什么是痹证？

[杏林一脉]

[float=right]http://bbs.shouxi.net/misc.php?acti...明肝肾亏虚，久病入络，实为痹证的主要病机之一，尤其在久治不愈的痹证患者身上，表现更为突出。

 

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[疑难剖析]
痹证之所以被称为疑难病，主要在于它辨证分型较多，且证多兼夹，治疗尤其难收速效等几个方面。
(一)辨证分型较多
痹证如按虚实分型，则有实痹和虚痹。实痹之中，如按临床表现来划分，则有行痹、痛痹、着痹；如按病邪偏重情况来划分，则有风痹、寒痹、湿痹、热痹。虚痹之中，又有气血虚痹、阳虚痹、阴虚痹之别。按兼类证候及合邪杂至的情况来划分，则有风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀阻滞久病顽痹、肝肾亏损正虚久痹，等等。特别是顽痹，由于历时较长，反复发作，骨节僵硬变形，活动功能障碍，更属难治之证型。

根据痹证的病因病机与临床表现来看，痹证包括的病种较多，大体上包括了西医的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、骨质增生性疾病(如增生性脊柱炎、颈椎病、大骨节病等)；其他疾病，如布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等，在其病程中均可出现类似痹证的临床表现。由于痹证分型较多，证多兼夹，涉及病种较多，辨证治疗就相对难一些。

 

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(二)治疗难收速效
痹证初起，由于正气尚未大虚，病邪轻浅，如能及时治疗，不难获愈。但是，如果初起失治或误治，或病后将护失宜，可使病邪深入，由经络、肌肤而渐至于血脉、筋骨，次至进一步损害到内脏，引起种种病变，转成难治之证。失治或误治的常见原因：

①痹证初起而失治，未能乘机体整个情况尚好、病邪尚在肌表之时，就驱邪外出，从而导致病邪深入，使治疗难收速效。
②风寒湿邪多“先后杂至”，“合而为痹”。湿邪黏滞缠绵，非同风寒之邪一汗可解，医生与病者于此往往忽视，于是湿邪得以盘踞体内，成为邪气入侵的内应，从而给治疗造成困难，难收速效。
③病邪尚未驱之外出，或旧病初愈，卫阳不固，又再度或反复感受风寒湿邪，从而给治疗增加了难度。
④风寒湿邪在体内久留，可郁而化热，以至风寒湿热之邪胶合不分，难以驱除。
⑤初治时过用汗法伤正，使表里阳气受损，或不分虚实，不管新病久病，长期大量使用祛风燥湿散寒之药，以致劫伤气血津液，从而使正气难愈，无力驱邪，难收速效。
⑥患者作息无规律性，不能劳逸结合，不能改善生活工作条件，起居无常，劳倦过度，房室不节，以及饮食偏嗜浓煎厚味，皆可损伤人体正常生理功能，而致正气驱邪外出之力减弱，用药难收速效。
另外，痹证晚期的病变：
①全身情况较差，痹病不愈或反复发作。
②骨与关节变形，甚至弯腰驮背，渐至足不能行，手不能抬，久卧床第，连日常生活也难自理。
③在关节疼痛、肿胀、畸形的同时，渐渐出现内脏广泛性虚损表现，如心跳心慌、汗出气短、腰酸肢软、遗精乏力、食少便溏等症。以上情况均给治疗造成困难，使用药难收速效。

 

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[辨疑思路]
(一)首辨病因风寒湿热，尤重合邪引起痹证的病因，早期主要是风、寒、湿、热四种邪气，其表现各具特点，应抓住其特点仔细辨析。凡风气偏盛者，其疼痛多呈游走性。时在上肢，时在下肢，此处痛一阵，彼处痛一阵，无明显固定部位，且具有发作快、消失也快、疼痛部位偏上、苔薄白、脉浮等风邪致病的特点。若湿邪偏盛者，多疼痛、重着、浮肿，肢体困重，病位偏下，伴苔腻、脉濡等。
寒邪偏重者，表现为疼痛较剧、部位固定、拘挛恶寒、遇寒痛甚、得温痛减及苔白、脉紧等寒象。自《内经》时代人们就已经认识到以上特点，故在《素问·痹论》中指出：“……风气胜者为行痹，
寒气盛者为痛痹，
湿气盛者为著痹也。”
这些理论一直沿用到现在。

临床上不但要分辨邪气的偏重，更要注意风寒湿合邪致病。在风寒湿三种邪气同时入侵机体，引起痹证时，要兼顾三邪，突出主因，以便用药时有所侧重。另外，后世对热与湿合邪所致之热痹多有发挥，吴鞠通《温病条辨》中就指出：“因于寒者固多，痹之兼乎热者亦不少。”

热痹或湿热痹主要表现为疼痛而关节红肿热灼肿胀，甚则剧痛而不可触按，后世称之“白虎历节”。同时伴有发热、口渴、舌红、苔黄、脉数等症状，与西医急性风湿性关节炎、痛风等类似。

(二)再辨病情新久虚实，尤重虚实夹杂
痹证初期多为风寒湿邪中单独或合邪乘虚侵入人体，闭阻经络，壅滞气血，不通则痛，由浅及深，由轻转重，以邪实为主，治重驱邪。若失治误治，迁延日久，则原本正虚，加之痹阻日久，营卫凝涩，气血无以化生，筋脉失去荣养，正虚更为显著，日久肝肾亦亏，邪实正虚，正不胜邪，或夹痰瘀，则成胶着难解之势，尤其是虚实夹杂证，诚为痹证中的主要病机和治疗难点。

(三)辨痰凝血瘀，审肝肾阴阳
痹证日久不愈，气血长期不利或不通，势必酿生瘀血、痰浊、痰瘀留阻，更加重了痹证的疼痛、麻木，日久可导致关节肿大、变形、拘挛、痿废。此时既有风寒湿邪留着未去。又有痰瘀滞着经脉，再加气血、肝肾不足，致成久痹顽证。临证凡痹证日久，用一般治痹常法效果不显时，都应考虑痰瘀致病。痰瘀存在，其症状多为：
①病程长，多法治疗日久不愈；
②关节肿大、麻木，痰甚者多漫肿绵软，瘀重者多剧痛而部位较固定；
③舌苔浊腻，舌边有紫斑紫点，舌下静脉曲张、粗张，脉多细涩、沉涩或濡。
除痰瘀交结外，肝肾虚弱，阴阳两虚亦不可忽视。若表现为年岁偏大，腰膝酸软，痿软无力，阳痿怕冷，耳鸣眼花，脉沉迟者，多兼肝肾不足。其偏于阴虚或偏于阳虚者亦有相应症状。对这些都应仔细辨别，不可忽视。