《伤寒论》34条争论之我见
《伤寒论》34条曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。综观古代医家及现代数版《伤寒论》教材，教学参考资料等，对该条原文的解析均不太一致。故有提出探讨之必要。
概括起来看，对本条原文认识的分岐主要有两种观点：
第一种观点认为，原文应分作两段理解，主要讨论太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治。在原文句读上，从“表未解也”处断开。前段叙述太阳桂枝证，当汗不汗而误下，致伤肠胃，表邪下迫肠道，因而下利不止。若脉象急促或短促者，知胃肠虽伤，正气仍能奋起抗邪，外邪尚未完全内陷入里，原有的桂枝证仍在，故曰“表未解也”。既然因表邪未解、下迫肠道而致下利，故治法应以解表为主，表解则下利自止。
“喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”为后段。文意紧承“利遂不止”之后，讨论太阳病误下，表邪入里化热，邪热迫肠下利的证治。因邪热煎迫，致大肠传导失职，故利遂不止，肺与大肠相表里，里热炽盛，上蒸于肺则喘，外蒸于体表则汗出。邪已入里化热，以里证为主，故用葛根芩连汤清热止利。
持此说者，古有周禹载，近有南京中医学院编著的《伤寒论译释》、成都中医学院主编
的《伤寒论释义》(二版教材)、湖北中医学院主编《伤寒论选读》(四版敦材)、函授《伤寒论讲义》等高等中医院校教材及教学参考资料。另有成友仁编《伤寒论闸释》、王占玺著《伤寒论临床研究》、邢锡波著《伤寒论临床实验录》等，亦倡其说。
然而，持此论者对前段表未解，应以治表为主所出治方又不一致。如周禹载谓“仍当与
以桂枝(汤)矣”，《译释》主张“仍可用桂枝汤，葛根汤等方以解其表”，函授《讲义》指出用桂枝汤加减，可用桂枝加葛根汤，成友仁、邢锡波、王占玺等则主张用葛根汤。
第二种观点认为 ， 原文应作一节看，是一个完整的证候，主要论述里热挟表邪下利的证治。“太阳病，桂枝证”，病不在表不当下而误下之，故曰“反下之”，此处尚应看作是病机转折的一个条件。表邪乘势内陷入里，而致“利遂不止”；“脉促者”，指脉数而急促，反映了机体阳气盛，正气有抗邪外达之势，亦标志外邪未解之象，故曰“脉促者，表未解也”。表里邪热迫肺，肺失宣肃则喘逆；邪热炽盛，迫津外泄故汗出；邪热内陷，下迫大肠，传导失司，故“利遂不止”。是证既有表证未罢，又有里热下利，故又可称之为“协热下利”。证属表里同病，治以表里双解，清热止利；方用葛根芩连汤。
据此说者，古有成无己、柯韵伯、尤在泾，喻嘉言、汪苓友、程郊倩等；今有李培生主编《伤寒论讲义》(五版教材)，以及与其配套的教学参考丛书《伤寒论》，刘渡舟主编《伤寒论诠解》，光明中医函授教材《伤寒论讲解》等。另有李克绍著《伤寒解惑论》，王继中编著《伤寒指归》，河北中医学院编《新编伤寒论》，王琦主编《伤寒论研究》等，皆遵其说。
笔者认为后说较妥。申诉如下：首先从原文角度看，该条原文前后一致，文意连贯，似
无断开之必要。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也”，可见本证形成于太阳中风证误下之后，现证为下利兼表证来罢。《伤寒论》中与这种情况相类似者尚有163条，“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。表证误下而成下利，其性质有虚寒，实热之异，临证何以为辨?当观其脉证”而别之。若见脉沉而弱，口淡不渴，尿清大便稀溏，寒甚热微等，则知其为苦寒克伐太过，损伤中阳而成里虚寒下利兼表(太阴兼太阳)，治宜温中解表，方用桂枝人参汤。若见脉来急促有力，一则提示正气有奋起抗邪之势，表邪尚未全入于里；二则说明病变性质改变，已有邪气内陷化热，里热亢盛，喘而汗出则是里热已盛的又一明证，脉证合参，知其为太阳表证未罢，阳明里热已盛之热利(太阳阳明并病)，性质属实属热，辨证确切，故才可以“葛根黄芩黄连汤主之”，两解表里之热而止利。
有人以32条“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”为例，强调在太阳兼阳明下利时，应以解表为主。殊不知32条以太阳表证为主，其下利既非误治、亦非里虚，而因表邪太盛，风寒所及，内迫大肠，“自然而作”，病证性质未变。故用葛根汤治表为主，表邪解则下利自止。本证却因太阳病误下，表邪内陷入里化热迫肠，虽然仍然有表证，但以里热亢盛为主，且病变性质已变。故不可以彼为训，当改弦易辙，用葛根芩连汤表里双解，清热止利。
还有人拘于《伤寒论》表里同病，应先表后里的原则，而认为应以治表为主。盖证有缓
急，治分先后是《伤寒论》灵活的辨治原则。先表后里是其常法，此外尚有先里后表、表里
同治等变法，最重要的仍应区别表里证之轻重缓急而灵活运用。本证因于表证误下，邪气内
陷化热，表里证均急，故不可因循先表后里之常法，而采用表里同治之变法。
其次从临床实践角度看，历代临床多将本方应用于湿热下利(包括泻泄、痢疾)初期，表证未罢者。如清·汪昂《医方集解》将本方列于“表里之剂”类，认为该方具有“散表邪而清里热”之作用，是“太阳表里两解之变法”。近年广州中医学院主编《方剂学》(四版教材)认为，本方具有清里解表之功，主治外感表证未解，热邪入里，证见“身热下利，胸脘烦热，口干作渴，舌红苔黄，脉数”者。许济群主编《方剂学》(五版教材)则认为，该方有解表清热”之效，主治“外感表证未解，热邪入里之身热，下利臭秽，肛门灼热，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，苔黄脉数”者。刘渡舟亦明确指出，该方是临床治疗表证兼有里热下利的良方。……临证用以治疗现代医学之肠炎，痢疾表里有热者，多可取效”。张伯臾主编《中医内科学》(五版教材)将本方作为外感湿热(暑湿)泻泄的主方，还用其治疗表邪未解，而里热已盛之痢疾等等，都从临床实践方面充分证明该方确有表里双解之功，亦反证了理解34条原文的正确角度。
最后，在深入讨论本条原文时还须明确：(1)本证表里同病，在表已非太阳中风表虚，而为表热，属表里皆热之证。究其表热，乃表证误治迁延，风寒邪气渐次化热而成。这一点亦可由方药反证之，该方主药葛根，辛甘而凉，发表解肌清热。 (2)下利是本条之主证，必见证，其性质属热利 。《内经》曾云：“暴注下迫”、 “水液混浊，皆属于热”。故下利暴注，或急迫，利下物色黄臭秽，肛门灼热，伴口渴、尿短赤等，是其特征。 (3)该证虽属表里同病，但以里证为主，葛根芩连汤虽有表里双解之功，但侧重于清热止利，以治里为主。故后世发展，不论表证有无，皆可用之。清代伤寒名家尤在泾对该证该方阐释颇为精辟，录之以供参考：“是其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三。其病为表里并受之病，故其法亦宜表里两解之法。葛根黄芩黄连汤，葛根解肌于表，芩连清热于里，甘草则合表里而并和之耳。盖风邪初中，病为在表，一入于里，则变为热矣。故治表者必以葛根之辛凉，治里者必以芩连之苦寒矣”。
这是我的老师的理解，现阐发于此，增加大家的理解，同时也是一个交流的机会。
《伤寒论》34条曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。综观古代医家及现代数版《伤寒论》教材，教学参考资料等，对该条原文的解析均不太一致。故有提出探讨之必要。
概括起来看，对本条原文认识的分岐主要有两种观点：
第一种观点认为，原文应分作两段理解，主要讨论太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治。在原文句读上，从“表未解也”处断开。前段叙述太阳桂枝证，当汗不汗而误下，致伤肠胃，表邪下迫肠道，因而下利不止。若脉象急促或短促者，知胃肠虽伤，正气仍能奋起抗邪，外邪尚未完全内陷入里，原有的桂枝证仍在，故曰“表未解也”。既然因表邪未解、下迫肠道而致下利，故治法应以解表为主，表解则下利自止。
“喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”为后段。文意紧承“利遂不止”之后，讨论太阳病误下，表邪入里化热，邪热迫肠下利的证治。因邪热煎迫，致大肠传导失职，故利遂不止，肺与大肠相表里，里热炽盛，上蒸于肺则喘，外蒸于体表则汗出。邪已入里化热，以里证为主，故用葛根芩连汤清热止利。
持此说者，古有周禹载，近有南京中医学院编著的《伤寒论译释》、成都中医学院主编
的《伤寒论释义》(二版教材)、湖北中医学院主编《伤寒论选读》(四版敦材)、函授《伤寒论讲义》等高等中医院校教材及教学参考资料。另有成友仁编《伤寒论闸释》、王占玺著《伤寒论临床研究》、邢锡波著《伤寒论临床实验录》等，亦倡其说。
然而，持此论者对前段表未解，应以治表为主所出治方又不一致。如周禹载谓“仍当与
以桂枝(汤)矣”，《译释》主张“仍可用桂枝汤，葛根汤等方以解其表”，函授《讲义》指出用桂枝汤加减，可用桂枝加葛根汤，成友仁、邢锡波、王占玺等则主张用葛根汤。
第二种观点认为 ， 原文应作一节看，是一个完整的证候，主要论述里热挟表邪下利的证治。“太阳病，桂枝证”，病不在表不当下而误下之，故曰“反下之”，此处尚应看作是病机转折的一个条件。表邪乘势内陷入里，而致“利遂不止”；“脉促者”，指脉数而急促，反映了机体阳气盛，正气有抗邪外达之势，亦标志外邪未解之象，故曰“脉促者，表未解也”。表里邪热迫肺，肺失宣肃则喘逆；邪热炽盛，迫津外泄故汗出；邪热内陷，下迫大肠，传导失司，故“利遂不止”。是证既有表证未罢，又有里热下利，故又可称之为“协热下利”。证属表里同病，治以表里双解，清热止利；方用葛根芩连汤。
据此说者，古有成无己、柯韵伯、尤在泾，喻嘉言、汪苓友、程郊倩等；今有李培生主编《伤寒论讲义》(五版教材)，以及与其配套的教学参考丛书《伤寒论》，刘渡舟主编《伤寒论诠解》，光明中医函授教材《伤寒论讲解》等。另有李克绍著《伤寒解惑论》，王继中编著《伤寒指归》，河北中医学院编《新编伤寒论》，王琦主编《伤寒论研究》等，皆遵其说。
笔者认为后说较妥。申诉如下：首先从原文角度看，该条原文前后一致，文意连贯，似
无断开之必要。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也”，可见本证形成于太阳中风证误下之后，现证为下利兼表证来罢。《伤寒论》中与这种情况相类似者尚有163条，“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。表证误下而成下利，其性质有虚寒，实热之异，临证何以为辨?当观其脉证”而别之。若见脉沉而弱，口淡不渴，尿清大便稀溏，寒甚热微等，则知其为苦寒克伐太过，损伤中阳而成里虚寒下利兼表(太阴兼太阳)，治宜温中解表，方用桂枝人参汤。若见脉来急促有力，一则提示正气有奋起抗邪之势，表邪尚未全入于里；二则说明病变性质改变，已有邪气内陷化热，里热亢盛，喘而汗出则是里热已盛的又一明证，脉证合参，知其为太阳表证未罢，阳明里热已盛之热利(太阳阳明并病)，性质属实属热，辨证确切，故才可以“葛根黄芩黄连汤主之”，两解表里之热而止利。
有人以32条“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”为例，强调在太阳兼阳明下利时，应以解表为主。殊不知32条以太阳表证为主，其下利既非误治、亦非里虚，而因表邪太盛，风寒所及，内迫大肠，“自然而作”，病证性质未变。故用葛根汤治表为主，表邪解则下利自止。本证却因太阳病误下，表邪内陷入里化热迫肠，虽然仍然有表证，但以里热亢盛为主，且病变性质已变。故不可以彼为训，当改弦易辙，用葛根芩连汤表里双解，清热止利。
还有人拘于《伤寒论》表里同病，应先表后里的原则，而认为应以治表为主。盖证有缓
急，治分先后是《伤寒论》灵活的辨治原则。先表后里是其常法，此外尚有先里后表、表里
同治等变法，最重要的仍应区别表里证之轻重缓急而灵活运用。本证因于表证误下，邪气内
陷化热，表里证均急，故不可因循先表后里之常法，而采用表里同治之变法。
其次从临床实践角度看，历代临床多将本方应用于湿热下利(包括泻泄、痢疾)初期，表证未罢者。如清·汪昂《医方集解》将本方列于“表里之剂”类，认为该方具有“散表邪而清里热”之作用，是“太阳表里两解之变法”。近年广州中医学院主编《方剂学》(四版教材)认为，本方具有清里解表之功，主治外感表证未解，热邪入里，证见“身热下利，胸脘烦热，口干作渴，舌红苔黄，脉数”者。许济群主编《方剂学》(五版教材)则认为，该方有解表清热”之效，主治“外感表证未解，热邪入里之身热，下利臭秽，肛门灼热，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，苔黄脉数”者。刘渡舟亦明确指出，该方是临床治疗表证兼有里热下利的良方。……临证用以治疗现代医学之肠炎，痢疾表里有热者，多可取效”。张伯臾主编《中医内科学》(五版教材)将本方作为外感湿热(暑湿)泻泄的主方，还用其治疗表邪未解，而里热已盛之痢疾等等，都从临床实践方面充分证明该方确有表里双解之功，亦反证了理解34条原文的正确角度。
最后，在深入讨论本条原文时还须明确：(1)本证表里同病，在表已非太阳中风表虚，而为表热，属表里皆热之证。究其表热，乃表证误治迁延，风寒邪气渐次化热而成。这一点亦可由方药反证之，该方主药葛根，辛甘而凉，发表解肌清热。 (2)下利是本条之主证，必见证，其性质属热利 。《内经》曾云：“暴注下迫”、 “水液混浊，皆属于热”。故下利暴注，或急迫，利下物色黄臭秽，肛门灼热，伴口渴、尿短赤等，是其特征。 (3)该证虽属表里同病，但以里证为主，葛根芩连汤虽有表里双解之功，但侧重于清热止利，以治里为主。故后世发展，不论表证有无，皆可用之。清代伤寒名家尤在泾对该证该方阐释颇为精辟，录之以供参考：“是其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三。其病为表里并受之病，故其法亦宜表里两解之法。葛根黄芩黄连汤，葛根解肌于表，芩连清热于里，甘草则合表里而并和之耳。盖风邪初中，病为在表，一入于里，则变为热矣。故治表者必以葛根之辛凉，治里者必以芩连之苦寒矣”。
这是我的老师的理解，现阐发于此，增加大家的理解，同时也是一个交流的机会。