慢性支气管炎的中西医治疗

[八月惊雷]

慢性支气管炎的中西医治疗
慢性支气管炎(chronic bronchitis)是由于感染或非感染因素引起气管,支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症.其病理特点是支气管腺体增生,粘液分泌增多.临床出现有连续两年以上,每持续三个月以上的咳嗽,咳痰或气喘等症状.早期症状轻微,多在冬季发作,春暖后缓解;晚期炎症加重,症状长年存在,不分季节.疾病进展又可并发阻塞性肺气肿,肺源性心脏病,严重影响劳动力和健康.
意见建议:
(一)预防为主吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因,烟雾对周围人群也会带来危害,应大力宣传吸烟的危害性,要教育青少年杜绝吸烟.同时,针对慢性支气管炎的发病因素,加强个人卫生,包括体育,呼吸和耐寒锻炼,以增强体质,预防感冒.改善环境卫生,处理“三废”,消除大气污染,以降低发病率.

(二)缓解期的治疗 应以增强体质,提高抗病能力和预防复发为主.采用气管炎菌苗,一般在发作季节前开始应用,每周皮下注射一次,剂量自0.1ml开始,每次递增0.1~0.2ml,直至0.5~1.0ml为维持量.有效时应坚持使用1~2年.核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液)每周肌肉或皮下注射2次,每次2~4ml;或卡介苗素注射液每周肌肉注射3次,每次1ml(含卡介苗提取物于重0.5mg),在发病季节前用药,可连用3个月,以减少感冒及慢性支气管炎的发作.必思添(Biostim)(克雷白肺炎杆菌提取的糖蛋白)首次治疗8天,2mg/d,停服3周;第2次治疗8天,1mg/d,停服3周;第3次治疗8天,1mg/d,连续3个月为一疗程.可预防慢性反复呼吸道感染.

(三)急性发作期及慢性迁延期的治疗应以控制感染和祛痰,镇咳为主;伴发喘息时,加用解痉平喘药物.

⑴抗菌治疗：一般病例可按常见致病菌为用药依据.可选用复方磺胺甲恶唑(SMZ)每次2片,每日2次;阿莫西林2~4g/d,分3~4次口服;氨苄西林2~4g/d,分4次口服;头孢氨苄2~4g/d,或头孢拉定1~2g/d,分4次口服;头孢呋辛1g/d或头孢克洛500mg~1g/d分2~3次口服.亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素0.3g/d,分2次口服.抗菌治疗疗程一般7~10天,反复感染病例可适当延长.经治疗三天后,病情未见好转者,应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果,选择抗生素.

严重感染时,可选用氨苄西林,环丙沙星,氧氟沙星,阿米卡星(丁胺卡那霉素),奈替米星(乙基西梭霉素)或头孢菌素类联合静脉滴注给药,具体用法可参阅“抗菌药物治疗”.

慢性支气管炎常以中医的“支饮”、“咳嗽”、“喘证”论治，多为外邪侵袭入肺，脏腑功能失调影响至肺而致肺气不利所致，其病机离不开寒、热、虚、实，往往是虚实错杂，但老年人属虚寒者为多，实热多为兼证或标证，因此治疗上偏重于治疗虚寒，常用“温药和之”。历代医家有“治咳嗽不离乎肺，不限于肺；治实必顾虚，治虚必顾实”、“实喘治肺，虚喘治肾”等论述，对老年慢性支气管炎的治疗具有重要的指导意义。
本病多发于冬春季节，遇寒增重，所以温开法为其主法。本病急性发作期，病在肺多实，实者邪气实。急性发作时，多为表寒挟饮，小青龙汤为其代表方。他如大青龙汤的温宣兼清；厚朴麻黄汤的解表平喘，化痰清热；射干麻黄汤的散寒宣肺，降气化痰；定喘汤则对寒郁化热者有较好疗效。以上诸方均为本病发作时的常用之法。

本病慢性缓解期，病在肾多虚，虚者正气虚。生脉饮、都气丸、金匮肾气丸则为治本之法。若见阳虚咳喘痰鸣者，可借阳和汤之方意，用麻黄、鹿角霜、白芥子、灸甘草，再加紫菀、冬花、白前、苏子、杏仁等。久病正虚邪恋者，大多虚中挟实。如《证治准绳》所说“肺虚则少气而喘者较少，肺虚而夹痰热逗留肺络者则至多”。尽管肺肾两亏，气阴并伤，舌质光红，但若痰黏，咯吐不爽，苔腻厚，脉右寸滑大，补肺之中仍当佐以肃化痰热之品。王孟英说：“感后余热，阻气机之肃化，博津液以为痰，此关不通，一切滋补无从着手”，此症大多采用千金苇茎汤，参入生地、沙参、冬虫夏草、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、紫石英等，清上实下；若上实下虚而舌淡、脉沉弱，偏寒盛者为苏子降气汤证；如果舌光剥而苔腻布者，则为脾有痰湿，须复入金水六君汤，熟地用汤泡后再下，取浊药精投之意。

本病主症有三，即“咳、痰、喘”。对三大主症的治疗，一般以化痰为主，化痰方以二陈汤为代表方，但病因有外感、内伤之别，病机有寒、热、虚、实之分，临床当首分虚实论治。

一、实证

多见于体质壮实，感受外邪，咳喘初起，或慢性咳喘急性发作的病人。以咳嗽声高，喘息粗大，或有痰鸣，或兼表证为特点。

以咳痰为主者，辨痰色而选取药，如以痰白质稀易咳为主者为寒痰，常用生姜、天南星、旋覆花、艾叶、橘红等温肺化痰。若痰白量多易咳者为湿痰，常用陈皮、半夏、茯苓、白芥子、莱菔子等健脾化痰。若痰白清稀如水而量多者为痰饮，常用细辛、干姜、五味子、半夏、桂枝、附子温化痰饮。若痰黄质稠为热痰，常用栝蒌、浙贝母、马兜铃、桑白皮、枇杷叶、前胡、射干、石苇、天花粉、竹沥、竹茹、黄芩、鱼腥草清肺化痰。若痰少质黏难咳者为燥痰，常用川贝母、知母、桑叶、芦根、天花粉、栝蒌仁润肺化痰。若久咳不止，痰黏稠胶结成核状，深藏肺内难以咳出者为顽痰、老痰，常用海浮石、海蛤壳、瓦楞子、皂荚、胆南星、礞石搜痰化痰。

以喘为主者当分寒、热而论治。偏寒者多见于冬春，以咳吐白痰、遇寒喘息加重为特点，常用炙麻黄、杏仁、苏子、厚朴、艾叶、旋覆花；偏热者多见于夏秋，以咳吐黄痰、遇热加重为特点，常用地龙、川贝母、葶苈子、桑白皮、石苇、白果、苏子、苦参、侧柏叶、鱼腥草、虎杖。

二、虚证

多见于久病体衰的慢性病人，以咳声低弱、喘息气微为特点。偏气虚者，咳喘，气短不足以息，动则加重，常用人参、党参、白术、山药、炙甘草、黄精治之。偏阴虚者，痰少干咳，或喘而无痰，舌红少苔，常用沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、阿胶、枸杞子、当归治之。偏阳虚者，咳喘兼有畏寒肢冷，呼多吸少，气不归根，常用蛤蚧、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、磁石、补骨脂、淫羊藿、沉香治之。若气阴两虚则久咳不止，喘息欲脱，可用收涩敛肺之品如五味子、乌梅、诃子、罂粟壳、白果、五倍子治之。咳、喘、痰三者，互相因果，互相影响，临证治疗时要互相兼顾。

在药物的选择上，宣肺宜用麻黄、杏仁、牛蒡子；肃肺用桑皮、杷叶、苏子；清肺则分二种，一为清养肺阴，用沙参、麦冬、花粉、玉竹，二为清泻肺热，宜桑皮、地骨皮、黄芩、马兜铃；润肺也分清润和温润二法，清润法即在清养肺阴药基础上再加阿胶、百合等，温润法用紫菀、冬花、百合、松子仁、杏仁、陈皮、冰糖，甘草干姜汤、麦门冬汤也属温润之例；补肺分补气与补阴，补气用人参、太子参、五味子、黄精、山药，补阴宜麦冬、沙参、玉竹、百合、阿胶等。

我在多年的临床实践中用三子贞元饮加减治疗老年慢性支气管炎，药性平和，标本同治，疗效满意。老年慢性支气菅炎临床多以上实下虚，肺肾同病为主。高年中虚，运化失常，每致湿聚成痰，痰壅气滞，肺失肃降而表现为胸膈满闷，咳喘痰多，痰白而稠，纳呆食少，或见头面躯体微肿等上实(痰涎壅盛于肺)之证；肺为气主，肾为气根，肺主呼吸，肾主纳气，高年之人，肾气亏虚，肾不纳气则见咳喘短气，不得平卧，动则尤甚等下虚(久咳肾虚气短)之象。治疗宜扶正(补下元之虚)祛邪(泻在肺之痰)，疏纳并用，肺肾同治，用三子贞元饮治之。三子贞元饮即《韩氏医通》三子养亲汤合《景岳全书》贞元饮：苏子、莱菔子各10g，白芥子、当归各6g，熟地15g，炙甘草3g，地枯萝(老萝卜的空壳)9g。方中苏子平喘行痰，白芥子快膈化痰，莱菔子导滞祛痰，使痰消气顺而咳喘得平；当归、熟地温润，滋养阴血，大补肾中元气，最适于肾虚不纳之气喘；地枯萝具宣肺利水、疏通三焦之功，能止咳降逆，宽胸消胀，利尿消肿。诸药合用，则肺肾同治，补在下之虚，泻在上之实。有心悸、烦躁、失寐者减白芥子、莱菔子，加枸杞子10g、五味子5g；若兼有热象，咳嗽咽干，则减白芥子，加牛蒡子；若兼寒，咳喘胸闷，痰多白沫，形寒肢冷者可加附片、桂枝以温化；兼表寒突出者，加麻黄、细辛温散寒痰；若久咳、痰黏难化可加半夏温化痰浊。

本病多发在冬春季节，为了避免或减轻冬春季发作，根据“冬病夏治”的理论，可于夏至日起用下方：紫河车150g，蛤蚧2对，人参120g，川贝母120g，五味子90g，当归90g，黄芪150g，黄精120g，熟地120g。素体阴虚加枸杞90g，沙参120g；阳虚加补骨脂90g，淫羊藿90g。上药共为细末，每服取10g，开水浸泡10分钟，搅拌为糊服用，1日2次，可起到补肺肾、健脾胃、化痰浊、通心脉的作用，能增强冬季御寒能力，预防感冒和减少支气管炎感染的次数和程度。