问诊单
一、一般情况:
性别:男 年龄: 30 职业: 企业职工 婚否:是
身高 :165 体重 :100 胖瘦:瘦 面色:黄 籍贯:浙江 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
早上起床恶心,吃点东西也恶心,过几个小时就不会,肚子饿了胃难受,晚上9点左右开始胃疼,喝点烫的或吃东西缓解,晚上吃多了气就顶上来,吃点补的食物胃就堵着难受.
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
从小就就这样,吃了不少的西药跟中药,没什么效果
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
以前得过阑尾炎住过7天的院
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
心电图,B超做过都是正常的,以前用过西药吃点就会好点,最近去医院开中药吃了近一个月没效果
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
腰椎间盘突出,皮肤病,胆碱性荨麻疹,身体发热会刺痒,那个叫难受啊真想把皮给剥了,一直没治好,
个人嗜好:吸点烟.不喝酒
性格喜恶:内向
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒.有胃寒
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
手心出汗,
3、头痛,头晕?
偶尔头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
有时突然全身乏力有晕过一会就会好,脚膝盖有时会酸痛
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
白天正常,晚上吃点东西就拉,还有洗澡后要小便几次,10分钟以内一次.
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量不是很大,胃不好,口干喉咙干,水一天一般都有2杯
7、胸闷,心悸,气短与否?
有
8、耳聋?鼻塞?
耳聋,耳鸣
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠,彻底的失眠.
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
发痒,一抓一片红,然后就像被蚊子咬过的那样一大块痒.
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)