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腰椎间盘突出症三种治疗方法的疗效比较钱自亮 黄绍贤 朱木棕(200)
《中国麻醉与镇痛》杂志2000-03-200
【摘要】目的：观察比较三种方法治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：120例腰椎间盘突出症患者，随机分为三组，每组40例。Ⅰ组采用手术治疗；Ⅱ组采用硬膜外阻滞治疗；Ⅲ组采用硬膜外阻滞加骨盆牵引治疗。比较三组的治疗效果。结果：三组患者年龄、治疗前病变范围与症状无明显差异。出院时Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的疗效优良率分别为85%、87%、95%；出院后120例均随访一年，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的优良率分别为82%、82%、95%。结论：腰椎间盘突出症宜首选非手术治疗，以硬膜外阻滞加骨盆牵引为最佳治疗方法。
Comparison of the Effects of Three Therapies in Patients with Lumbar Disc Herniation. Qian Ziliang, Huang Shaoxian, Zhu Muzong. Department of Anesthesiology, Shan Wei Yi Hui Foundation Hospital. Guangdong, 516600 China.
【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of three different therapies on lumbar disc herniation. Methods120 cases suffered from lumbar disc herniation were randomly assigned to three groups:surgical treatment group (group Ⅰ,n=40),epidural block group (group Ⅱ,n=40) amd epidural block plus pelvis traction group (group Ⅲ, n=40). The effects of the three groups were evaluated. ResultsThere were no significant differences between three groups in symptoms and signs before treatment. However, significant differences were seen after treatment with an excellent and good rate of 85%, 87%, 95% respectively in group Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ, and it was 82%, 82%, 95% respectively in group Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ after one year term follow-up. ConclusionThe epidural block plus pelvis traction is the best therapy for lumbar disc herniation.
【Key words】Lumbar disc, Herniation; Surgery; Epidural block; Pelvis traction
目前临床上对腰椎间盘突出症的治疗，主要采用经典手术治疗、神经阻滞和骨盆牵引三类方法[1，2]。笔者于近期对40例椎间盘突出症选用硬膜外阻滞结合骨盆牵引的联合治疗方法，并据此与同期采用手术治疗(40例)和单纯硬膜外阻滞治疗(40例)的病例进行系统比较，以探讨其最佳的治疗方案。
1资料与方法
1.1一般资料选择120例符合诊断标准的腰椎间盘突出症住院患者，ASAⅠ~Ⅱ级，男78例，女42例，年龄18~61 岁，平均33.8岁;病程3月~16年，平均2.23年。椎间盘突出类型：膨出型31例、突出型80例、脱出型9例。突出间隙：L3、4间隙4例、L4、5间隙51例、L5、S1间隙59例、L4、5和L5、S1间隙6例。病人随机分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组40例，分别采用手术、单纯硬膜外阻滞及硬膜外阻滞结合骨盆牵引方法治疗。
1.2诊断标准①腰痛伴单侧或双侧下肢放射痛；②感觉、肌力或反射减退；③腰椎CT或MRI检查证实有椎间盘突出；④除外伴有骨性椎管狭窄或有马尾神经压迫症状的病例。
1.3三组患者治疗前后的情况由一位未参加手术及非手术治疗的医生进行观察比较。内容及标准包括：治疗前①判断疼痛程度：轻度(能坚持工作，生活自理，能连续步行500 m 以上)；重度(不能坚持工作，生活不能自理，连续步行不能超过500 m)。②判定腰椎间盘突出的间隙；③椎间盘突出类型；④年龄、性别及病程。治疗后于出院时判定治疗效果，按照NaKai分级标准评定[3]：①优(症状和体征完全消失，恢复原工作)；②良(症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作)；③可(症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作及活动)；④差(症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活)。
1.4治疗方法①Ⅰ组采用开窗法手术治疗31例、半椎板切除9例，手术均顺利，手术时间1~3 h，平均1.52±0.18 h；②Ⅱ组采用硬膜外阻滞治疗，取侧卧位经病变椎间隙硬膜外腔穿刺，穿刺针勺状面转向患侧，缓慢注入镇痛复合液(配方：0.5%布比卡因5 ml+Vit B120.5 mg+康宁克通40 mg+生理盐水至10 ml)。注药后卧床半小时回病房继续卧硬板床休息，一周一次，3 次一疗程；③Ⅲ组硬膜外阻滞加骨盆牵引，硬膜外阻滞的方法与Ⅱ组完全相同，回病房后进行骨盆持续牵引，牵引重量20 kg，并抬高床足15°作反牵引，共3周。
1.5随访全部病人分别于出院后3个月、6个月、12个月返院进行随访复查，其中CT随访复查73例。
2结果
2.1治疗前比较①治疗前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的重度疼痛者所占的比例分别为76.0%、74.5%、76.7%，经χ2检验，三组构成比无显著性差异(P＞0.05)；②三组患者椎间盘突出的间隙、类型及年龄、性别和病程相仿。
2.2治疗后比较①三组出院时疗效及出院后3个月、6个月、12个月随访疗效的比较，Ⅲ组明显优于Ⅰ、Ⅱ组(P＜0.01)。Ⅰ、Ⅱ组比较，疗效相近(P＞0.05)。见表1、表2；②CT复查共73例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组复查CT的例数分别为20例、23例、30例，髓核影像改变率分别为100%、87%、96%。Ⅰ组与Ⅲ组改变率相近，详见表3。
2.3并发症处理Ⅱ、Ⅲ组未发现明显并发症。Ⅰ组有1例损伤、2例粘连、1例感染，均经对症治疗、骶管阻滞和抗炎处理后痊愈。
3讨论
3.1腰椎间盘突出症的治疗方法有手术和非手术治疗两种。手术方式主要有经皮髓核摘除、开窗法、半椎板切除及全椎板切除等，手术治疗效果的优良率一般为68%~91%[4]。随着手术技术水平的提高、CT和MRI的普及，手术指征有放宽的趋势，一些初发的病例未经非手术治疗即予施行手术。有报道开窗法手术疗效优良率达97%[5]。但手术毕竟是一种破坏性方式，并发症在所难免[6]。本组手术并发症达10%，其中2例经骶管阻滞治疗后症状改善出院。
3.2神经阻滞是目前非手术治疗中应用较多的方法，有椎旁神经阻滞、经椎间孔神经阻滞、骶管阻滞和硬膜外阻滞，其中最直接最有效的是硬膜外阻滞，其作用机制已有定论，疗效肯定[7]。骨盆牵引也是很常用的非手术治疗方法之一，但在疾病的初期、疼痛剧烈时进行牵引，由于腰部肌肉痉挛，牵引往往达不到预期效果；强行牵引时，可进一步刺激病变神经根，有时反而因水肿程度加重而加重病情。硬膜外阻滞加骨盆牵引治疗，则可收到较好的临床效果。硬膜外阻滞后，患者疼痛消失或明显缓解，腰部肌肉松弛，再进行牵引，病人容易接受，又较易达到牵引目的。
3.3目前对椎间盘突出症已有更进一步的认识。研究指出[8]，腰椎间盘突出后可自然吸收或缩小，并认为突出的髓核越大越容易吸收或缩小，高度变性的椎间盘也容易自行吸收或显著缩小。在硬膜外阻滞治疗组复查CT 28例中，有7例髓核消失，10例缩小。硬膜外阻滞加骨盆牵引组复查CT 30例中，有19例髓核消失、8例缩小。笔者观察到：突出椎间盘的消失或缩小与非手术治疗的方法、效果密切相关。非手术治疗的疗效十分肯定，治疗后椎间盘影像改变率高，Ⅲ组(96%)明显高于Ⅱ组(87%)，其临床疗效亦优于Ⅱ组。
3.4椎间盘影像的改变也与突出椎间盘本身因素有关。Ⅲ组30例CT复查中，有1例突出影像无改变，临床效果亦差，后证实为钙化型椎间盘突出，一年后施行手术治疗。三组治疗方法的对比结果表明，治疗前三组患者的疼痛程度、突出间隙及类型均无统计学意义；治疗后的疗效对比，Ⅲ组明显优于Ⅰ、Ⅱ组，Ⅰ组与Ⅱ组相近。治疗过程中，Ⅱ、Ⅲ组未出现并发症。因此，笔者认为腰椎间盘突出症患者，除伴有硬膜外阻滞及牵引禁忌症或伴有马尾神经受压及为钙化型椎间盘突出症外，应先行非手术治疗。在非手术治疗中以硬膜外阻滞加骨盆牵引为最佳治疗方案。
参考文献
1. 刘树合，刘逐群，施利加，等.椎间孔硬膜外置管注入胶原酶治疗腰椎间盘突出症.中华麻醉学杂志 1999，1：57~58.
2. 刘德隆，田世杰，王进军，等.CT引导的经皮穿刺腰椎间盘摘除术.中华骨科杂志 1999，2：89~91.
3. NaKai O,Ookawa A, Yamaura I. Long-term roentgeno-graphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg (Am) 1991,73:1184~1191.
4. 陆振照，过邦辅， 汤华丰.椎板减压治疗外伤性截瘫对吗? 中华骨科杂志 1985，5：181~184.
5. 靳安民，陈冲，邵振海，等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较.中华骨科杂志 1998，12：711~714.
6. 陈献南，李毅中.腰椎间盘术后椎间盘炎的诊断与治疗.中国矫形外科杂志 1999，4：249~250.
7. 裘法祖，主编.外科学，第4版. 北京：人民卫生出版社 1997：854~858.
8. 姜宏，施杞，郑清波.腰椎间盘突出后的自然吸收及其临床意义.中华骨科杂志 1998，12：755~757.
(一脉注：也弄篇西医文献相互借鉴；共同学习)
《中国麻醉与镇痛》杂志2000-03-200
【摘要】目的：观察比较三种方法治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：120例腰椎间盘突出症患者，随机分为三组，每组40例。Ⅰ组采用手术治疗；Ⅱ组采用硬膜外阻滞治疗；Ⅲ组采用硬膜外阻滞加骨盆牵引治疗。比较三组的治疗效果。结果：三组患者年龄、治疗前病变范围与症状无明显差异。出院时Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的疗效优良率分别为85%、87%、95%；出院后120例均随访一年，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的优良率分别为82%、82%、95%。结论：腰椎间盘突出症宜首选非手术治疗，以硬膜外阻滞加骨盆牵引为最佳治疗方法。
Comparison of the Effects of Three Therapies in Patients with Lumbar Disc Herniation. Qian Ziliang, Huang Shaoxian, Zhu Muzong. Department of Anesthesiology, Shan Wei Yi Hui Foundation Hospital. Guangdong, 516600 China.
【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of three different therapies on lumbar disc herniation. Methods120 cases suffered from lumbar disc herniation were randomly assigned to three groups:surgical treatment group (group Ⅰ,n=40),epidural block group (group Ⅱ,n=40) amd epidural block plus pelvis traction group (group Ⅲ, n=40). The effects of the three groups were evaluated. ResultsThere were no significant differences between three groups in symptoms and signs before treatment. However, significant differences were seen after treatment with an excellent and good rate of 85%, 87%, 95% respectively in group Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ, and it was 82%, 82%, 95% respectively in group Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ after one year term follow-up. ConclusionThe epidural block plus pelvis traction is the best therapy for lumbar disc herniation.
【Key words】Lumbar disc, Herniation; Surgery; Epidural block; Pelvis traction
目前临床上对腰椎间盘突出症的治疗，主要采用经典手术治疗、神经阻滞和骨盆牵引三类方法[1，2]。笔者于近期对40例椎间盘突出症选用硬膜外阻滞结合骨盆牵引的联合治疗方法，并据此与同期采用手术治疗(40例)和单纯硬膜外阻滞治疗(40例)的病例进行系统比较，以探讨其最佳的治疗方案。
1资料与方法
1.1一般资料选择120例符合诊断标准的腰椎间盘突出症住院患者，ASAⅠ~Ⅱ级，男78例，女42例，年龄18~61 岁，平均33.8岁;病程3月~16年，平均2.23年。椎间盘突出类型：膨出型31例、突出型80例、脱出型9例。突出间隙：L3、4间隙4例、L4、5间隙51例、L5、S1间隙59例、L4、5和L5、S1间隙6例。病人随机分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组40例，分别采用手术、单纯硬膜外阻滞及硬膜外阻滞结合骨盆牵引方法治疗。
1.2诊断标准①腰痛伴单侧或双侧下肢放射痛；②感觉、肌力或反射减退；③腰椎CT或MRI检查证实有椎间盘突出；④除外伴有骨性椎管狭窄或有马尾神经压迫症状的病例。
1.3三组患者治疗前后的情况由一位未参加手术及非手术治疗的医生进行观察比较。内容及标准包括：治疗前①判断疼痛程度：轻度(能坚持工作，生活自理，能连续步行500 m 以上)；重度(不能坚持工作，生活不能自理，连续步行不能超过500 m)。②判定腰椎间盘突出的间隙；③椎间盘突出类型；④年龄、性别及病程。治疗后于出院时判定治疗效果，按照NaKai分级标准评定[3]：①优(症状和体征完全消失，恢复原工作)；②良(症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作)；③可(症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作及活动)；④差(症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活)。
1.4治疗方法①Ⅰ组采用开窗法手术治疗31例、半椎板切除9例，手术均顺利，手术时间1~3 h，平均1.52±0.18 h；②Ⅱ组采用硬膜外阻滞治疗，取侧卧位经病变椎间隙硬膜外腔穿刺，穿刺针勺状面转向患侧，缓慢注入镇痛复合液(配方：0.5%布比卡因5 ml+Vit B120.5 mg+康宁克通40 mg+生理盐水至10 ml)。注药后卧床半小时回病房继续卧硬板床休息，一周一次，3 次一疗程；③Ⅲ组硬膜外阻滞加骨盆牵引，硬膜外阻滞的方法与Ⅱ组完全相同，回病房后进行骨盆持续牵引，牵引重量20 kg，并抬高床足15°作反牵引，共3周。
1.5随访全部病人分别于出院后3个月、6个月、12个月返院进行随访复查，其中CT随访复查73例。
2结果
2.1治疗前比较①治疗前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的重度疼痛者所占的比例分别为76.0%、74.5%、76.7%，经χ2检验，三组构成比无显著性差异(P＞0.05)；②三组患者椎间盘突出的间隙、类型及年龄、性别和病程相仿。
2.2治疗后比较①三组出院时疗效及出院后3个月、6个月、12个月随访疗效的比较，Ⅲ组明显优于Ⅰ、Ⅱ组(P＜0.01)。Ⅰ、Ⅱ组比较，疗效相近(P＞0.05)。见表1、表2；②CT复查共73例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组复查CT的例数分别为20例、23例、30例，髓核影像改变率分别为100%、87%、96%。Ⅰ组与Ⅲ组改变率相近，详见表3。
2.3并发症处理Ⅱ、Ⅲ组未发现明显并发症。Ⅰ组有1例损伤、2例粘连、1例感染，均经对症治疗、骶管阻滞和抗炎处理后痊愈。
3讨论
3.1腰椎间盘突出症的治疗方法有手术和非手术治疗两种。手术方式主要有经皮髓核摘除、开窗法、半椎板切除及全椎板切除等，手术治疗效果的优良率一般为68%~91%[4]。随着手术技术水平的提高、CT和MRI的普及，手术指征有放宽的趋势，一些初发的病例未经非手术治疗即予施行手术。有报道开窗法手术疗效优良率达97%[5]。但手术毕竟是一种破坏性方式，并发症在所难免[6]。本组手术并发症达10%，其中2例经骶管阻滞治疗后症状改善出院。
3.2神经阻滞是目前非手术治疗中应用较多的方法，有椎旁神经阻滞、经椎间孔神经阻滞、骶管阻滞和硬膜外阻滞，其中最直接最有效的是硬膜外阻滞，其作用机制已有定论，疗效肯定[7]。骨盆牵引也是很常用的非手术治疗方法之一，但在疾病的初期、疼痛剧烈时进行牵引，由于腰部肌肉痉挛，牵引往往达不到预期效果；强行牵引时，可进一步刺激病变神经根，有时反而因水肿程度加重而加重病情。硬膜外阻滞加骨盆牵引治疗，则可收到较好的临床效果。硬膜外阻滞后，患者疼痛消失或明显缓解，腰部肌肉松弛，再进行牵引，病人容易接受，又较易达到牵引目的。
3.3目前对椎间盘突出症已有更进一步的认识。研究指出[8]，腰椎间盘突出后可自然吸收或缩小，并认为突出的髓核越大越容易吸收或缩小，高度变性的椎间盘也容易自行吸收或显著缩小。在硬膜外阻滞治疗组复查CT 28例中，有7例髓核消失，10例缩小。硬膜外阻滞加骨盆牵引组复查CT 30例中，有19例髓核消失、8例缩小。笔者观察到：突出椎间盘的消失或缩小与非手术治疗的方法、效果密切相关。非手术治疗的疗效十分肯定，治疗后椎间盘影像改变率高，Ⅲ组(96%)明显高于Ⅱ组(87%)，其临床疗效亦优于Ⅱ组。
3.4椎间盘影像的改变也与突出椎间盘本身因素有关。Ⅲ组30例CT复查中，有1例突出影像无改变，临床效果亦差，后证实为钙化型椎间盘突出，一年后施行手术治疗。三组治疗方法的对比结果表明，治疗前三组患者的疼痛程度、突出间隙及类型均无统计学意义；治疗后的疗效对比，Ⅲ组明显优于Ⅰ、Ⅱ组，Ⅰ组与Ⅱ组相近。治疗过程中，Ⅱ、Ⅲ组未出现并发症。因此，笔者认为腰椎间盘突出症患者，除伴有硬膜外阻滞及牵引禁忌症或伴有马尾神经受压及为钙化型椎间盘突出症外，应先行非手术治疗。在非手术治疗中以硬膜外阻滞加骨盆牵引为最佳治疗方案。
参考文献
1. 刘树合，刘逐群，施利加，等.椎间孔硬膜外置管注入胶原酶治疗腰椎间盘突出症.中华麻醉学杂志 1999，1：57~58.
2. 刘德隆，田世杰，王进军，等.CT引导的经皮穿刺腰椎间盘摘除术.中华骨科杂志 1999，2：89~91.
3. NaKai O,Ookawa A, Yamaura I. Long-term roentgeno-graphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg (Am) 1991,73:1184~1191.
4. 陆振照，过邦辅， 汤华丰.椎板减压治疗外伤性截瘫对吗? 中华骨科杂志 1985，5：181~184.
5. 靳安民，陈冲，邵振海，等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较.中华骨科杂志 1998，12：711~714.
6. 陈献南，李毅中.腰椎间盘术后椎间盘炎的诊断与治疗.中国矫形外科杂志 1999，4：249~250.
7. 裘法祖，主编.外科学，第4版. 北京：人民卫生出版社 1997：854~858.
8. 姜宏，施杞，郑清波.腰椎间盘突出后的自然吸收及其临床意义.中华骨科杂志 1998，12：755~757.
(一脉注：也弄篇西医文献相互借鉴；共同学习)
