的证候，如眩晕耳鸣、视物昏花、发脱齿摇、筋惕肉?、腰酸遗精、两足痿弱等症，需要给予填补精血的治疗。
4?失精：包括遗精、滑精。正如《景岳全书·遗精》说：“遗精、滑精总皆失精之病。”成年未婚之男子，或婚后夫妻分居，而一月遗精一二次，属生理现象，故《景岳全书·遗精》说：“有壮年气盛，久节房欲而遗精者，此满而溢者也。”次数频繁的遗精，甚至清醒时精液自出，即属生殖之精的病变。失精的病机主要有精室被扰及精关不固两类。劳神过度，心火亢盛，或湿热之邪蕴结下焦，以致精室被扰，久病体虚，房劳过度，以致肾气不足，精关不固，均会导致遗精、滑精。由各种病机所致的遗精、滑精各有不同的临床表现，但由于失精，常表现头昏、失眠、精神萎靡、腰腿酸软等肾精不足，失于濡养的症状。

 

[李大威]

(二)神的病机
神指精神意识活动。
广义的神则是人体生命活动的总称，包括生理性或病理性外露的征象，是脏腑经络及精、气、血、津液盛衰情况的综合反映。神的状况，可以通过观察了解机体的形体动静、意识状态、面部表情、语言气息、临床症状以及脉象等而综合得知。它对于判断正气盛衰、疾病轻重及预后良恶有重要意义。以下论述神衰、神乱、神昏、失神等几种神的病机。
1?神衰：神以精、气、血为其物质基础，故《灵枢·平人绝谷》说：“神者，水谷之精气也。”《营卫生会》说：“血者，神气也。”《素问·八正神明论》说：“气血者，人之神，不可不谨养。”张景岳正确地概述了精、气、神之间的关系，他在《类经·摄生类》说：“神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”精、气、血充盛则神旺。在疾病过程中，若患者两眼灵活，明亮有神，鉴识精明，神志清楚，反应灵敏，言语清晰，即是“有神”或“得神”；而脉象和缓有力则为脉“有神”的表现。有神表示正气未伤，脏腑功能未衰，预后良好。精、气、血不足则神衰，表现神情倦怠、短气乏力、目光少神、语声低弱、反应缓慢、面色淡白或萎黄、脉弱无力，为疾病较重之象。
2?神乱：由于忧思忿怒，情志怫郁，痰浊内生，瘀血阻滞，或心肝火旺等因素，上扰心神，蒙闭心窍，以致神志逆乱。《素问·脉要精微论》说：“衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。”《调经论》说：“神有余则笑不休，神不足则悲。”神乱的病机最多见于癫狂病，表现神志痴呆、语无伦次、时笑时哭、不知秽洁，或狂乱无知，詈骂叫号，不避亲疏，或毁物伤人，逾垣上屋等症。感受湿热病邪，热入营血，热扰心神，也会引起神乱而见躁扰不安、谵语、甚或如狂发狂等症。
3?神烦：临床表现为胸中郁烦不安。其证有寒热虚实之别，但以热扰心神，以致神烦不安者为多。如《张氏医通·烦躁》说：“气乱于心则烦”，“盖烦者，胸中烦，为内热也。”《杂病源流犀烛·烦躁健忘源流》说：“烦躁，心经热，火病也。内热心烦曰烦，故烦者，但心中郁烦也。”外感、内伤的多种疾病均会导致神烦。外感之神烦，常与躁同时并见，除胸中郁烦不安外，尚见手足躁扰不宁。内伤杂病则多单见神烦，且多由津血不足或阴虚火旺所致。如《罗氏会约医镜·论怔忡惊悸恐惧健忘》说：“烦躁者，心中扰乱不宁也，或病后劳后，津液干涸，荣血不足；或肾水下竭，心火上炎，故虚热为烦。”
4?神昏：神志昏迷不清或全然不知。其病机主要分虚实两类，由于邪热、痰浊、风阳、瘀血等阻蔽清窍，神识被蒙而神昏者属实；由于失血过多，正气亏耗，阴阳衰竭，清窍失养，心神耗散而神昏者属虚。在临床上，虚实夹杂，本虚标实者相当多见。多种外感或内伤疾病，诸如温热病、疫毒痢、瘴疟及中风、厥证、痫证、消渴、癃闭、鼓胀等疾病的严重阶段，都会因邪阻神明或心神耗散而导致神昏。
5?失神：《灵枢·天年》说：“失神者死，得神者生。”失神是各种疾病垂危阶段的病机，可由于正气极度虚衰或邪气极度亢盛所致。故《素问·生气通天论》说：“阴平阳秘、精神乃治；阴阳离绝、精气乃绝。”《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其藏坚固，邪弗能容也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。”神的状况，充分反映机体的正气盛衰，疾病的正邪消长。故《景岳全书·传忠录》说：“夫神气者元气也。元气完固则精神昌盛，若元气微虚则神气微去，元气太虚则神气全去，神去则机息矣，可不畏哉。”在疾病过程中，若见目光晦暗、瞳神呆滞、形羸色败、喘急异常、泄泻不止，或神识昏迷、循衣摸床、撮空理线，或卒倒无知、眼闭口开、撒手遗尿等症，均属失神的具体表现。所以失神是神去欲亡、疾病垂危、预后严重的病机概括。

 

[李大威]

五、痰湿水饮病机
痰和饮都是由于脏腑功能失调，水液代谢谢障碍，以致水湿津液停积凝聚而成。其中清稀者为饮，稠浊者为痰。引起痰饮的原因很多，当各种病因导致肺、脾、肾功能失调，三焦气化不利，不能正常地生化、输布水谷精微，就会使津液停积凝聚而成痰湿水饮，并进一步形成多种病症。所以痰饮既是一个病理产物，又是一个致病因素。唐代以前，详于论饮。《内经》所说的水饮(《素问·五常政大论》)、积饮(《六元正纪大论》)等，均属于饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇首创
痰饮的病名，该篇所论的痰饮、悬饮、支饮、溢饮均属饮证的范围。《诸病源候论·痰饮病诸候》已将痰证和饮证加以区别，分别列出诸痰候及诸饮候。《诸痰候》说：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。或冷或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一，故云诸痰。”又说：“诸饮者皆由营卫气痞涩，三焦不调，而饮水过多，停积而成痰饮，其为病也，或两胁胀满，或心胸烦闷，或眼暗口干，或呕逆短气，诸候非一，故云诸饮。”但总的来说在唐以前的医学著作，详于饮而略于痰。自宋代杨仁斋《直指方》明确区分饮清稀而痰稠浊以后，历代对痰的病因病理、辨证、治疗等的认识有了很大的发展。这种情况如《杂病广要·水饮》说：
“古方详于饮而略于痰，后世详于痰而略于饮。”
痰和饮的主要区别为：饮清稀而痰稠浊；饮属寒者多，而痰则有寒有热；饮的停积部位主要在胃肠、胸膈、肺、四肢，而痰则无处不到，可以引起多样复杂的病证。正如《景岳全书·痰饮》所说：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也……饮清彻而痰稠浊，饮惟停积肠胃，而痰则无处不到。”痰和饮的区别已如前述。由于湿、痰、饮三者均属水湿为患，所以还有必要将湿和痰饮加以区别。湿有外湿内湿之分，故六淫中有湿邪，而内湿主要为脾不健运所产生。痰和饮均为脏腑病理变化的产物，因各种原因而使肺、脾、肾功能失调，三焦气化不利，水湿聚集而成，也就成为停聚在身体某些部位的水湿。

 

[李大威]

(一)痰湿病机
凡感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、生活失宜等影响使脏腑功能失调，水津停聚，痰遂由之而生，正如《证治汇补·痰证》说：“津液流通，何痰之有。若外为风、暑、燥、湿之侵，内为惊怒忧思之扰，饮食劳倦，酒色无节，荣卫不清，气血浊败，熏蒸津液，痰乃生焉。”人身的水谷精微，通过肺之治节，脾之运输，肾之开阖，三焦之气化作用或蒸为气，或变为血，或化为津，以温煦濡养全身。如果各种病因导致肺、脾、肾功能失常，不能生化、输布水谷精微，三焦气化不利，就会使津液聚而为痰。《景岳全书·痰饮》说：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正则形体强，营卫充，而痰涎本皆血气。若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”所谓“化失其正”，即肺、脾、肾、三焦失其正常的功能，而发生病理的变化。
脾失健运：由于外受湿邪，或饮食不节，或思虑劳倦，使中焦脾胃受伤，运化无权，水湿内停，痰即随之产生。《医宗必读·痰饮》说：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”由于人体阴阳盛衰的不同，痰停日久，可以寒化或热化，而有寒痰与热痰之分。
肺失治节：外感邪气，侵袭肺卫，使之失于宣发及肃降，以致津液阻滞，渐聚成痰，并从所感邪气之不同，而有寒痰、热痰、燥痰之异。更有久病肺虚，治节无权，水湿津液不能宣化，亦因之聚而为痰。或由于肺阴不足，阴虚火旺，煎熬津液而成痰者。
肾气亏耗：由于久病及肾，年老体衰或房劳过度，以致肾气亏耗。若肾阳不足，开阖不利，则水湿上泛而为痰；肾阴亏耗，则虚火内炽，煎灼津液而为痰。正如《罗氏会约医镜·论痰饮》所说：“痰之本在肾，肾有阴阳，阳虚则水泛为痰，痰清而稀；阴虚则火动，火结为痰，痰稠而浊。”又如：肝郁气滞，乘侮脾土，脾失健运，则聚湿而生痰，或气郁化火，木火刑金，灼伤津液，则煎熬而成痰。或经络阻滞，气血津液运行不畅，则蓄聚而为痰。
痰形成以后，留滞于不同的脏腑、经络，即可出现多种多样的病证。正如《丹溪心法·痰》说：“痰之为物，随气升降，无处不到。”又说：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，为嘈杂、怔忡、惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间辘辘有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰所致。”所以《症因脉治·痰证论》概括地说：“痰之为病，变化百出。”归纳起来，主要有下述八类：
1?痰浊蕴肺：肺气不能宣发肃降而发生咳嗽，喘促、咳痰、胸闷等症。临床所见有风、寒、热、燥、湿之分。①风痰：外感风痰由外感风邪，闭束肺气，肺津停聚而成。表现咳嗽痰多如沫、多泡。②寒痰：由外感风寒，或脾肾阳虚，痰湿上泛而引起，以咳嗽清稀白痰为特征。外感风寒所致者则兼恶寒、微热、喉痒、咳嗽。脾肾阳虚所致者，则兼形寒肢冷，手足不温，神疲乏力，纳呆便溏等症。③热痰：多由于感受热邪，或湿痰郁久化热所致。咳嗽较剧，胸闷气促，咯痰黄稠或痰中带血，舌红、苔黄腻，脉滑数。④燥痰：由于感受燥邪，或肺肾阴虚，燥热炼津为痰，表现咳嗽喘促，痰少色白，或呈米粒状痰，涩而难出，口干咽燥。⑤湿痰：为脾失健运，聚湿生痰，上干于肺所致，表现咳嗽、痰多色白，容易咯出，胸痞呕恶，肢体困倦，苔腻。
2?痰阻中焦：由于饮食积滞，损伤脾胃，以致水湿停聚成痰，或因痰浊阻滞中焦，使脾胃失于健运，不能消磨运化水谷，以致出现脘闷腹胀、口嗳食臭、苔腻等症。此种证候亦称为食痰，痰浊阻滞中焦，使脾胃升降失调，以致清气不升，浊气不降，则表现为胸脘痞闷、胀满、恶心、呕吐清水或痰涎、心悸、头晕；胃肠传化功能失调，则表现为腹泻时作时止，下如白胶，或是便秘；痰热互结，则成痰热结胸，表现为胃脘部硬满、压痛，苔黄腻，脉滑。
3?痰浊蒙心：因心主神明和血脉，痰浊蒙心，则心失所养，而见心悸、失眠、多梦、易惊；心阳不得宣通，则见胸闷、心痛，发为胸痹；阻遏心神，则见神志失常，烦躁易怒，骂詈号叫，语无伦次，时笑时哭，发为癫、狂，或突然昏倒，不知人事，口流涎沫，肢体抽搐，移时苏醒，发为痫证；温热病邪入于营血时，痰热结于心包，使神机闭塞，则见神志模糊，甚或昏迷不醒，舌强语謇，喉中痰鸣等。
4?痰蕴胆腑：胆为“中清之府”，若因痰虚气郁，痰浊内蕴，则痰浊上扰心神，心神不宁而致虚烦不得眠。正如《证治要诀·不寐》说：“痰在胆经，神不归舍，亦令不眠。”
5?痰浊上逆于头：蒙蔽清阳，则见眩晕、耳鸣、头重、头痛，或有胸闷脘痞，呕吐痰涎清水等症；痰湿素盛之人，复因恼怒气逆，痰随气升，上蒙清窍，则突然昏仆，四肢厥冷，喉有痰声，而发为痰厥。
6?痰阻经络：痰湿浊邪滞于经络，气血运行不畅，肌肤及经脉失于濡养，以致肌肤不仁，手足麻木，肢体重着疼痛，转侧不利；风阳内动，痰浊内壅，风痰横窜经络，使经络气机阻闭，则致口眼?斜，半身不遂；若更加风痰上蒙心窍，阻闭神明，则致头目昏晕，突然昏仆，不省人事；若情志抑郁，痰与气结，气滞痰凝，结于咽喉，自觉有物梗阻，吞之不下，咯之不出，而成为梅核气；痰凝气滞，结于颈前，肿大成块，则发为瘿瘤。
7?痰滞肌肉筋骨：痰凝肌腠，则在身体各处结成大小不等的颗粒肿块，如痰核、瘰疬等；湿痰流注关节，则发为流痰，漫肿疼痛，日久破溃，脓液稀薄，难以收口，并常有消瘦、乏力、潮热、盗汗等症。
8?痰滞胞宫：妇人体质肥胖，或恣食肥甘厚味，痰湿滞于胞宫，则引起月经不调、不孕，白带量多、稠浊。兼有胸闷、腹泻、泛恶、痰多、苔腻等症。
痰证病机是相当广泛的，临床上凡有形症之可见者，如咳痰、痰核之类，称为有形之痰，反之，则为无形之痰。无论其为有形或无形，都具有指导临床的现实意义。