有关诊脉的两个问题

[云在青天]

1：有可能寸关尺三部出现三种不同的脉象吗？
2：有可能浮中沉取出现三种不同的脉象吗？

如果可以的话，请高手结合例子简单解答，谢谢

 

[河间金栋]

房颤脉便是。

房颤脉与中医的散脉、涩脉等相对应。

 

[河间金栋]

房颤脉探讨

(文章来源：《中医杂志》2010年第51卷第2期P185-186)

心房颤动(房颤)临床常见，若发生后脉象亦随之变化，出现多种异常脉象。由房颤而形成的脉象叫房颤脉。房颤通过心电图可确诊，而脉象要靠三指体会。由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异，对脉象的体会和描述不一，所诊断的脉象则各异。当确诊房颤时，此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象很有帮助。因临床常见的房颤有阵发性和持续性两种，故脉象不尽相同。

1 阵发性房颤脉相当于解索脉和散、涩(短)脉，非促脉

阵发性房颤，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则，室率多在100~180次/分之间。此时听诊，心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则；脉率>100次/分(脉率少于心率，脉短绌)，快慢不一；脉搏力量强弱不等。

其强的脉搏应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏应指不足，可谓短小无力不到位。强弱之间显得节律散乱，错杂不齐，脉率无法数清。此阵发性快速房颤脉正与中医怪脉之解索脉[1]和28病脉中的散(涩、短)[2—4]脉相合。

解索脉 ：解索脉乃怪脉之一，其脉象特征如何？高校五版教材《中医诊断学》：“脉在筋肉之间，乍疏乍密，如解乱绳之状，这是一种时快时慢、散乱无序的脉象。”即解索脉是一种脉律绝对不规则，散乱无序；脉率快慢不一，乍数乍疏；脉力不匀，强弱不等的紊乱脉象。恰为快速房颤时之脉象。

散脉：散脉乃28病脉之一，脉象特征如何？《濒湖脉学》：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”六版规划教材《中医诊断学》：“浮大无根，应指散漫，按之消失，伴节律不齐或脉力不匀。”即散脉是一种浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根，而且节律绝对不整，至数快慢不均，脉力强弱不匀的散乱脉象。

散乱无序，快慢不均，强弱不匀，与解索脉脉象一致；解索脉即散脉[1]，故散脉亦系快速房颤脉。阵发性快速房颤，因心音强弱不等，脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显，渐重渐有，可谓浮大；其弱的脉搏，应指不足，渐轻渐无，可谓短小。强弱之间形成浮短杂乱之脉，故快速房颤脉，还应包括涩(短)脉。

涩(短)脉：《脉经》：“涩脉……新校正云：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”即涩具散象，涩即浮短、短止之复合脉；涩中有散、散中有涩，散涩并见。此等脉象正系房颤脉，而阵发性快速房颤脉以散涩脉最突出。

非促脉：快速房颤，室率快速而乱，脉率>100次/分，且似止非止，或一止复来，故部分学者将快速房颤脉称为促脉。如史大卓等《中医内科辨病治疗学》：“促脉可见于心率较快的各种早搏、快速房颤等。”[5]因促脉只是“数中一止”，除间歇之外，其余脉律相同，强弱大小一致，无短乱之象，故称促脉欠妥。

 

[河间金栋]

2 持续性房颤脉相当于涩(短)脉

慢性持续性房颤，因心室率已下降，脉率一般在60~100次/分之间，脉律虽不齐，但脉率渐可数清，快慢不等，脉力不匀。此时已无浮大散乱之象，特别是脉率在60~80次/分的脉搏跳动中，指下应指不足、短小无力、间歇之感甚明。似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调，短止而涩，沉细难寻。此慢性持续性房颤脉当为涩(短)脉[2—4]。

涩脉：涩脉在28病脉中是一种复杂难辨的常见脉象，本身是一种复合脉。无论是阵发性快速房颤、还是慢性持续性房颤，其脉皆涩。《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。新校正曰：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间；……叁伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难；……细迟短散时一止曰涩。”六版规划教材《中医诊断学》云：“形细而行迟，往来艰涩不畅，脉律不齐和脉力不匀，犹如轻刀刮竹。”慢性房颤，当脉率在60~80次/分时，指下呈现短小无力，似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调，既脉律不齐，又脉力不匀，短止艰涩，沉细难寻，此正涩(短)脉。

短脉： 短脉虽属28病脉之一，并非单独出现，而是与其他病脉相合构成或散或涩的复合脉。《脉经》：“涩脉……新校正云：一曰浮而短。一曰短而止。”《濒湖脉学》云：“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》：“短脉涩小。”即短脉指脉来短小无力，不及本位，涩滞不畅。

快速房颤，脉搏力量强弱不等。强即浮大，弱乃短小。此时寸关尺三部有了“浮而短”之涩脉。持续性房颤，因室率下降，脉搏浮大散乱之强虽无，而应指不足、短小无力之弱仍在。因短小无力、难以接续，从而形成似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调。此即“短而止”之涩脉。

止脉： 即间歇脉，亦称歇止脉。持续性房颤，室率下降，脉率减慢，既脉律不齐，又脉力不匀。指下短小无力、难以接续，故形成似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不匀的歇止脉象。此止脉正涩短脉，“叁伍不调名曰涩”、“短脉涩小”、“涩脉……短而止”，实则涩脉。但此房颤间歇之涩脉最易误诊为早搏间歇之“结代脉”。房颤脉与早搏脉鉴别要点：慢性房颤之间歇脉，属异位节律，其强弱大小不一，快慢不匀，指下叁伍(三五)不调，无序杂乱，涩短并见。早搏之间歇脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无涩短之象。此正是区别之关键。朱文锋《中医诊断学》云：“涩脉与结代脉均有脉来缓慢，脉律不齐的特点；涩脉往来不利，其势艰难，三五不匀，似止非止，与结脉缓而时止，止无定数或代脉止有定数者，显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[6]

 

[河间金栋]

3 慢性房颤之结代脉

慢性房颤，当脉率下降至60次/分以下时，会变得慢而节律相对规则。此时脉律相对规整，脉力相对均匀，脉率迟缓。指下呈现迟(细)沉涩(短)之脉象。因室率迟缓，容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常，此时脉象，可谓迟细短涩而一止。此止脉，或是“迟缓一止，止无定数”之结，或是“脉来一止，良久方来”之代，或是结代脉同见。此等脉象可称“结涩”或“结代而涩”。脉形可细，脉位可沉，脉率必迟。

 

[河间金栋]

4 结语

综上所述，房颤时因心室率不同，脉率不一，出现多种不同脉象。阵发性快速房颤脉，脉率>100次/分，相当于怪脉之解索脉和28病脉中的散(涩短)脉；慢性持续性房颤脉，脉率在60~100次/分，相当于涩(短)脉；而慢性房颤合并房室传导阻滞、早搏等心律失常时，脉率<60次/分，可以出现结涩或结代而涩之脉。

参考文献

[1] 尹继增，金栋.怪脉解索新探[J].河北中医，2004，26(7)：545，545
[2] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志，2000，41(1)：60，60
[3] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志，1999，5(10)：12，12—13
[4] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志，2001，36(6)：232—233，233
[5] 史大卓，高思华主编.中医内科辨病治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，1995：77
[6] 朱文锋主编.中医诊断学[M]. 第2版.上海：上海科学技术出版社，2001：101—102

 

[河间金栋]

散脉探讨

(文章来源：《中医杂志》2010年51卷(S2)P56-57)

散脉乃28病脉之一，历代医家认为脉象系散乱不整、至数不齐，或散涩短止并存。而现代中医学者多参以西说，但莫衷一是。通过参阅古今学者有关脉象的论述，结合现代医学的观点及自己的临证经验认为，散脉与快速房颤脉相合。

1 历代医家对散脉的认识

由于每个人手指感觉功能及临症经验差异，认为散脉脉象系
⑴“散乱不整，至数不齐”。如
《诊家枢要》：“散，不聚也……按之满指，散而不聚，来去不明，漫无根底。”
《濒湖脉学》：“无统纪，无拘束，至数不齐；或来多去少，或去多来少；涣散不收，如杨花散漫之象……散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”
《诊家正眼》：“散脉浮乱，有表无里；中候渐空，按则绝矣……散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象。当浮候之，俨然大而成其为脉也；及中候之，顿觉无力而减其十之七八矣；至沉候之，杳然不可得而见矣。渐重渐无，渐轻渐有。”

或认为系⑵“散涩短止”并存。如
《脉经》云：“涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来。新校正云：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”
《濒湖脉学》云：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”

由上将散脉脉象可归纳为：散乱不整，至数不齐，如杨花散漫无定踪，即浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根而且节律绝对不整，至数快慢不匀[1—4]。

 

[河间金栋]

2 现代学者对散脉的认识

现代中医学者多参以西说，但莫衷一是。如《详谈细论二十八脉》云：“散脉是一种无根、极浮、脉形散乱的一种微细脉……心室颤动则见此脉……这是元气脱、心衰竭、心室颤动的一种表现……心气衰竭、心房和心室出现颤动，此时出现混乱的脉律、脉形、脉的节奏也失常，忽快忽慢，乍疏乍密……出现脉律散乱、不均匀、脉形散乱不能收聚，形成散脉。”[5]心房颤动(房颤)时之脉象与散脉相合，可称散脉[4]，而心室颤动亦称散脉，不妥。因心室颤动是致命的心律失常，其出现多是心脏骤停之先兆，心音听不到，脉搏触不到，故云散脉欠妥。

检阅《古今名医临证金鉴•心悸怔忡卷》发现，对于房颤脉脉象的表述方面虽皆有病例相参，但莫衷一是。如赵锡武教授认为是“脉结代” [6]，柯雪帆教授称“心力衰竭出现脉律不齐者颇多，促结代脉均可出现，更有乍疏乍数、乍大乍小、叁伍不调者(心房纤维性颤动)……心房纤颤病人，脉率较慢的形如‘解索’脉”[6]，在病例介绍方面称“脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏……两脉弦涩、散乱不齐，大小快慢不一，一息约六至。”[6]等；奚凤霖主任医师称“乱搏脉”，云：“脉律失常，常见的有促脉、结脉、代脉、涩脉、散脉，还有七绝怪脉……其早搏的常见脉象有促、结、代脉等，乱搏的则见散脉、涩脉和在生命垂危时出现的脏器败露之部分怪脉。”[6]，在病例介绍方面称“脉散数有似鱼翔、虾游，急性发作时，脉如釜沸、解索。”[6]；周次清教授云：“阴虚不能敛阳是心房颤动的主要原因……会出现‘参伍不调’的促脉，或雀啄脉。快速性房颤……发作时脉见促象。”[6]；丁光迪教授称“房颤……诊时脉细数疾，至数摸不清楚，按之参伍不齐”[6]等。

 

[河间金栋]

3 散脉新识

临床房颤常见有两种，即阵发性快速房颤(脉率>100次/分)与慢性持续性房颤(脉率60~100次/分和脉率<60次/分)，脉象不一致。阵发性房颤时，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则。此时听诊：心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则，杂乱无序；脉率＞100次/分(脉率少于心率，脉短绌)，但快慢不匀，即至数不齐，或来多去少，或去多来少；脉搏强弱不等，大小不一。其强的脉搏，应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏，则短小无力不足位。强弱之间显得散乱错杂不整齐，脉率无法数清，即至数不清，散乱无序，参差高低不齐，长短不一，如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉正与散(涩)脉[1—4]和怪脉之解索脉相合[7]。

 

[河间金栋]

4 散脉乃规范称谓

因快速房颤脉之脉率多在90-180次/min之间，从至数而言，一息四-五至以上当属数脉，即>90次/分，故有的医家称“数而三五不齐”，或称“数中一止之促脉”，或称“数而涩”脉等；若房颤脉之脉率>126次/分，一息七-八至而属疾脉，故有的医家称“脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏”，或称“脉细数疾，至数摸不清楚，按之参伍不齐”等，目前看来，快速房颤脉当规范为散(涩)脉或解索脉，其它称谓皆不妥。

5 结语

综上所述，散脉属28病脉之一，其脉象特征是：散乱不整，至数不齐，如杨花散漫无定踪，即浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根而且脉律绝对不整，脉率快慢不匀，脉力强弱不均，与怪脉之解索脉是同一脉象，与快速房颤脉相合。

参考文献
[1] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志，1999，5(10)：12.
[2] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志，2000，41(1)：60.
[3] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志，2001，36(6)：233.
[4] 金栋.房颤脉探讨[J].中医杂志，2010，51(2)：186.
[5] 曹培琳.详谈细论二十八脉[M].第2版.太原：山西科学技术出版社，2007：341-345.
[6] 单书健，陈子华编著.古今名医临证金鉴•心悸怔忡卷[M]. 北京：中国中医药出版社，1999：117，138-139，148-149，199-203，207，214-215，268-269.
[7] 尹继增，金栋.怪脉解索新探[J].河北中医，2004，26(7)：545.

 

[stonegarlic]

左手寸关尺分别联系着：肝心肾；右手寸关尺分别联系着：肺脾肾

不同的手 不同的寸关尺 脉象是有可能出现不同步的

实脉特性为 三部脉举按皆有力