柴胡桂枝汤临证
胆腑属木，胃腑属土，在病理状态下，胆气郁结过盛，可进而克害胃土。《灵枢?四时气》篇有“邪在胆，逆在胃”之论，是言其相克关系。亦有胃气不和，进而侮其胆木者，是言反侮关系。一般病者来诊，常二者俱病，难分其相克相侮。然追询病史，何证在先，何证在后，孰轻孰重，常可明之。若仅就上述病理关系而言，则疏胆和胃，各有侧重足矣，后世佳方辈出，何言柴胡桂枝汤？诚然本方之原意，是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸，则“心下支结”可视为木邪犯胃之结果；“支节烦疼”可视为经脉不利，或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁，兼犯胃腑，更见其经脉不利者，本方实为妙法。
如李某，男，38岁。胃脘痞胀，以夜间为重，偶尔隐痛，饮食减少，两太阳穴胀痛，四肢酸软，大便稀溏，日行1~2次，小便黄，右上腹压痛，脉弦缓，苔白略厚。析其病机，基本与上述相符，故处方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，枳实20g，焦术10g，厚朴10g。若胁下胀满不适者，去大枣，加煅牡蛎、橘叶、郁金；胃痛重者，加九香虫、片姜黄；肢体酸麻寒痛重者，加干姜。如此调治1月，则诸证不显。又如金某，女，54岁。胃痛2年，胃镜诊断为“慢性充血渗出性胃炎”。目前以胃脘痞胀为主，时或隐痛，伴胁胀，周身关节酸痛，脉缓，苔薄白。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，枳实20g，厚朴15g，玄胡15g，郁金10g，九香虫10g，乌贼骨15g，片姜黄10g。服药2周，症状基本消失。此类病例甚多，总以“病在胆，逆在胃”并有经脉不利疼痛为其辨证总纲。
足少阳经脉起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行人身之侧。太阳经起于目内眦，上额交巅，下项，夹脊抵腰，至足。故少阳郁气，兼太阳寒水之气，上犯清阳，可致眩晕等症。盖少阳属风木，主火，而胆又为清净之腑，只得存精汁而行茵蕴之阳气，方为清和无病；若少阳疏泄失常，多能上犯清阳。太阳主寒水之气，必得真阳以温化，方能寒而不凝，温煦和畅；若寒邪侵袭，太阳寒水之气，必因而激越，上犯清阳。此二气协同上犯，或兼痰饮水湿，或与瘀血为伍，则高巅之上，何能清虚，是为眩晕等症之根由。
如邱某，女，53岁。眩晕断续发作30年，此次发作8月，不仅未曾间断，且有加重之势。表现为头目昏眩，时而头痛，以后头部及颈部为重，双肩酸痛，腰痛尚轻，疲劳乏力，动则心悸。剧则眩晕突然加重，似觉天旋地转，伴冷汗、心悸、胸闷、气急。曾诊断为美尼尔氏综合征，又拍颈椎、腰椎片，提示：颈椎5~6、腰椎3~4骨质增生。脉沉弱，苔薄白。初以为眩晕、头项痛及腰痛，乃太阳寒水之气循经上犯，且病久入络，故以桂枝加葛根汤加减，治疗2周，疗效不够理想。因思眩晕为少阳主症，且兼胸闷、心悸，亦为少阳主症，知前法是顾此失彼也。遂投方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，国产洋参6g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，刘寄奴25g，徐长卿15g，全蝎10g，蜈蚣2条，钩藤30g。调治2月余，症状基本消失，可坚持正常工作。
有张某，女，62岁。头晕2年，发作月余。目前头晕阵作，一日几度发，肢软无力，闭目懒睁，行走飘忽，时有心悸，伴恐惧感。恐惧时，血压升高，面赤，手足不温，移时自止。饮食一般，大便干结。脉弦缓，苔白厚。曾作颈部彩超检查，提示：颈总、颈内(双)动脉顺应性差，右侧椎动脉狭窄，大脑中动脉顺应性降低。诊断为：椎基底动脉供血不足。此为少阳郁气、太阳寒水之气，挟痰饮瘀血上犯。拟方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，钩藤30g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，红花10g。加减与服，历时1月，症状基本消失。试观上述两例，前者尚不兼痰饮，而后者则兼之，故方中合并温胆汤意，是其所别。
叶天士有“上下交病，治从中焦”之著名论断。细察《临证指南医案》，方知此类治法，多用于太阳久病之后，病情较重，上中下三焦俱病，而胃气败坏，呕逆难以进食者。饮食尚且难进，徒虑其进汤药奈何？因而调治中焦，使其渐至安和纳食，方可议其治病尔，如此实为上策。然有上下交病，迁延难愈，而胃气尚和，纳食尚可者，若不加分析，盲从叶氏之法，则去病远矣。
如詹某，女，61岁。自半百而后，体质渐弱，来诊时诉其症状，历半小时犹不能尽意。归纳其上部症状，有头昏、头痛、颈项肩背酸楚或发麻、咳嗽胸闷、胁痛、睡眠不安、咽喉梗塞感等；中部症状，有胃脘不适、腹胀、嗳气、便溏或干结等；下部症状：双足外侧发麻或刺痛、肛门作胀、时或尿频尿急等。有慢性支气管炎、颈椎病、慢性胆囊炎、泌尿系感染等病史。自98年4月初诊以来，至99年5月，每次据其所诉，相应处方，以致方药杂投，确有其临时效果，而症状仍此起彼伏。以病者之信赖，而长期就诊于余。然久治不过于此，能不反思？分析1年来之治疗情况，是仅从局部时间内之局限病情出发，故只能效在一时。此时理应分析其动态变化而总揽全局。因查阅全部病历资料，发现以往之病情并未加重，而始终此起彼伏，故予其逐一调理脏腑之偏，不如疏其枢机，畅其三焦，以促进脏腑安和；调理营卫，以利气血流行，营运环周，是为生生造化之机也。傍惶之中，若有所悟，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，乌药10g，黄柏10g，萆粟30g，凤尾草30g，鸡血藤30g，刘寄奴25g。从99年5月12日至9月15日，略事加减，断续服药，共计56剂。于10月13日来诊，诉症状基本消失，精神安好，正常操持家务，犹得弄孙之乐。因去南方越冬，要求将原方改作丸剂，以便远行而巩固疗效。因而叹曰：上下交病，症状百出，以和为贵。
前述九条，是笔者使用柴胡桂枝汤的心得，有似自作围城。然而若不能从围城中自由出入，则无异于作茧自缚。故笔者常自我提醒，若从某思维方法而不效者，必须突破定式，追循真谛，另觅佳方。
如S君，非洲来华人员，于1995年9月就诊。身材高大而壮实，诉左背胁阵发性疼痛7年，甚则牵引项部疼痛，胃脘不适，精神饮食等正常，脉缓，舌淡而胖，裂纹满布而润泽于常，苔薄白。经多种检查，未发现器质性病变。据疼痛部位分析，当属太阳少阳二经，故投柴胡桂枝汤加和胃通络之品，断续服药2月，症状似有减轻而复发如前。12月27日三诊，病证如前，并补述每于房事后疼痛必发且重，于是令笔者猛省，其证虽酷似柴胡桂枝汤证，然用而不效，更知其病每于房事后必发且重，7年如斯，则柴胡桂枝汤证无此规律。因思《名医名方录》第4辑上有福建林庆祥先生据闽南方言提出“色风”一证，表现为房事后腹中绞痛不休，并拟蝉凤色风汤(蝉衣、凤凰衣、莱豆衣、苏叶、马蹄金、香附、木香、大腹皮、桂枝)治之。林氏曰：临床50载，经治10余例，每每顺手，并无危象。然观其案例，属于初发，与S君病程7年不同。况因国域不同，体质差异，性观念多有不一，故难以直接援引林氏方。揆度其情，肾精已有暗耗，不过借先天精气尚充，后天水谷奉养，且在年轻体壮之时，故无肾虚之证可察。而前述之舌质变化，则微露肾虚之端绪，故当交合之际，百脉动摇，则肝胆之经脉何以濡养？更兼沐浴更衣，易受风邪暗袭，自在情理之中。若长此以往，宁无肾亏脱绝、风气百疾之忧？有鉴于此，拟益肾祛风之法似属合拍。处方如下：生地10g，山药10g，山萸肉10g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓30g，蝉衣10g，全蝎10g，蜈蚣2条，木瓜10g，防风10g，白芍30g，炙甘草10g，乌梢蛇10g。服药2周，略有加减。诉疼痛偶发，程度甚轻，疼痛时间缩短，因而精神爽朗。仍按原方服15剂，以善其后。由是言之，则林氏经验即此案之病机真谛。仅此为例，余以类推。
胆腑属木，胃腑属土，在病理状态下，胆气郁结过盛，可进而克害胃土。《灵枢?四时气》篇有“邪在胆，逆在胃”之论，是言其相克关系。亦有胃气不和，进而侮其胆木者，是言反侮关系。一般病者来诊，常二者俱病，难分其相克相侮。然追询病史，何证在先，何证在后，孰轻孰重，常可明之。若仅就上述病理关系而言，则疏胆和胃，各有侧重足矣，后世佳方辈出，何言柴胡桂枝汤？诚然本方之原意，是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸，则“心下支结”可视为木邪犯胃之结果；“支节烦疼”可视为经脉不利，或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁，兼犯胃腑，更见其经脉不利者，本方实为妙法。
如李某，男，38岁。胃脘痞胀，以夜间为重，偶尔隐痛，饮食减少，两太阳穴胀痛，四肢酸软，大便稀溏，日行1~2次，小便黄，右上腹压痛，脉弦缓，苔白略厚。析其病机，基本与上述相符，故处方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，枳实20g，焦术10g，厚朴10g。若胁下胀满不适者，去大枣，加煅牡蛎、橘叶、郁金；胃痛重者，加九香虫、片姜黄；肢体酸麻寒痛重者，加干姜。如此调治1月，则诸证不显。又如金某，女，54岁。胃痛2年，胃镜诊断为“慢性充血渗出性胃炎”。目前以胃脘痞胀为主，时或隐痛，伴胁胀，周身关节酸痛，脉缓，苔薄白。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，枳实20g，厚朴15g，玄胡15g，郁金10g，九香虫10g，乌贼骨15g，片姜黄10g。服药2周，症状基本消失。此类病例甚多，总以“病在胆，逆在胃”并有经脉不利疼痛为其辨证总纲。
足少阳经脉起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行人身之侧。太阳经起于目内眦，上额交巅，下项，夹脊抵腰，至足。故少阳郁气，兼太阳寒水之气，上犯清阳，可致眩晕等症。盖少阳属风木，主火，而胆又为清净之腑，只得存精汁而行茵蕴之阳气，方为清和无病；若少阳疏泄失常，多能上犯清阳。太阳主寒水之气，必得真阳以温化，方能寒而不凝，温煦和畅；若寒邪侵袭，太阳寒水之气，必因而激越，上犯清阳。此二气协同上犯，或兼痰饮水湿，或与瘀血为伍，则高巅之上，何能清虚，是为眩晕等症之根由。
如邱某，女，53岁。眩晕断续发作30年，此次发作8月，不仅未曾间断，且有加重之势。表现为头目昏眩，时而头痛，以后头部及颈部为重，双肩酸痛，腰痛尚轻，疲劳乏力，动则心悸。剧则眩晕突然加重，似觉天旋地转，伴冷汗、心悸、胸闷、气急。曾诊断为美尼尔氏综合征，又拍颈椎、腰椎片，提示：颈椎5~6、腰椎3~4骨质增生。脉沉弱，苔薄白。初以为眩晕、头项痛及腰痛，乃太阳寒水之气循经上犯，且病久入络，故以桂枝加葛根汤加减，治疗2周，疗效不够理想。因思眩晕为少阳主症，且兼胸闷、心悸，亦为少阳主症，知前法是顾此失彼也。遂投方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，国产洋参6g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，当归10g，刘寄奴25g，徐长卿15g，全蝎10g，蜈蚣2条，钩藤30g。调治2月余，症状基本消失，可坚持正常工作。
有张某，女，62岁。头晕2年，发作月余。目前头晕阵作，一日几度发，肢软无力，闭目懒睁，行走飘忽，时有心悸，伴恐惧感。恐惧时，血压升高，面赤，手足不温，移时自止。饮食一般，大便干结。脉弦缓，苔白厚。曾作颈部彩超检查，提示：颈总、颈内(双)动脉顺应性差，右侧椎动脉狭窄，大脑中动脉顺应性降低。诊断为：椎基底动脉供血不足。此为少阳郁气、太阳寒水之气，挟痰饮瘀血上犯。拟方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，钩藤30g，当归10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，红花10g。加减与服，历时1月，症状基本消失。试观上述两例，前者尚不兼痰饮，而后者则兼之，故方中合并温胆汤意，是其所别。
叶天士有“上下交病，治从中焦”之著名论断。细察《临证指南医案》，方知此类治法，多用于太阳久病之后，病情较重，上中下三焦俱病，而胃气败坏，呕逆难以进食者。饮食尚且难进，徒虑其进汤药奈何？因而调治中焦，使其渐至安和纳食，方可议其治病尔，如此实为上策。然有上下交病，迁延难愈，而胃气尚和，纳食尚可者，若不加分析，盲从叶氏之法，则去病远矣。
如詹某，女，61岁。自半百而后，体质渐弱，来诊时诉其症状，历半小时犹不能尽意。归纳其上部症状，有头昏、头痛、颈项肩背酸楚或发麻、咳嗽胸闷、胁痛、睡眠不安、咽喉梗塞感等；中部症状，有胃脘不适、腹胀、嗳气、便溏或干结等；下部症状：双足外侧发麻或刺痛、肛门作胀、时或尿频尿急等。有慢性支气管炎、颈椎病、慢性胆囊炎、泌尿系感染等病史。自98年4月初诊以来，至99年5月，每次据其所诉，相应处方，以致方药杂投，确有其临时效果，而症状仍此起彼伏。以病者之信赖，而长期就诊于余。然久治不过于此，能不反思？分析1年来之治疗情况，是仅从局部时间内之局限病情出发，故只能效在一时。此时理应分析其动态变化而总揽全局。因查阅全部病历资料，发现以往之病情并未加重，而始终此起彼伏，故予其逐一调理脏腑之偏，不如疏其枢机，畅其三焦，以促进脏腑安和；调理营卫，以利气血流行，营运环周，是为生生造化之机也。傍惶之中，若有所悟，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，乌药10g，黄柏10g，萆粟30g，凤尾草30g，鸡血藤30g，刘寄奴25g。从99年5月12日至9月15日，略事加减，断续服药，共计56剂。于10月13日来诊，诉症状基本消失，精神安好，正常操持家务，犹得弄孙之乐。因去南方越冬，要求将原方改作丸剂，以便远行而巩固疗效。因而叹曰：上下交病，症状百出，以和为贵。
前述九条，是笔者使用柴胡桂枝汤的心得，有似自作围城。然而若不能从围城中自由出入，则无异于作茧自缚。故笔者常自我提醒，若从某思维方法而不效者，必须突破定式，追循真谛，另觅佳方。
如S君，非洲来华人员，于1995年9月就诊。身材高大而壮实，诉左背胁阵发性疼痛7年，甚则牵引项部疼痛，胃脘不适，精神饮食等正常，脉缓，舌淡而胖，裂纹满布而润泽于常，苔薄白。经多种检查，未发现器质性病变。据疼痛部位分析，当属太阳少阳二经，故投柴胡桂枝汤加和胃通络之品，断续服药2月，症状似有减轻而复发如前。12月27日三诊，病证如前，并补述每于房事后疼痛必发且重，于是令笔者猛省，其证虽酷似柴胡桂枝汤证，然用而不效，更知其病每于房事后必发且重，7年如斯，则柴胡桂枝汤证无此规律。因思《名医名方录》第4辑上有福建林庆祥先生据闽南方言提出“色风”一证，表现为房事后腹中绞痛不休，并拟蝉凤色风汤(蝉衣、凤凰衣、莱豆衣、苏叶、马蹄金、香附、木香、大腹皮、桂枝)治之。林氏曰：临床50载，经治10余例，每每顺手，并无危象。然观其案例，属于初发，与S君病程7年不同。况因国域不同，体质差异，性观念多有不一，故难以直接援引林氏方。揆度其情，肾精已有暗耗，不过借先天精气尚充，后天水谷奉养，且在年轻体壮之时，故无肾虚之证可察。而前述之舌质变化，则微露肾虚之端绪，故当交合之际，百脉动摇，则肝胆之经脉何以濡养？更兼沐浴更衣，易受风邪暗袭，自在情理之中。若长此以往，宁无肾亏脱绝、风气百疾之忧？有鉴于此，拟益肾祛风之法似属合拍。处方如下：生地10g，山药10g，山萸肉10g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓30g，蝉衣10g，全蝎10g，蜈蚣2条，木瓜10g，防风10g，白芍30g，炙甘草10g，乌梢蛇10g。服药2周，略有加减。诉疼痛偶发，程度甚轻，疼痛时间缩短，因而精神爽朗。仍按原方服15剂，以善其后。由是言之，则林氏经验即此案之病机真谛。仅此为例，余以类推。
