《伤寒论新解》选登(一)

[平凡中医]

4、伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。
注：本条主要从脉象论述太阳病传变与不传变。
伤寒：此处之伤寒，非指太阳伤寒，乃所有外感病之总称也，即《难经》所谓伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病者。古来有《伤寒论》只论狭义伤寒之说，歪曲了《伤寒论》的本来面目。其实《伤寒论》是论述广义伤寒的书，它把所有外感病的发病过程分为六个阶段，也就是说所有外感病，都不能超越《伤寒论》所论述的这六个阶段，这六个阶段就是六病：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。
伤寒一日，太阳受之：乃说伤寒(外感病)一开始，如果太阳受之。之所以说如果太阳受之，是因为外感病的发病形式多种多样，未必一开始就一定发于太阳，有直中少阳的，有直中阳明的，有直中太阴的，有直中厥阴的，有直中少阴的，还有太阳、少阳同病的，太阳、阳明同病的，少阳、阳明同病的，三阳同病的等，所以说，伤寒一日，如果太阳受之，而非伤寒一日就必犯太阳。这一条是总论广义伤寒。其实，所谓太阳病，就是所有外感病当中，病发于太阳的，就叫太阳病。太阳病又分为两类：中风类和伤寒类。伤寒一日，如果太阳受之，就发为太阳中风或太阳伤寒。故而本条其实就是说太阳中风或太阳伤寒证的传变与不传变。
脉若静者为不传：这里的脉静与脉象数急是相对的，也即是中风之脉就是中风之脉，伤寒之脉就是伤寒之脉，并非在中风之脉或伤寒之脉的基础上又出现了数急之象。如果在脉静这种情况下，疾病就不会从太阳病而传入它病。
颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也：吐，乃少阳病之症状也；躁烦，乃阳明病症状也。太阳病如果出现颇欲吐，若躁烦，脉象在太阳中风或太阳伤寒的脉象的基础上又出现了数急之象，则为欲传它病也。

 

[平凡中医]

23、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
桂枝(一两十六铢，去皮) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(各一两，去节) 大枣(四枚，擘) 杏仁(二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者)
右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。
注：此条论述太阳病麻桂各半汤的证治。
太阳病，得之八九日，出现了如疟状：定时发热恶寒，热多寒少，且其人不呕，清便欲自可，一日二三度发的状况。这里的如疟状，虽定时发寒热，但并不是疟疾。热多寒少，太阳病常以恶寒来判断其进退的情况，恶寒多说明表证严重，恶寒少说明表证欲去，故古有有一分恶寒就有一分表证之说。热多寒少说明表证已少，但尚未全去。不呕，说明没有向少阳病转变。清便欲自可，即二便正常，说明虽有发热多之表现，但尚没有向阳明病传变。一日发作二三次。这里有个问题，那就是热多是怎么回事？表证已轻，又没有向少阳阳明病传变，为什么热多呢？这里的热多是欲有传变之机，但，尚未传变。第27条也是这种情况，热多寒少，但，其热多则已微传阳明，故用桂枝二越婢一汤治疗，里面即有少量生石膏。
下面接着介绍了上述情况下的三种转机。
第一种是，如果脉象微缓者，微缓，不是脉又微又缓。微，是程度副词，稍微的意思。缓，这里不是指太阳中风的缓脉的缓，而是缓和之意，与表证严重时的脉象相比较而言，较缓和。脉象微缓，说明邪气已去，正气正在恢复，故后文接着说，此为欲愈也。
第二种是，脉微而恶寒者，脉微，指脉极细而无力。脉微指人体阳气阴血俱虚。恶寒，不发热而恶寒，说明病已陷入阴证，也是阳气虚之明证。阴阳俱虚，故不可更发汗、更吐、更下，以更伤其阳气阴血也。
第三种是，如果面色反有热色者，面色反有热色，即后文第48条之：面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表之意，即表阳卫气为外邪所束而郁结，不能得以小汗而解也。故仲景说此为未欲解也，以其不能得小汗出。为什么是要小汗出呢？本条开始已经说明，表证也即恶寒已少，所以要小汗祛邪，大汗必生他变。身必痒，身痒乃津液郁结于肌表，不得出而使然也。宜桂枝麻黄各半汤。为什么用麻桂各半汤，这个问题需要仔细说明。恶寒、发热、无汗、面色反有热色、身痒都是麻黄汤证，这点比较好明白。那为什么还要加桂枝汤呢？关键就在于开始时所述的如疟状，而定时发热恶寒。恶寒不必说，定时发热却是应用桂枝汤的一个特征，这在第54条中可见： 病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。这里的“时发热”，即是定时发热之意，不然就不能“先其时发汗”了。由此可知，定时发热乃桂枝汤之一特点也。既有麻黄汤证又有桂枝汤证，所以要用麻桂各半汤了。但，仲景却不说麻桂各半汤主之，而说“宜”，这里也有斟酌的意思在内，即根据实际情况斟酌麻黄汤桂枝汤各自的用量多少，下文第25条即有桂枝二麻黄一汤。

 

[平凡中医]

29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，讝语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
甘草干姜汤方
甘草(四两，炙) 干姜(二两)
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药 甘草(各四两，炙)
右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
调胃承气汤方
大黄(四两，去皮，清酒洗) 甘草(二两，炙) 芒消(半升)
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸，少少温服之。
四逆汤方
甘草(二两，炙) 干姜(一两半) 附子(一枚，生用，去皮，破八片)
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
注：此条论述外感兼里虚寒同时为病，先治其内的治疗原则，及误治后的治疗。
此条病机为少阴中风兼中焦虚寒不能固摄津液而津伤，本应先救其里，再救其表，结果医者反治，先攻其表，以致变证丛生。最后，论述了对于变证的治疗。文首冠以伤寒，乃指外感病过程中出现了以下情况：脉浮、自汗出、微恶寒、脚挛急，乃第20条之少阴中风证，同时又出现了小便数、心烦、脚挛急，小便数乃中焦虚寒、不能收摄所致，心烦、脚挛急乃津液损伤所致，故小便数、心烦、脚挛急乃中焦虚寒失于收摄津液损伤之证。此时，本当先复其中阳，在治其表，结果医者却先用桂枝附子汤攻其表，再亡其阳，以至于变证丛生，而出现了厥逆、咽中干、烦躁、吐逆。即使中阳更虚，而出现了吐逆、厥逆，使津液更伤而出现了咽中干、烦躁、谵语、阳明内结，此烦躁、谵语、阳明内结乃胃中津伤太过所致，非出现了阳明热盛的情况，故后文有少与调胃承气汤，以承气汤微溏其大便，使胃气和，则止其讝语的治法。我们知道津液源于中焦所运化吸收的水谷精微，中焦虚寒而不运，补津亦是无功，所以此时救中焦虚寒为急。中焦复，则津液可生，吐逆、厥逆可愈，故与甘草干姜汤复其中阳。中阳复，吐逆厥逆去，若脚挛急不愈，则再与芍药甘草汤复其阴，则脚挛急自愈。若谵语仍在，乃胃气未合所致，与调胃承气汤微溏其大便，则愈。
此条与第372条意同，有表证而兼虚寒在里，应先救其里，后攻其外。

 

[平凡中医]

173、伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
黄连(三两) 甘草(三两，炙) 干姜(三两) 桂枝(三两，去皮) 人参(二两) 半夏(半升，洗) 大枣(十二枚，擘)
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓。温服，昼三夜二。疑非仲景方。
注：此条论述厥阴病黄连汤证的证治。
外感病出现寒热错杂的表现，乃病入厥阴也。关于厥阴病的具体论述可参看厥阴病提纲。
胸中有热：指上焦有热。根据黄连汤的药物组成，可知，上焦之热尚未伤阴，故，没有厥阴病提纲中所说的“消渴”之症，方中也未加养阴之品。仲景于此未明言胸中有热之见症，但，细心之人会看出，胸中有热之见症就存在于胸中有热的病理描述中，那就是胸中烦热，此为病理、症状同述之法，足见仲景书之言简而意蕴无穷也。
胃中有邪气：指中焦有寒。胃中，指中焦而言，非特指胃府也。中焦有寒故令腹中痛。中焦有寒，仲景于此只提出腹中痛一症以括其余，其实，临床之中有时还尚可见大便次数增多，日二三次，尺脉紧或细而无力等症状，读者当于临床中细查。
欲呕吐者：欲呕吐而未呕吐也。中焦有寒，胃气必虚。胃气虚，水饮必犯，饮邪上冲，故欲呕吐不呕吐也。
此证上热下寒胃虚饮犯，故以黄连汤中之黄连清其上热，干姜桂枝温其中寒，桂枝兼降水饮上冲之逆，人参炙甘草大枣以补胃之虚，半夏以降逆止呕而驱饮，如此，则寒热平，升降复，病去人安也。
此证上热未曾下犯，中寒也未曾上犯，否则，寒热结于心下，遂成心下痞证而同于三泻心汤证矣。

 

[平凡中医]

178、脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。
注：此条论述什么是结脉、结阴脉、代阴脉。
结脉：脉按之来缓，时一止复来。此“缓”乃脉象和缓之谓也，非太阳中风证脉缓之缓，即，脉来之缓，停一下接着又来的脉相，谓之结脉。
结阴脉：脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。脉来动而中止：指脉跳动而突然停止了。结脉是止而复来，停一下接着就有了；结阴脉则是停了接着来不了，过一会儿才能再来。更来小数：指脉过一会儿来了，但却小而数，过一会儿才能恢复正常。中有还者反动：有时候，也有停一下接着就来的，但其来却形如豆，厥厥动摇，也过一会儿才能恢复正常。这就是结阴脉。第一个“动”做“跳动”解，第二个“动”乃动脉的意思。
代阴脉：脉来动而中止，不能自还，因而复动。此“动”同上第一个动，指脉搏跳动而言。指脉搏的跳动突然停了，没有了，不能自还，过很长一会儿时间才能再来。这就叫代阴脉，即上条之脉代者。
得此三种脉象者，病情较重。

 

[大内密探]

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[王家祥]

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