医问药问诊单
一、基本情况 性别： 男年龄：(26岁、87年阴历8月)
居住地: (河南省份、气候四季变换、饮食习惯：面条 大米
婚否： 已婚 职业及 工作环境： 办公室
身高：176cm体重：50kg
病情资料：
(一)、请问您的主要症状和发病经过、用过哪些药物。
答;主要症状：头脑部清凉，感觉昏昏沉沉的，胸闷气短 没有精神 乏力无力 发困 腰酸痛。
用过药物：很多，西药 中成药 中草药
(二)、曾经有没有什么疾病？既往服用药物史。
答：曾经有鼻窦炎 输液 吃药 喷剂 等无效果，在河南汤阴一医院治好，到现在6-7年了没复发
二、(一)望诊：
1、面色 光泽 、皮肤、头发(润泽、干燥、有无皮疹及出血)额心 、鼻子、颧骨、左面颊、右面颊 (红)
答：面色黄色 光泽：本人油性皮肤，脑门处都是油，看不出来有无光泽。皮肤 黄色 说不上干燥
也不算润泽，头发 干燥 。 皮疹 全身皮肤汗毛处都有白色点点，和平常人的皮肤不大一样。
左右面颊有些红
2、皮肤颜色(白、黑、黄白、黑、青)、 皮肤腠理(粗、细)3、体型(胖、瘦、中等、啤酒肚等)
答：皮肤颜色黄白吧， 皮肤腠理 这个不太懂，体型，廋 176厘米 才100斤
4、舌(瘦小、肥大、红、白、紫、齿痕、颤动、歪斜) 苔(润燥 、厚薄、黄白黑)(苔有裂纹、苔腻) 以上最好能附有照片
舌苔：这个直接发照片吧，
(二)、闻诊：声音(洪亮、低下)、咳嗽咳痰(干咳、有痰、黄白痰、时间) 、胃肠(呕吐、嗳气、泛酸、口气)
答：声音 地下 有气无力，不咳嗽 有痰 白炭，胃肠：经常有恶心感，呕吐感，但吐不出来。 口气别说说我口臭，我不知道真的假的
(三)、问诊： 说说以下有什么不适？没有就划去。
1、咽喉：(容易上火、咽痒、咽疼、声音嘶哑)
答：比较容易上火吧，比如前些天喝了真武汤+桂枝甘草汤3付后，不知道是感冒还是喝药反应，咽干
口渴 喉咙痛，鼻塞 流清涕 打喷嚏 3天了，喝了一付葛根汤，喉咙痛减轻，但依旧不彻底
2、鼻：(容易打喷嚏、流清涕、鼻塞)
容易打喷嚏 流清涕 鼻塞
3、耳：(痒,耳鸣，听力下降，耳痛)
痒 耳鸣 耳痛 都有，不过偶尔会
4、口：(口易口渴，喜喝冷水或热水，喝水后肚子的感觉，有无口腔溃疡，口味：口苦，时而口甜，时而口酸，经常夹杂腐食气味)
口渴 唇干，喜热水 喝水后肚胀口苦没有有过一次口外眼斜
5、头：( 头痛 、眩晕 )
头不清凉 感觉昏昏沉沉的
6、胸胁： (胸闷、胸痛、气急、皮疹、疱疹)
胸闷 气短 刚得心肌炎那段时间 心前区疼痛有出过荨麻疹
7、腹 (腹痛隐痛，胀痛，按上舒服或按上疼痛加重，喜欢冷敷或热敷，腹痛部位)
腹偶尔会痛，基本都是在下午3点以后，会疼上几个小时。按上舒服。喜欢热敷。腹痛部位：肚剂
眼四周或上焦以下
8、颈腰背：(是否疼痛、酸胀、活动后症状如何)
脖子坐着时间长了会酸胀 ，腰 经常酸胀，按之痛 背 偶尔会痛，不经常
9、心(心慌、心跳次数、自觉症状)
心慌感觉有点，心跳次数 有时候100左右，有时候85左右 前段时间有心脏供不起来自己感觉
10、四肢( 手脚暖和或发冷，关节疼痛，无法活动，关节畸形，皮疹)
手脚冷，不过有时候手心会出汗，感冒发烧的话会肌肉疼痛，特别是腰部，有时候都站不起来。
11、阴部：(潮湿、异常感觉)
阴部以前有潮湿，现在没感觉有，有些早泄，肛门有湿疹 痒 疼 有水渍
12.、问睡眠：(睡眠差，睡眠浅，多梦，感觉神魂不归。如果会醒通常是几点间。)
睡眠浅 多梦 晚上多1点-2点左右醒1次 感觉睡不好
13、问饮食：(厌油腻、胃口差，完全不饿，想吃但吃不下，吃了就肚子胀，吃了冷的拉肚子)
厌油腻、胃口差 不太想吃
14、问大便：(大便颜色，解大便感觉：难解、硬，容易拉肚子，想解大便解不干净；大便性状：成形，大便稀烂，不成形，先硬后稀，大便气味：臭)
大便颜色黄色 解大便感觉：难解 感觉拉不尽 形状 不太成型
15、问小便：(小便颜色，有无泡沫多，小便次数，解小便有无疼痛等感觉，夜尿多否)
小便颜色 大多清 偶尔有些黄 无泡沫 小便次数喝水的话频，不喝水不频 偶尔有尿不尽的感觉
夜尿基本没有，偶尔夜醒一次
16、问寒熱：(平时怕冷、畏热，此次畏寒怕冷、发热 )
平时怕冷
17、问汗：(容易出汗，夜间出汗，不易出汗)
不易出汗(不过天气热或天气热的时候吃饭会出些汗，但不多) 以前晚上睡觉会盗汗，现在没
18、问体力、精神：(体力差、精神差，易失眠，嗜睡)
体力差，干点活就累，精神差，睡醒了没多久就累了想睡，失眠没有
19、问性功能：(性欲强弱，性功能差，经常遗精)
性欲一般吧，有些早泄，通常几分钟
20、平时性格、心情(平时开朗、遇事 忧郁、优柔寡断、易怒易急躁易惊易哭泣，闷闷不乐)
性格内向 心情一般，不算易怒 但也有点
(四)、切诊：脉搏，把最明显的脉象提供出来：(次数快慢，强弱有力)
每分钟有100左右 有85左右 感觉无力
(五)补充平素症状：请回答身体经常有如下哪些症状？
(乏力倦怠、头重脚轻、头晕、胃口差、挑食、少气懒言、嗜卧、 早泄、腰酸、怕冷、怕风、气短、恶心、腹泻、便秘、有时 牙龈出血、烦躁 )
个人简述：
从小貌似身体就不好，容易感冒，到初中的时候得了鼻窦炎，四处求医，在初中毕业后上中专了才看好，也迷上了电脑，中专毕业也就是06年，染上了手淫的坏毛病，同时上网也不分昼夜。也经常感冒，大多都是打针 吃消炎药 输液。在09年8月感冒后，心前区疼痛，心脏不舒服，到医院检查心肌酶 ，值超标，诊断为心肌炎，没住院，在村里卫生所输液(青霉素+病毒唑+三磷三线甘，几天无效果，改输丹参+青霉素+病毒唑，效果有，但是不输后症状又有，而且又感冒，改输黄芪+青霉素+病毒唑.效果有，但是不输后症状又有，而且又感冒。跑郑州大学附属一院，心电图：窦性心律不齐 左心室高电压 ST段改变，医生给开了南五加口服液 心荣片 和一个什么药好像是预防冠心病的。吃了后效果有，但感冒。在本地医院的中医大夫给开了生脉饮和黄芪精口服液，喝了大约一年，喝这些口服液经常上火 感冒，但是效果还是不错的，但是停药后还是不舒服了，在网上看到有玉丹荣心丸说治疗心肌炎比较好，吃了大约3个月，效果有些，但是没什么太大效果，从这开始开始走上吃中药的道路，到郑州中医院附属医院，挂的一个全国知名中医的号，给开的一堆中药和中成药(心肌炎康口服液)，喝了效果不大，但是还是有点效果，第二次去他说可以吧草药去了，只喝口服液.我对他人品表示怀疑..于是没在去。又去了郑州中医院三附院 找了3名中医大夫看了，三个大夫的诊断是肾虚 肾阴虚 气血不足 。诊断肾虚的大夫开的方子是桂附地黄丸的加减，其他两个具体忘了。药也没喝，在QQ里加入了心肌炎群，里面一中医开了三个厨房
第一次药方：
生地80炙甘草20党参10桂枝15麦冬15麻仁20玄参15制附子10山药10大枣10枚(撕开)黄酒300
克鲜姜片15
第二次药方：
茯苓45克杏仁15克甘草15克泽泻30炒白术10桂枝10生姜10加炒枣仁15克夜交藤40
第三次药方：
制半夏10陈皮9茯苓9菖蒲15淫羊藿20郁金6瓜蒌10枳实6黄莲3甘草6苍术10薤白10葛根10红参片10
上面3个方子我吃了基本什么效果也没.睡眠也没有改善
在百度贴吧看到一山东的中医开了两个方子：
第一个方子
黄芪30克 红参15克 白术15克 升麻10克 柴胡10克
半夏15克 陈皮10克 茯苓15克 当归15克 桔梗10克
枳壳10克 附子10克 肉桂5克 炙甘草10克 鸡内金15克
第二次药方：
当归15 炒白芍15 柴胡6 桂枝10 土炒白术30 茯苓15 黄芪15
党参15 远志10 龙骨30 牡蛎30 夜交藤30 巴戟天30 炙甘草10
第一个方子吃了6天，感觉精神不错，有些好转，但是不太明显，比如睡眠，有偶尔一段时间猛打喷嚏 流清涕的表现，也有拉肚子的表现，但是精神依旧不错。于是给大夫说了，大夫给了第二个方子，吃了后，症状感觉加重，精神变差，头晕厉害，大夫说在吃回第一个方子，吃了后效果不明显，于是也没在联系。逛华夏中医网的时候里面一位朋友给了真武汤+桂枝甘草汤的方子，方子如下茯苓15，芍药15，生姜15， 白术10，制附子9g 桂枝12克，甘草6克。拿药的时候拿的是甘草，方子吃了3天，无明显效果，倒是逐渐的咽干 喉咙疼 鼻塞 流清涕 起来。第二付药的时候，下午3点左右肚子疼起来，疼到7-8点，就不疼了。也就是昨天5月26号，起床后咽干 口渴 喉咙痛的很，上午喝了一付葛根汤，喉咙痛减轻，鼻塞 流清涕 也稍微减轻。但是下午3点开始肚子疼，热水覆这好些，也没吃饭，喝了很多热水，走路感觉肚子里晃下都疼，到家里9点多了，在床上躺着感觉好些，喝了点小茴香熬的水，肚子就没感觉疼了。今天早上起来，肚子也不疼了。
现在我感觉身体比较虚弱，希望调养下，至于心肌炎应该是身体阴阳失衡，各脏腑虚弱造成的，所以想调理下身体，希望各位中医朋友中医大神帮忙调理下，我是河南鹤壁市的，有附近的中医朋友或中医大夫我可以到您诊所或家里看病，谢谢！
一、基本情况 性别： 男年龄：(26岁、87年阴历8月)
居住地: (河南省份、气候四季变换、饮食习惯：面条 大米
婚否： 已婚 职业及 工作环境： 办公室
身高：176cm体重：50kg
病情资料：
(一)、请问您的主要症状和发病经过、用过哪些药物。
答;主要症状：头脑部清凉，感觉昏昏沉沉的，胸闷气短 没有精神 乏力无力 发困 腰酸痛。
用过药物：很多，西药 中成药 中草药
(二)、曾经有没有什么疾病？既往服用药物史。
答：曾经有鼻窦炎 输液 吃药 喷剂 等无效果，在河南汤阴一医院治好，到现在6-7年了没复发
二、(一)望诊：
1、面色 光泽 、皮肤、头发(润泽、干燥、有无皮疹及出血)额心 、鼻子、颧骨、左面颊、右面颊 (红)
答：面色黄色 光泽：本人油性皮肤，脑门处都是油，看不出来有无光泽。皮肤 黄色 说不上干燥
也不算润泽，头发 干燥 。 皮疹 全身皮肤汗毛处都有白色点点，和平常人的皮肤不大一样。
左右面颊有些红
2、皮肤颜色(白、黑、黄白、黑、青)、 皮肤腠理(粗、细)3、体型(胖、瘦、中等、啤酒肚等)
答：皮肤颜色黄白吧， 皮肤腠理 这个不太懂，体型，廋 176厘米 才100斤
4、舌(瘦小、肥大、红、白、紫、齿痕、颤动、歪斜) 苔(润燥 、厚薄、黄白黑)(苔有裂纹、苔腻) 以上最好能附有照片
舌苔：这个直接发照片吧，
(二)、闻诊：声音(洪亮、低下)、咳嗽咳痰(干咳、有痰、黄白痰、时间) 、胃肠(呕吐、嗳气、泛酸、口气)
答：声音 地下 有气无力，不咳嗽 有痰 白炭，胃肠：经常有恶心感，呕吐感，但吐不出来。 口气别说说我口臭，我不知道真的假的
(三)、问诊： 说说以下有什么不适？没有就划去。
1、咽喉：(容易上火、咽痒、咽疼、声音嘶哑)
答：比较容易上火吧，比如前些天喝了真武汤+桂枝甘草汤3付后，不知道是感冒还是喝药反应，咽干
口渴 喉咙痛，鼻塞 流清涕 打喷嚏 3天了，喝了一付葛根汤，喉咙痛减轻，但依旧不彻底
2、鼻：(容易打喷嚏、流清涕、鼻塞)
容易打喷嚏 流清涕 鼻塞
3、耳：(痒,耳鸣，听力下降，耳痛)
痒 耳鸣 耳痛 都有，不过偶尔会
4、口：(口易口渴，喜喝冷水或热水，喝水后肚子的感觉，有无口腔溃疡，口味：口苦，时而口甜，时而口酸，经常夹杂腐食气味)
口渴 唇干，喜热水 喝水后肚胀口苦没有有过一次口外眼斜
5、头：( 头痛 、眩晕 )
头不清凉 感觉昏昏沉沉的
6、胸胁： (胸闷、胸痛、气急、皮疹、疱疹)
胸闷 气短 刚得心肌炎那段时间 心前区疼痛有出过荨麻疹
7、腹 (腹痛隐痛，胀痛，按上舒服或按上疼痛加重，喜欢冷敷或热敷，腹痛部位)
腹偶尔会痛，基本都是在下午3点以后，会疼上几个小时。按上舒服。喜欢热敷。腹痛部位：肚剂
眼四周或上焦以下
8、颈腰背：(是否疼痛、酸胀、活动后症状如何)
脖子坐着时间长了会酸胀 ，腰 经常酸胀，按之痛 背 偶尔会痛，不经常
9、心(心慌、心跳次数、自觉症状)
心慌感觉有点，心跳次数 有时候100左右，有时候85左右 前段时间有心脏供不起来自己感觉
10、四肢( 手脚暖和或发冷，关节疼痛，无法活动，关节畸形，皮疹)
手脚冷，不过有时候手心会出汗，感冒发烧的话会肌肉疼痛，特别是腰部，有时候都站不起来。
11、阴部：(潮湿、异常感觉)
阴部以前有潮湿，现在没感觉有，有些早泄，肛门有湿疹 痒 疼 有水渍
12.、问睡眠：(睡眠差，睡眠浅，多梦，感觉神魂不归。如果会醒通常是几点间。)
睡眠浅 多梦 晚上多1点-2点左右醒1次 感觉睡不好
13、问饮食：(厌油腻、胃口差，完全不饿，想吃但吃不下，吃了就肚子胀，吃了冷的拉肚子)
厌油腻、胃口差 不太想吃
14、问大便：(大便颜色，解大便感觉：难解、硬，容易拉肚子，想解大便解不干净；大便性状：成形，大便稀烂，不成形，先硬后稀，大便气味：臭)
大便颜色黄色 解大便感觉：难解 感觉拉不尽 形状 不太成型
15、问小便：(小便颜色，有无泡沫多，小便次数，解小便有无疼痛等感觉，夜尿多否)
小便颜色 大多清 偶尔有些黄 无泡沫 小便次数喝水的话频，不喝水不频 偶尔有尿不尽的感觉
夜尿基本没有，偶尔夜醒一次
16、问寒熱：(平时怕冷、畏热，此次畏寒怕冷、发热 )
平时怕冷
17、问汗：(容易出汗，夜间出汗，不易出汗)
不易出汗(不过天气热或天气热的时候吃饭会出些汗，但不多) 以前晚上睡觉会盗汗，现在没
18、问体力、精神：(体力差、精神差，易失眠，嗜睡)
体力差，干点活就累，精神差，睡醒了没多久就累了想睡，失眠没有
19、问性功能：(性欲强弱，性功能差，经常遗精)
性欲一般吧，有些早泄，通常几分钟
20、平时性格、心情(平时开朗、遇事 忧郁、优柔寡断、易怒易急躁易惊易哭泣，闷闷不乐)
性格内向 心情一般，不算易怒 但也有点
(四)、切诊：脉搏，把最明显的脉象提供出来：(次数快慢，强弱有力)
每分钟有100左右 有85左右 感觉无力
(五)补充平素症状：请回答身体经常有如下哪些症状？
(乏力倦怠、头重脚轻、头晕、胃口差、挑食、少气懒言、嗜卧、 早泄、腰酸、怕冷、怕风、气短、恶心、腹泻、便秘、有时 牙龈出血、烦躁 )
个人简述：
从小貌似身体就不好，容易感冒，到初中的时候得了鼻窦炎，四处求医，在初中毕业后上中专了才看好，也迷上了电脑，中专毕业也就是06年，染上了手淫的坏毛病，同时上网也不分昼夜。也经常感冒，大多都是打针 吃消炎药 输液。在09年8月感冒后，心前区疼痛，心脏不舒服，到医院检查心肌酶 ，值超标，诊断为心肌炎，没住院，在村里卫生所输液(青霉素+病毒唑+三磷三线甘，几天无效果，改输丹参+青霉素+病毒唑，效果有，但是不输后症状又有，而且又感冒，改输黄芪+青霉素+病毒唑.效果有，但是不输后症状又有，而且又感冒。跑郑州大学附属一院，心电图：窦性心律不齐 左心室高电压 ST段改变，医生给开了南五加口服液 心荣片 和一个什么药好像是预防冠心病的。吃了后效果有，但感冒。在本地医院的中医大夫给开了生脉饮和黄芪精口服液，喝了大约一年，喝这些口服液经常上火 感冒，但是效果还是不错的，但是停药后还是不舒服了，在网上看到有玉丹荣心丸说治疗心肌炎比较好，吃了大约3个月，效果有些，但是没什么太大效果，从这开始开始走上吃中药的道路，到郑州中医院附属医院，挂的一个全国知名中医的号，给开的一堆中药和中成药(心肌炎康口服液)，喝了效果不大，但是还是有点效果，第二次去他说可以吧草药去了，只喝口服液.我对他人品表示怀疑..于是没在去。又去了郑州中医院三附院 找了3名中医大夫看了，三个大夫的诊断是肾虚 肾阴虚 气血不足 。诊断肾虚的大夫开的方子是桂附地黄丸的加减，其他两个具体忘了。药也没喝，在QQ里加入了心肌炎群，里面一中医开了三个厨房
第一次药方：
生地80炙甘草20党参10桂枝15麦冬15麻仁20玄参15制附子10山药10大枣10枚(撕开)黄酒300
克鲜姜片15
第二次药方：
茯苓45克杏仁15克甘草15克泽泻30炒白术10桂枝10生姜10加炒枣仁15克夜交藤40
第三次药方：
制半夏10陈皮9茯苓9菖蒲15淫羊藿20郁金6瓜蒌10枳实6黄莲3甘草6苍术10薤白10葛根10红参片10
上面3个方子我吃了基本什么效果也没.睡眠也没有改善
在百度贴吧看到一山东的中医开了两个方子：
第一个方子
黄芪30克 红参15克 白术15克 升麻10克 柴胡10克
半夏15克 陈皮10克 茯苓15克 当归15克 桔梗10克
枳壳10克 附子10克 肉桂5克 炙甘草10克 鸡内金15克
第二次药方：
当归15 炒白芍15 柴胡6 桂枝10 土炒白术30 茯苓15 黄芪15
党参15 远志10 龙骨30 牡蛎30 夜交藤30 巴戟天30 炙甘草10
第一个方子吃了6天，感觉精神不错，有些好转，但是不太明显，比如睡眠，有偶尔一段时间猛打喷嚏 流清涕的表现，也有拉肚子的表现，但是精神依旧不错。于是给大夫说了，大夫给了第二个方子，吃了后，症状感觉加重，精神变差，头晕厉害，大夫说在吃回第一个方子，吃了后效果不明显，于是也没在联系。逛华夏中医网的时候里面一位朋友给了真武汤+桂枝甘草汤的方子，方子如下茯苓15，芍药15，生姜15， 白术10，制附子9g 桂枝12克，甘草6克。拿药的时候拿的是甘草，方子吃了3天，无明显效果，倒是逐渐的咽干 喉咙疼 鼻塞 流清涕 起来。第二付药的时候，下午3点左右肚子疼起来，疼到7-8点，就不疼了。也就是昨天5月26号，起床后咽干 口渴 喉咙痛的很，上午喝了一付葛根汤，喉咙痛减轻，鼻塞 流清涕 也稍微减轻。但是下午3点开始肚子疼，热水覆这好些，也没吃饭，喝了很多热水，走路感觉肚子里晃下都疼，到家里9点多了，在床上躺着感觉好些，喝了点小茴香熬的水，肚子就没感觉疼了。今天早上起来，肚子也不疼了。
现在我感觉身体比较虚弱，希望调养下，至于心肌炎应该是身体阴阳失衡，各脏腑虚弱造成的，所以想调理下身体，希望各位中医朋友中医大神帮忙调理下，我是河南鹤壁市的，有附近的中医朋友或中医大夫我可以到您诊所或家里看病，谢谢！
