治疗一位慢性胆囊炎患者的信息反馈

[追随中医]

半个月前，我们当地的一个卫生室找我帮两天忙，5月13号上午看了一个慢性胆囊炎、鼻窦炎患者；肖**、女、65岁，家住南王店水庙村，右尺沉弱、左尺沉弦紧，舌质暗红、苔白，胆区胀痛，鼻腔发干，面部怕风，大便每天一次而稀，已经在它处输液一段时间而无寸效。
我处方如下：柴胡24g/黄芩5g/制半夏10g/党参15g/干姜10g/肉桂10g/炒白芍10g/炒枳壳10g/甘草10g/香附10g/郁金10g/生姜、大枣自备，三副。
5月29号下午家访，她说：“你开的药服后，胆区胀痛顿时缓解，鼻腔也湿润了，但就是有一个坏处，服药后食道发热不适。三天后到那个卫生室复诊，你已经不在那里了，我给那里的老医生说明情况后，他把你的处方修改了一下【修改的药物不详】，我又连续服用了六副，修改后的处方服后食道发热不适的症状减轻了。之后，为了根治胆囊炎，那个老医生又重新为我诊脉开方三副【方药不详】，谁知道把这三副药服完，胆区又开始疼痛不休，大便很稀，汤药再也不想喝了。”
晚上我回到家后，整理这次诊疗经验教训时想道：“我开的处方服后食道发热不适，在原方中加入黄连10g/，是否可以解决这一问题？或者根据服后食道发热不适这一新的症状，结合原先的脉证，把它看成上热下寒，重新处以伤寒论中的乌梅丸方行吗？另外问一下，脾肾阳虚的大便稀，在用上肉桂、干姜的基础上，据症配伍应用白芍、枳壳、郁金等苦寒药，没犯错误吧？另外原方服后食道发热不适，可能是干姜造成的吧？”
请老师们排除我心中的疑问，先谢谢老师们了。

 

[山外有山]

我觉得还是大柴胡汤加减比较合适。

柴胡12g，黄芩9g，白芍9g，竹茹12g，大黄6g，枳壳9g，生姜4片，大枣4枚，补骨脂9g，生杜仲12g。

 

[追随中医]

我觉得还是大柴胡汤加减比较合适。

柴胡12g，黄芩9g，白芍9g，竹茹12g，大黄6g，枳壳9g，生姜4片，大枣4

老师您好，再次受到你的指点，真的很激动，再次谢谢老师了。
另外，请老师再次为我讲解一下伤寒论280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”其中提到的‘宜减之’，到底是宜减去之而弃之不用，还是宜减少之用量。

 

[山外有山]

老师您好，再次受到你的指点，真的很激动，再次谢谢老师了。
另外，请老师再次为我讲解一下伤寒论280条：

我用大黄是和其它药一起煎，不要后下，取其活血、凉血药性。

为了防止腹泻，还加了杜仲和补骨脂，原则上不会腹泻。

这种病一般1-3剂。如果长期用，就不能用这个方了。

 

[追随中医]

我用大黄是和其它药一起煎，不要后下，取其活血、凉血药性。

为了防止腹泻，还加了杜仲和补骨脂，原则

谢谢老师回复，一定不负老师厚望。

 

[金鱼敲木鱼]

胆囊炎经常会伴随胃酸返流灼伤食道造成的食道炎，我觉得可以试着加吴茱萸试试。如果是你说的药物原因那就看其是胆气郁结上不得出而热气下攻造成的热痢，还是阳虚下利。

 

[追随中医]

胆囊炎经常会伴随胃酸返流灼伤食道造成的食道炎，我觉得可以试着加吴茱萸试试。如果是你说的药物原因那就看

谢谢老师的回复，增进了我的临床思路；患者事后给我说过，她原先感冒的时候，别的医生给她开的口服药服用后，食道也出现过火辣辣的感觉，但口里没有泛酸的味道，当天我给她面诊的时候，病人太多，她也急着有事，问诊的时候，她没有说。她的大便是原先就一直稀，服用我开的三副药，大便不怎么稀，那个老医生换方之后，大便才变得很稀。
当时，我的临证思路是：小柴胡汤引经，四逆散疏散气郁，加上香附、郁金缓解胆区胀痛，针对患者鼻干、怕风而有鼻窦炎而合方桂枝汤，针对她右尺脉沉弱，平时大便稀，加上了肉桂、干姜，而有了柴胡桂枝干姜汤的意思。如果再加上金鱼敲木鱼老师的经验，当时问诊的时候再详细点，如果发现她食道好发热不适的话，方中再加入黄连，而再添点黄连汤的意思就好了。