剖析伤风谈寒温——温邪说质疑

[白头翁]

伤寒温病之争，聚讼纷纭者久之。这个中医学理论中争论激烈，引人关注的重大问题，可否采用“解剖细胞"的办法来加以解决？这似是值得尝试的。本文秉此认识，拟就“伤风(感冒)”作为病的基本单元，试作剖析，来谈一下寒、温之争中有关病因与病名的问题。

 

[白头翁]

一、关于病因

伤寒与温病的区别，时逸人意见：“以恶寒轻而发热重、口渴者，为‘温病’；反之，恶寒重而发热轻飞口不渴者，为‘伤寒’。”众所周知，伤风(感冒)的辨证，大体上分为风寒感冒与风热感冒两型，前者习惯上称为小伤寒，后者则称为小风温，寒、温之判的依据，主要就是从症状来分析，也就是看其是恶寒重于发热、口不渴，还是发热重于恶寒、口微渴(当然，从脉象的浮紧浮数等方面，还可以有一些区别)。伤寒家遇风寒型感冒，说这是由寒邪所引起，故称之为小伤寒，故治疗主以辛温解表；温热家遇风热型感冒，说这是由温邪所引起，故称之为小风温，故治疗主以辛凉解表，这样辨证论治，俱未有误。但从病因学角度来看，说风寒型感冒的病因是寒邪，说风热型感冒的病因是温邪，这种认识，忽视了人体的应激作用，从果溯因，凭藉主观，把病因与机体互相作用的反应，全归之于外因，实则上是不正确的(而且也是不统一的，如雷少逸就认为风温、春温等都是由寒邪所引起)。

伤风是外感病之一，《景岳全书•伤风》论证的第一句话就是：“伤风之病，本由外感。”时逸人说：“凡内热重之素因(体温增进)，如受外感，必患温病；内热轻之素因(体温衰减)，如受外感，必患伤寒，阅者勿易其言。"(《中医伤寒与温病》)辨证求因的“证”，本是病原体与机体互相作用的反应，恂如时氏言，则伤风感冒之所以有寒热两型之表现，决定的因素主要是内因而不是外因，这与瘦人多火，肥人多湿，主要决于机体的素因，似是同样的道理。

现代医学知道伤风的病因是病毒。吴又可曾将肉眼看不见的致病微生物统称为戾气，并认为鸡瘟病鸡，猪瘟病猪，一病白有一病的戾气，戾气因为种类颇杂，故又称杂气。从吴氏的病因学观点来看，伤风的病因，是一种伤风戾气。中医称伤风戾气，西医称伤风病毒，中西医叫法不一，然名异而实同。故诚如祝味菊所说：“寒、温俱非致病之源”。气候之失调，不过是一种诱因，真正的病原，是有形的言机之邪，即伤风戾气。但由于戾气致病，与气候变化关系很大，气候如适宜于某种戾气繁殖，人就易患某种病，气候如不适宜厂某种戾气生存，人就少患或不患这种病。加之伤风又每以冒风淋雨，受寒疲劳等为诱囚，在科学不发达，戾气无从见的古代，就难免把诱因当病因，故古人认为伤风的病因是风邪、是寒邪(外因)，而“邪之所凑，其气必虚”(内因)，内外相合，其病乃作。故伤风治法，除了辛温解表，辛凉解表，又有益气解表，滋阴解表等多种，这些治法之所以都有效，是因为这都是通过对机体反应状况的分沂而用药，并不是依赖能杀灭或抑制寒邪、温邪的药物来取效。也正因为这样审证求因，辨证论治，用于实践，可以有效，所以将外感病的病因，直接归之于寒、暑、燥、湿、风五气的失常，成了历久相传之习惯。然论外感之病因，不能只讲五气，不讲戾气，如果抽掉戾气致病这一重要的中间环节，就难免有误把诱因当病因之失。

 

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二、关于温邪

五气失常，素称六淫，六淫是寒、暑、燥、湿、风，火。六淫之中，原无温邪之说，但自叶天士倡言“温邪上受”，“温邪"之说，遂大行于世。这样，，六淫实际上是变成了七淫。如果说温邪本不在六淫之外，即包括暑邪、火邪而言，则暑邪、火邪、温邪、热邪，名目愈多，概念愈混，内涵重叠，定义混淆，此六淫原只五气，言六本已不通(火除烧伤外，不能成为外感的病因，此古人早已疑之，陆九芝答袁生问，迂回曲折，实多牵强，连服膺其学的章巨膺都感到不满。1981年第4期山东中医学院学报上亦有专文论此，故不复赘言)，今又添出温邪一项，于中医病因学，实无裨益。人体对正常的气候变化，自能适应，若非太热，太寒，太湿，太燥，一般不足以干扰机体的调节及抗病能力，绐戾气致病形成有利条件。温暖的气候，于人体最适，决不能象寒、暑、燥、湿、风那样，刺激、干扰机体的正常生理活动，而引起疾病。故称温为邪，谓“春月受风，其气已温”，“温邪上受”，“温邪夹风”，实比把风寒等诱因当病因的说法更无稽。温热家所谓由温邪引起的温病，实际上无非是机体反抗戾气产生了应激亢进之表现，故即所谓小风温，亦；非真由温邪所引起，也非温邪夹风所造成，而实是风载戾气，吸入口鼻，犯肺为病。为病之后，因机体反应亢进，辨证属热，所以判断为“小风温”；如为病之后，机体反应不急亢，辨证属寒，就可以判断为“小伤寒”。雷少逸鉴于感冒类病大都由冒风受寒疲劳等诱起，故认为风温、春温也是受寒邪所引起。但诚如祝味菊说：“叶氏之视温热也，以为实有温热之邪也，以为温热之邪，于法宜用寒凉也。”故“其处方虽有前后缓急之法，而赏用清凉，其揆一也。唯其主观以为温邪当凉，故曰‘虽在吴人阳微之体，亦当应用清凉，’明知阳微过清必死，故又曰‘清凉到六七分，即不可过于寒凉，恐成功反弃也。’总是立名不正，遂令其言不顺。”祝氏认为：这是叶氏学说中最不可取部分，亟宜正之。惜此书流布不广，其说尚未为人们所注重。

从临床实践来看，由于温热家视外感病中机体应激亢进的热化症状，是病邪性质属温所造成，不是看作是戾气与内热重之素因互相作用的机体反应，故不但视麻，桂如蛇蝎(认为温邪化热最速，用之犯以温治温之戒)，而且畏柴、葛如虎(认为温邪最易伤阴，用之犯劫竭阴津之戒)，用药自设藩篱，蹄子变窄，遂流于轻清平淡一支。实际上，麻、桂、柴、葛，都是外感解表之要药，虽其温升之性于机体应激亢进及阴虚体质不相宜，但药用群队，方有相制，如果立法不误，只要妥为配伍，原可扬长抑短(如麻黄杏仁石膏甘草汤以麻黄配石膏，一柴胡饮以柴胡配生地，就可用于治热病及阴虚之外感)，而其宣郁热、散外邪之力，远非桑叶、薄荷、豆豉、豆卷类所可比。须知治寒则以麻黄配桂枝，治热则以麻黄配石膏，此是先人已效之成法。治阴虚犯感，辟拘经限药之非，以柴胡配生地；治应激亢进，或以柴胡配知、膏(如一柴胡饮)，或以羌活合公英(如羌蒡蒲薄汤)，则是后人别开生面之活法。然拘于温邪之说者，对麻、桂、柴、葛类药，常不敢轻用，甚危言耸听，竟说：“少用一剂柴胡即多活一人性命，”“弃而不用，亦保全性命之一道。”①其于辛凉之解表药畏之若是，则于辛温之品，可知矣！另一方面，又每将小风温之治，如桑菊饮，银翘散类之药法，竟移作为一切温病初起之治规，此所以陆九芝有“伤寒一证，至天士而失传，温热一证，亦至天士而失传”之激言也。

 

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三、关于病名

伤风本为中医固有之病名，宋•陈言《三因极一病证方论》、明，皇甫中《明医指掌》以及《景岳全书》、《金匮钩玄》等医著中，均载此病。但后世论外感之专著，如吴鞠通之《温病条辨》及俞根初之《通俗伤寒论》等书中，反不见了伤风之病名。唯彼书虽不用其名而并不遗其实，仅一囊括于风温中，一改称为小伤寒而已。章太炎深不满于病名之乱改，他说；“夫病之治疗，古今或容有异，若以病状定病名，此不能违古而妄更，”这种见解是很有道理的。叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺，”“挟风加薄荷、牛蒡之属"的温病，吴鞠通所说；“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之”的风温，实际上即风热感冒，不是仲景书中的温病与风温，所以吴氏说是小病，然这正如章太炎先生所说，是悬牛头，卖马脯。伤风这个病名并没有什么不好，笔者赞同谢谢诵穆的主张：“症状可复核，病名当统一”，伤寒家不应因伤风由受寒而诱发，便不称其为伤风而竟称其为伤寒，温热家亦不应因伤风辨证属风热型，便不称其为伤风而竟称其为温病。有如对象是鹿，其名约定俗成，本已确定，后人妄更，或称为马，或称为牛，反重新就马，牛之名作争论，宁非笑谈。或谓伤风之辨证属寒者称为小伤寒，伤风之辨证属热者称为小风温，其定名从辨证而有据，较笼统称为伤风更入细。其实凡病辨证，莫不有寒热之分，若因此而将一病名分为二名，实竟反因证而忘病。清后医家，或称伤风为伤寒，或称伤风为风温，仅因辨证有寒热之不同，遂使一病变生数名，致反生寒、温之纷争，此则徒乱后人之耳目，故不足以为训。从上述可知，杜撰温邪，是混淆病名之基，而混淆病名，又成寒热争执之因，故欲息二派之争，宜辟温邪说之谬，并即从正名始。

 

[白头翁]

下再举一近人医案析议之，以作为本文之结尾。

“杨XX，女，28岁，入院前四天，气温骤降，患者洗澡当风受凉，次日出现恶寒重，发热轻，流清涕，头痛，无汗，口不渴等，体温38℃，经用复方氨基比林，201注射剂治疗，体温不降。入院前一天恶寒虽减轻，而发热加重，体温达40℃。入院时患者感发热重，微恶风寒，口渴，流浊涕，咽微痛，小便微黄，大便正常，无恶心呕吐及咳嗽，查体：呈急性热病容，咽部轻度充血，舌红苔薄黄，脉浮数。诊断为感冒后期，风寒化热。治当辛凉解表，故以银翘散治之。三天后，体温下降至正常，诸证消失。”②

按：此病在受凉后而发，初起诱因未解，体温调节障碍，故出现寒重热轻，流清涕，口不渴等症状，此时若由伤寒家诊，必诊为伤寒，必谓病因为寒邪。然谓病因为寒邪，实是以诱因为病因。尔后诱因渐解，机体应激亢进，故出现热重寒轻，流浊涕，口渴等症状，此时若由温热家诊，必诊为温病，必谓病因为温邪，盖审证测因，从证溯因，断为温邪致病，这在温热家来说，是极其自然的。如有人以初起曾受凉以诘之，崇信《时病论》之说者，亦可用雷氏谓风温、春温均由感寒诱发来解释。即此一例，已可见寒邪、温邪之说，纯属主观之推论。恽铁樵说：“今有一病于此，甲医曰是伤寒也，乙医曰是温病也，病家茫然不知所从，取决于余，余曰伤寒有五，是温病乃五种伤寒之一，二说皆是，病家益无所适从，则延西医。”在病因病名问题上，伤寒家与温热家，如各存门户之见，于同一对象，彼此凭主观臆测作争论，就恐怕难以征信于病人，恽氏所说的那种情况，是宜当引起我们注意的。而上一病例，若采吴又可、祝味菊诸家之说解释之，则其病名为伤风，其病因为戾气，其诱因为受凉，其病机为初起体温调节障碍，尔后应激机能亢进，……若是之议，始为医理之正。医者若能跳出寒、温二派之圈子，信必以余言为不诬1

参考文献

①转引自《本草害利》，中国古籍出版社，1982

②谢谢薇西，寒邪在表亦可化热，四川中医，(1)：8，1984