来源：医学论文网 作者：周杰段延萍
【摘要】 对难经《五十八难》所论伤寒病内容进行剖析，指出《难经》对外感病的分类、脉象区别、治疗方法及宜忌等。认为《难经•五十八难》对伤寒病论述分类明确，思路清晰，论述精辟，注重创新，对中医后世对外感病的理法方药的完善起到重要作用。
【关键词】 《难经》 ；《内经》；伤寒病
伤寒一词最早见于《素问•热论》，原文曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。” 指出热病即伤寒。本篇又曰：“人之伤于寒也，则为病热”，认为伤寒就是热病。称伤寒是从病因角度言，称热病是从症状角度言。《内经》所谓伤寒，是外感性热病的总称，亦即由感受四时邪气引起的外感性热病。《难经》在《内经》对外感病认识的基础上删繁就简，提纲挈领，多有发挥，其内容对后世医家有很大影响，对中医对外感病的分类、治疗等起到至关重要的作用。《五十八难》主要论述伤寒病，所述内容除对伤寒病的辨证与《内经》类似外，其他均为《内经》未及，属《难经》独创，本文就《五十八难》对外感病的贡献及对后世的影响等予以论述。
1 将外感病分为广义和狭义两大类
《难经•五十八难》指出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”所谓伤寒有五，包括以上中风、伤寒、湿温、热病、温病，此即广义伤寒，其含义乃《内经》所谓伤寒，而五者之一的伤寒，当为狭义伤寒，所谓狭义伤寒，即感受寒邪引起的外感性热病。自此广义伤寒和狭义伤寒之分明也。
对于伤寒分类，《难经》从全方位的角度对该问题进行了考虑，指出外感病的发生与季节和邪气的性质有关，与个人体质不同也有关系。因人的体质不同，对邪气的易感性不同，《内经》虽也有这种思想，但就外感病而言，进行如此明了精确细致的划分，非《难经》莫属。
《难经》对外感病的分类，对中医学的发展和学术流派的形成起了巨大的推动作用，张仲景在《伤寒论》中对伤寒和中风进行了充分的发挥。明清时期以吴又可、叶天士、吴鞠通、王孟英、薛生白为代表的医家则对湿温、热病、温病进行了发挥，成为著名的温病学派。这种学术派别的划分，与《内经》有一定的关系，但受《难经》的启示更大，可以说与《五十八难》广、狭义伤寒的划分有直接的源流关系。
2 从脉象对外感病进行区分
《内经》虽然对很多疾病有脉象内容的记载，但具体到外感病与脉象的对应关系，内容却很少，尤其对外感热病，除《素问•评热病论》中在论述热病危重证型阴阳交有“脉躁急不为汗衰”的脉象的描述外，其他皆无。对此，《难经•五十八难》进行了补充。
2.1 中风脉象原文曰：“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱”。阳为寸脉，阴为尺脉。风为阳邪易袭阳位，袭阳位则脉应之而寸脉浮而滑；风有开泄的特性，腠理开泄，汗出营阴不能内守，阴弱尺脉按之不足则濡而弱。
2.2 湿温脉象原文曰：“湿温之脉，阳浮(濡)而弱，阴小而急”。湿温是湿邪与暑热之邪夹杂伤人而成的疾患。湿为阴邪，易阻阳气；暑为阳邪，其性升散，易伤津耗气，故其寸脉濡弱。而湿与暑热之邪郁遏内蒸，故尺脉小而急。正如叶霖所说：“先受属后受湿，热为湿遏者，则其脉阳濡而弱，阴小而急。濡弱见于阳部，湿气搏暑也。小急见于阴部，暑气蒸湿也。”
2.3 伤寒脉象原文曰：“伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩” 。其机理是因寒邪中人，营卫被遏；寒性收引、凝滞，气血运行不畅，故脉尺寸俱盛而紧涩。
2.4 热病脉象原文曰：“热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩”。热病是温热之邪伤人所致的一类疾病。温为阳邪，其性蒸腾，鼓动气血，故其脉“阴阳俱浮，浮之而滑”。又因热邪易伤阴津，故沉取而“散涩”。正如叶霖所说：“脉阴阳俱浮者，《金匮要略》云：‘浮脉则热，阳气盛故也。’浮之而滑，沉之散涩者，滑则阳盛于外，涩则阴衰于内也。”
2.5 温病脉象原文曰：“温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之”。温病是春季感受温热之邪所致的温热病。由于温病的病位广泛，故《五十八难》认为其脉象应视温热之邪所犯部位等而定。认为温病没有固定脉象，是因为温病发病范围广，病因、病位复杂，故脉象也较复杂，临床应根据情况具体分析。
《五十八难》所述中风、伤寒脉象，为《伤寒论》所引用，将其作为太阳中风证(桂枝汤证)、太阳伤寒证(麻黄汤证)的基本脉象，使之成为风寒外感病初起的辨脉纲领。如《伤寒论•太阳篇》中说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出……桂枝汤主之。”“太阳病……脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 《难经》对《伤寒论》影响可见一斑。
3 丰富了外感病的治法及宜忌
对外感热病，《素问•热论》提出了在三阳可汗，在三阴可泄的治疗大法，认为汗法和泄法是治疗外感热病的基本方法。其“未满三日”者，邪仍在三阳之表，故“可汗而已”，使邪从汗解；“已满三日”者，邪已入三阴之里，里邪壅盛，故“可泄而已”。泄，为泄热，指用针刺的方法泄越其热，非攻下之谓。
《难经•五十八难》所述外感病的汗、下治法，是在《素问•热论》基础上的进一步发展和补充。首先《难经》认同《内经》邪在表则汗之，在里则泄之的观点。继而根据临床实践经验，指出外感病汗、泄法之宜忌，言“阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。”意思是当外在阴寒之邪从肌表侵犯人体，就会导致卫阳被遏，出现相对不足的“阳虚”“阳虚”乃阴寒邪盛所致，故治疗当用汗法。若误用下法，不但表邪没有出路，反而会因泻下更加损伤人体正气，正虚无力祛邪，会致外邪进一步深入，酿成大患。故告诫医者，对“阳虚阴盛”者这种情况最好采用汗法，而误用下法预后不良。
“阳盛阴虚”之阳盛并非指感受六淫中火热邪气 ，当指由于外邪不解入里化热之阳热邪气，由于邪热炽盛，会不断耗伤机体阴液，故出现“阳盛阴虚”的病机，若用汗法，会使津液枯竭，病情加重，而采用“急下”之法，方能“存阴”，恢复正气，治愈疾病。
《五十八难》对伤寒治法的宜忌，补充了《内经》外感病治法的不足，而且对后世有一定影响，《伤寒论》制定汗、下法的适应证、禁忌证时深受《五十八难》的启示，从而使中医学对外感热病治疗的认识更臻于完善。
4小结
《难经》是一部可以与《内经》相媲美的中医经典著作，它弥补的《内经》的不足，对中医理论的形成和发展起了巨大的推动作用。查阅近年来人们对《难经》贡献的论述，大多将其总结为八个方面，即脉学成就；创立命门学说；首倡元气理论；解剖学的贡献；创立三焦“有名无形”说，引发三焦的形名之争；创奇经八脉说；腧穴学的贡献；针刺方法的贡献。对《难经》对疾病学的贡献论述较少。纵观《难经》疾病一章，《四十八难》至《六十一难》十四节专论疾病，包括病因、病机、病传规律、病证的诊断、鉴别诊断、病证举例等。尤其在所及伤寒、积聚、泄泻、癫狂、头痛和心痛病认识方面有其独到之处，为中医疾病学作出了突出贡献，本文虽论《难经》对伤寒病的特点及对后世的影响，但足以看出其对疾病学的贡献。因此，深入研究《难经》，挖掘其精髓，可使其理论更好地为临床实践服务。
【摘要】 对难经《五十八难》所论伤寒病内容进行剖析，指出《难经》对外感病的分类、脉象区别、治疗方法及宜忌等。认为《难经•五十八难》对伤寒病论述分类明确，思路清晰，论述精辟，注重创新，对中医后世对外感病的理法方药的完善起到重要作用。
【关键词】 《难经》 ；《内经》；伤寒病
伤寒一词最早见于《素问•热论》，原文曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。” 指出热病即伤寒。本篇又曰：“人之伤于寒也，则为病热”，认为伤寒就是热病。称伤寒是从病因角度言，称热病是从症状角度言。《内经》所谓伤寒，是外感性热病的总称，亦即由感受四时邪气引起的外感性热病。《难经》在《内经》对外感病认识的基础上删繁就简，提纲挈领，多有发挥，其内容对后世医家有很大影响，对中医对外感病的分类、治疗等起到至关重要的作用。《五十八难》主要论述伤寒病，所述内容除对伤寒病的辨证与《内经》类似外，其他均为《内经》未及，属《难经》独创，本文就《五十八难》对外感病的贡献及对后世的影响等予以论述。
1 将外感病分为广义和狭义两大类
《难经•五十八难》指出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”所谓伤寒有五，包括以上中风、伤寒、湿温、热病、温病，此即广义伤寒，其含义乃《内经》所谓伤寒，而五者之一的伤寒，当为狭义伤寒，所谓狭义伤寒，即感受寒邪引起的外感性热病。自此广义伤寒和狭义伤寒之分明也。
对于伤寒分类，《难经》从全方位的角度对该问题进行了考虑，指出外感病的发生与季节和邪气的性质有关，与个人体质不同也有关系。因人的体质不同，对邪气的易感性不同，《内经》虽也有这种思想，但就外感病而言，进行如此明了精确细致的划分，非《难经》莫属。
《难经》对外感病的分类，对中医学的发展和学术流派的形成起了巨大的推动作用，张仲景在《伤寒论》中对伤寒和中风进行了充分的发挥。明清时期以吴又可、叶天士、吴鞠通、王孟英、薛生白为代表的医家则对湿温、热病、温病进行了发挥，成为著名的温病学派。这种学术派别的划分，与《内经》有一定的关系，但受《难经》的启示更大，可以说与《五十八难》广、狭义伤寒的划分有直接的源流关系。
2 从脉象对外感病进行区分
《内经》虽然对很多疾病有脉象内容的记载，但具体到外感病与脉象的对应关系，内容却很少，尤其对外感热病，除《素问•评热病论》中在论述热病危重证型阴阳交有“脉躁急不为汗衰”的脉象的描述外，其他皆无。对此，《难经•五十八难》进行了补充。
2.1 中风脉象原文曰：“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱”。阳为寸脉，阴为尺脉。风为阳邪易袭阳位，袭阳位则脉应之而寸脉浮而滑；风有开泄的特性，腠理开泄，汗出营阴不能内守，阴弱尺脉按之不足则濡而弱。
2.2 湿温脉象原文曰：“湿温之脉，阳浮(濡)而弱，阴小而急”。湿温是湿邪与暑热之邪夹杂伤人而成的疾患。湿为阴邪，易阻阳气；暑为阳邪，其性升散，易伤津耗气，故其寸脉濡弱。而湿与暑热之邪郁遏内蒸，故尺脉小而急。正如叶霖所说：“先受属后受湿，热为湿遏者，则其脉阳濡而弱，阴小而急。濡弱见于阳部，湿气搏暑也。小急见于阴部，暑气蒸湿也。”
2.3 伤寒脉象原文曰：“伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩” 。其机理是因寒邪中人，营卫被遏；寒性收引、凝滞，气血运行不畅，故脉尺寸俱盛而紧涩。
2.4 热病脉象原文曰：“热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩”。热病是温热之邪伤人所致的一类疾病。温为阳邪，其性蒸腾，鼓动气血，故其脉“阴阳俱浮，浮之而滑”。又因热邪易伤阴津，故沉取而“散涩”。正如叶霖所说：“脉阴阳俱浮者，《金匮要略》云：‘浮脉则热，阳气盛故也。’浮之而滑，沉之散涩者，滑则阳盛于外，涩则阴衰于内也。”
2.5 温病脉象原文曰：“温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之”。温病是春季感受温热之邪所致的温热病。由于温病的病位广泛，故《五十八难》认为其脉象应视温热之邪所犯部位等而定。认为温病没有固定脉象，是因为温病发病范围广，病因、病位复杂，故脉象也较复杂，临床应根据情况具体分析。
《五十八难》所述中风、伤寒脉象，为《伤寒论》所引用，将其作为太阳中风证(桂枝汤证)、太阳伤寒证(麻黄汤证)的基本脉象，使之成为风寒外感病初起的辨脉纲领。如《伤寒论•太阳篇》中说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出……桂枝汤主之。”“太阳病……脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 《难经》对《伤寒论》影响可见一斑。
3 丰富了外感病的治法及宜忌
对外感热病，《素问•热论》提出了在三阳可汗，在三阴可泄的治疗大法，认为汗法和泄法是治疗外感热病的基本方法。其“未满三日”者，邪仍在三阳之表，故“可汗而已”，使邪从汗解；“已满三日”者，邪已入三阴之里，里邪壅盛，故“可泄而已”。泄，为泄热，指用针刺的方法泄越其热，非攻下之谓。
《难经•五十八难》所述外感病的汗、下治法，是在《素问•热论》基础上的进一步发展和补充。首先《难经》认同《内经》邪在表则汗之，在里则泄之的观点。继而根据临床实践经验，指出外感病汗、泄法之宜忌，言“阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。”意思是当外在阴寒之邪从肌表侵犯人体，就会导致卫阳被遏，出现相对不足的“阳虚”“阳虚”乃阴寒邪盛所致，故治疗当用汗法。若误用下法，不但表邪没有出路，反而会因泻下更加损伤人体正气，正虚无力祛邪，会致外邪进一步深入，酿成大患。故告诫医者，对“阳虚阴盛”者这种情况最好采用汗法，而误用下法预后不良。
“阳盛阴虚”之阳盛并非指感受六淫中火热邪气 ，当指由于外邪不解入里化热之阳热邪气，由于邪热炽盛，会不断耗伤机体阴液，故出现“阳盛阴虚”的病机，若用汗法，会使津液枯竭，病情加重，而采用“急下”之法，方能“存阴”，恢复正气，治愈疾病。
《五十八难》对伤寒治法的宜忌，补充了《内经》外感病治法的不足，而且对后世有一定影响，《伤寒论》制定汗、下法的适应证、禁忌证时深受《五十八难》的启示，从而使中医学对外感热病治疗的认识更臻于完善。
4小结
《难经》是一部可以与《内经》相媲美的中医经典著作，它弥补的《内经》的不足，对中医理论的形成和发展起了巨大的推动作用。查阅近年来人们对《难经》贡献的论述，大多将其总结为八个方面，即脉学成就；创立命门学说；首倡元气理论；解剖学的贡献；创立三焦“有名无形”说，引发三焦的形名之争；创奇经八脉说；腧穴学的贡献；针刺方法的贡献。对《难经》对疾病学的贡献论述较少。纵观《难经》疾病一章，《四十八难》至《六十一难》十四节专论疾病，包括病因、病机、病传规律、病证的诊断、鉴别诊断、病证举例等。尤其在所及伤寒、积聚、泄泻、癫狂、头痛和心痛病认识方面有其独到之处，为中医疾病学作出了突出贡献，本文虽论《难经》对伤寒病的特点及对后世的影响，但足以看出其对疾病学的贡献。因此，深入研究《难经》，挖掘其精髓，可使其理论更好地为临床实践服务。