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张锡纯医案选

yuanzhe

惊鸿一瞥
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2012/01/30
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邻村黄龙井庄周某,年三十许。当大怒之后,渐觉腿疼,日甚一日,两月之后,卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余,皆用疏肝理气之药,病转加剧。诊其脉左部微弱异常,自言凡疼甚之处皆热,恍悟《内经》谓过怒则伤肝,所谓伤肝着,乃伤肝经之气血,非必郁肝经之气血也。气血伤则虚弱随之,故其脉象如是也。其所以腿疼且觉热着,因肝主疏泄,中藏相火,肝虚不能疏泄相火,即不能逍遥流行于周身,以致郁于经络之间,与气血凝滞而作热作疼,所以热剧之处疼亦剧也。投以净萸肉一两,知母六钱,当归、丹参、乳香、没药各三钱(方载三期四卷名曲直汤),连服十剂,热消疼止,步履如常。
 
友人竹××曰∶“嵊县吴氏一家,以种苓为业。春间吴氏之媳病,盖产后月余,壮热口渴不引饮,汗出不止,心悸不寐,延余往治。病患面现红色,脉有滑象,急用甘草、麦冬、竹叶、柏子仁、浮小麦、大枣煎饮不效;继用酸枣仁汤,减川芎加浮小麦、大枣,亦不效;又用归脾汤加龙骨、牡蛎、萸肉则仍然如故。当此之时,余束手无策,忽一人进而言曰∶‘何不用补药以缓之’,余思此无稽之谈,所云补药者,心无见识也,姑漫应之。时已届晚寝之时,至次日早起,其翁奔告曰∶‘予媳之病昨夜用补药医痊矣。’余将信将疑,不识补药究系何物。乃翁持渣来见,钵中有茯苓四五两,噫!茯苓焉,胡为云补药哉?余半晌不能言。危坐思之,凡病有一线生机,皆可医治。茯苓固治心悸之要药,亦治汗出之主药。仲景治伤寒汗出而渴者五苓散,不渴者茯苓甘草汤。伤寒厥而心下悸者宜先治水,当服茯苓甘草汤。可知心悸者汗出过多,心液内涸,肾水上救入心则悸,余药不能治水,故用茯苓以镇之。是证心悸不寐,其不寐由心悸而来,即心悸亦从汗出而来,其壮热口渴不引饮、脉滑,皆有水气之象,今幸遇种苓家,否则汗出不止,终当亡阳,水气凌心,必当灭火,是谁之过欤?余引咎而退。”观竹××此论,不惜暴一己之失,以为医界说法,其疏解经文之处,能将仲景用茯苓之深意,彰彰表出,固其析理之精,亦见其居心之浓也。湖北天门县崔××来函云∶一九三○年,李姓妇,头目眩晕、心中怔忡、呕吐涎沫,有时觉气上冲,昏愦不省人事。他医治以安神之药无效,继又延医十余人皆服药无效,危险已至极点。生诊其脉,浮而无力,视其形状无可下药。恍悟《衷中参西录》茯苓解中,所论重用茯苓之法,当可挽回此证。遂俾单用茯苓一两煎汤服之,服后甫五分钟,病即轻减,旋即煎渣再服,益神清气爽,连服数剂,病即全愈。后每遇类此证者,投此方皆可奏效。
 
治肝郁多怒,胃郁气逆,致吐血、衄血及吐衄之证屡服他药不效者,无论因凉因热,服之皆有捷效。川大黄(一钱细末)油肉桂(一钱细末)生赭石(六钱细末)上药三味,将大黄、肉桂末和匀,用赭石末煎汤送下。一妇人,年近三旬,咳嗽痰中带血,剧时更大口吐血,常觉心中发热。其脉一分钟九十至,按之不实。投以滋阴宁嗽降火之药数剂无效。因思此证,若用药专止其嗽,嗽愈其吐血亦当愈。遂用川贝九钱,煎取清汤四茶盅,调入生山药细末一两,煮作稀粥。俾于一日连进二剂,其嗽顿止(此方可为治虚嗽良方),吐血证亦遂愈。数日后,觉血气上潮,肺复作痒而嗽,因此又复吐血。自言夜间睡时,常作生气恼怒之梦,怒极或梦中哭泣,醒后必然吐血。据所云云,其肝气必然郁遏,遂改用舒肝(连翘薄荷不可多用)泻肝(龙胆楝子)之品,而以养肝(柏子仁生阿胶)镇肝(生龙骨生牡蛎)之药辅之,数剂病稍轻减。而犹间作恼怒之梦,梦后仍复吐血。欲辞不治,病家又信服难却。再四踌躇,恍悟平肝之药,以桂为最要,肝属木,木得桂则枯也(以桂作钉钉树,其树立枯),而单用之则失于热。降胃止血之药,以大黄为最要(观《金匮》治吐衄有泻心汤重用大黄可知),胃气不上逆,血即不逆行也,而单用之又失于寒。若二药并用,则寒热相济,性归和平,降胃平肝,兼顾无遗。况俗传方,原有用此二药为散,治吐血者,用于此证当有捷效。而再以重坠之药辅之,则力专下行,其效当更捷也。遂用大黄、肉桂细末各一钱和匀,更用生赭石细末煎汤送下,吐血顿愈,恼怒之梦,亦从此不作。后又遇吐血者数人,投以此方,皆随手奏效。至其人身体壮实而暴得吐血者,又少变通其方∶大黄、肉桂细末各用钱半,将生赭石细末六钱与之和匀,分三次服,白开水送下,约点半钟服一次。
 
湖朝鲜××妻,年六旬,素多肝郁,浸至胸中大气下陷。其气短不足以息,因而努力呼吸,有似乎喘;喉干作渴;心中满闷怔忡;其脉甚沉微。知其胸中大气下陷过甚,肺中呼吸几有将停之势,非投以升陷汤,以升补其大气不可。为录出原方,遵注大气;陷之甚者将升麻加倍服。一剂后,吐出粘涎数碗,胸中顿觉舒畅。又于方中加半夏、陈皮,连服三剂,病遂霍然。盖此证因大气下陷,其胸肺胃脘无大气以斡旋之,约皆积有痰涎,迨服药后,大气来复,故能运转痰涎外出,此《金匮》水气门所谓“大气一转,其气(水气即痰涎)乃散”也。后大气下陷证数见不鲜,莫不用升陷汤加减治愈。
 
附录∶直隶青县张××来函∶
定县吴××妻病,服药罔效。弟诊其脉,浮而无力。胸次郁结,如有物杜塞,饮食至胃间,恒觉烧热不下。仿参赭镇气汤之义,用野台参六钱,赭石细末二两。将二药煎服,胸次即觉开通。服至二剂,饮食下行无碍。因其大便犹燥,再用当归、肉苁蓉各四钱,俾煎服。病若失。安徽绩溪章××来函∶洪××,年五十余,家素贫苦,曾吸鸦片,戒未多年,由咳而成喘疾,勉强操劳,每届冬令则加剧,然病发时亦往往不服药而自愈。兹次发喘,初由外感,兼发热头痛。医者投以二活、防、葛,大剂表散,遂汗出二日不止,喘逆上冲,不能平卧,胸痞腹胀,大便旬余未行,语不接气,时或螈,种种见证,已濒极险。诊其脉,微细不起。形状颓败殊甚。详细勘视,诚将有阴阳脱离之虞。适日前阅赭石解,记其主治,揣之颇合。但恐其性太重镇而正气将随以下陷也,再四踌躇,因配以真潞党参、生怀山药、野茯神、净萸肉、广桔红、京半夏、龙骨、牡蛎、苏子、蒡子等,皆属按证而拟,竟与参赭镇气汤大致相同。一剂病愈大半,两剂即扶杖起行,三剂则康复如恒矣。前月遇之,自言冬不知寒,至春亦未反复。
 
附录∶直隶青县张××来函∶
族兄×,年三十余,素强壮无病。壬戌中秋,因在田间掘壑,劳苦过甚,自觉气力不支,即在壑中吃烟休息,少缓须臾又复力作。至晚归家时,途中步行,觉两腿酸木不仁。及至夜间,两腿抽疼甚剧。适生在里,其弟扣门求为往治。诊其脉,迟滞而细,号呼不已,气逆不顺,身冷,小溲不利。遂用活络效灵丹方,加白芍三钱、桂枝尖二钱、生姜三片。一剂腿疼大减,小便即利,身冷亦退。再剂,霍然全愈。又∶天津王媪,年五十七岁,右膝盖部发炎,红热肿疼,食减不眠。其嗣××延为诊视。至其家,闻病者呼号不止,口称救命。其右脉洪数有力,心悸头眩,舌苔白而腻,大便三日未行,小便赤热。此足征湿热下注。予以活络效灵丹,加生石膏六钱,知母、怀牛膝、生薏米冬四钱,甘草梢一钱,嘱服一剂。次日自能来寓,其疼减肿消,夜已成寐,尚云右臂酸疼。又即原方加青连翘、金银花、油松节各二钱,服之全愈。
 
【附案】
族家婶母,年四旬,足大指隐白穴处,忽然破裂出血,且色紫甚多,外科家以为疔毒,屡次服药不效。时愚甫习医,诊其脉洪滑有力,知系血热妄行,遂用生地黄两半、碎竹茹六钱,煎汤服之,一剂血止,又服数剂,脉亦平和。盖生地黄凉血之力,虽能止血,然恐止后血瘀经络致生他病,辅以竹茹宣通消瘀,且其性亦能凉血止血,是以有益而无弊也。友人刘××之女,得温病,邀愚往视。其证表里俱热,胃口满闷,时欲呕吐,舌苔白而微黄,脉象洪滑,重按未实,问其大便,昨行一次微燥,一医者欲投以调胃承气汤,疏方尚未取药。愚曰∶“此证用承气汤尚早”,遂另为疏方,用生石膏一两、碎竹茹六钱、青连翘四钱,煎汤服后,周身微汗,满闷立减,亦不复欲呕吐,从前小便短少,自此小便如常,其病顿愈。
 
丙寅季春,愚自沧州移居天津。有郭××者,年近三旬,造寓求诊。自言心中常常满闷,饮食停滞胃中不下,间有呕吐之时,大便非服通利之品不行,如此者年余,屡次服药无效,至今病未增剧,因饮食减少则身体较前羸弱矣。诊其脉,至数如常,而六部皆有郁象。因晓之曰∶“此胃气不降之证也,易治耳。但重用赭石数剂即可见效也。”为疏方,用生赭石细末一两,生怀山药、炒怀山药各七钱,全当归三钱,生鸡内金二钱,浓朴、柴胡各一钱。嘱之曰∶“此药煎汤日服一剂,服至大便日行一次再来换方。”时有同县医友李××在座,亦为诊其脉,疑而问曰∶“凡胃气不降之病,其脉之现象恒弦长有力。今此证既系胃气不降,何其六脉皆有郁象,而重按转若无力乎?”答曰∶“善哉问也,此中颇有可研究之价值。盖凡胃气不降之脉,其初得之时,大抵皆弦长有力,以其病因多系冲气上冲,或更兼肝气上干。冲气上冲,脉则长而有力;肝气上干,脉则弦而有力;肝冲并见,脉则弦长有力也。然其初为肝气冲气之所迫,其胃府之气不得不变其下行之常而上逆,迨其上逆既久,因习惯而成自然,即无他气冲之干之,亦恒上逆而不能下行。夫胃居中焦,实为后天气化之中枢。故胃久失其职,则人身之气化必郁,亦为胃久失其职,则人身之气化又必虚,是以其脉之现象亦郁而且虚也。为其郁也,是以重用赭石以引胃气下行,而佐以浓朴以通阳(叶天士谓浓朴多用则破气,少用则通阳),鸡内金以化积,则郁者可开矣。为其虚也,是以重用山药生、熟各半,取其能健脾兼能滋胃(脾湿胜不能健运,宜用炒山药以健之,胃液少不能化食,宜用生山药以滋之),然后能受开郁之药,而无所伤损。用当归者,取其能生血兼能润便补虚,即以开郁也。用柴胡者,因人身之气化左宜升、右宜降,但重用镇降之药,恐有妨于气化之自然,故少加柴胡以宣通之,所以还其气化之常也。”李××闻之,深韪愚言。后其人连服此药八剂,大便日行一次,满闷大减,饮食加多。遂将赭石改用六钱,柴胡改用五分,又加白术钱半。连服十剂全愈。阅旬日,李××遇有此证,脉亦相同,亦重用赭石治愈。
 
胃气不降
大城王××妻,年近四旬,时常呕吐,大便迟下,数年不愈。
病因
其人禀性暴烈,处境又多不顺,浸成此证。
证候
饭后每觉食停胃中,似有气上冲阻其下行,因此大便恒至旬日始下。至大便多日不下时,则恒作呕吐,即屡服止呕通便之药,下次仍然如故。求为延医,其脉左右皆弦,右脉弦而且长,重诊颇实,至数照常。
诊断
弦为肝脉,弦而且长则冲脉也。弦长之脉,见于右部,尤按之颇实,此又为胃气上逆之脉。肝胃冲三经之气化皆有升无降,宜其下焦便秘而上焦呕吐也。此当治以泻肝、降胃、镇冲之剂,其大便自顺,呕吐自止矣。
处方
生赭石(两半轧细)生杭芍(六钱)柏子仁(六钱)生怀山药(六钱)天冬(六钱)怀牛膝(五钱)当归(四钱)生麦芽(三钱)茵陈(二钱)甘草(钱半)共煎汤一大盅,温服。
效果
服药一剂,大便即通下,即原方略为加减,又服数剂,大便每日一次,食后胃中已不觉停滞,从此病遂除根。
或问
麦芽生用能升肝气,茵陈为青蒿之嫩者亦具有升发之力,此证即因脏腑之气有升无降,何以方中复用此二药乎?答曰∶肝为将军之官,中寄相火,其性最刚烈,若强制之,恒激发其反动之力;麦芽、茵陈,善舒肝气而不至过于升提,是将顺肝木之性使之柔和,不至起反动力也。
 
噎膈
天津盛××,年五旬,得噎膈证。
病因
处境恒多不顺,且又秉性褊急,易动肝火,遂得斯证。
证候
得病之初期,觉饮食有不顺时,后则常常如此,始延医为调治,服药半年,更医十余人皆无效验。转觉病势增剧,自以为病在不治,已停药不服矣。适其友人何××劝其求愚为之延医,其六脉细微无力,强食饼干少许,必嚼成稀糜方能下咽,咽时偶觉龃龉即作呕吐,带出痰涎若干。惟饮粳米所煮稠汤尚无阻碍,其大便燥结如羊矢,不易下行。
诊断
杨素园谓∶“此病与失血异证同源,血之来也暴,将胃壁之膜冲开则为吐血;其来也缓,不能冲开胃膜,遂瘀于上脘之处,致食管窄隘即成噎膈。”至西人则名为胃癌,所谓癌者,如山石之有岩,其形凸出也。此与杨氏之说正相符合,其为瘀血致病无疑也。其脉象甚弱者,为其进食甚少气血两亏也。至其便结如羊矢,亦因其饮食甚少,兼胃气虚弱不输送下行之故也。此宜化其瘀血兼引其血下行,而更辅以培养气血之品。
处方
生赭石(一两轧细)野台参(五钱)生怀山药(六钱)天花粉(六钱)天冬(四钱)桃仁(三钱去皮捣)红花(二钱)土鳖虫(五枚捣碎)广三七(二钱捣细)药共九味,将前八味煎汤一大盅,送服三七末一半,至煎渣再服时,再送服其余一半。
方解
方中之义,桃仁、红花、土鳖虫、三七诸药,所以消其瘀血也。重用生赭石至一两,所以引其血下行也。用台参、山药者,所以培养胃中之气化,不使因服开破之药而有伤损也。用天冬、天花粉者,恐其胃液枯槁,所瘀之血将益干结,故借其凉润之力以滋胃液,且即以防台参之因补生热也。
效果
将药服至两剂后,即可进食,服至五剂,大便如常。因将赭石改用八钱,又服数剂,饮食加多,仍觉胃口似有阻碍不能脱然。俾将三七加倍为四钱,仍分两次服下,连进四剂,自大便泻下脓血若干,病遂全愈。
 
小便因寒闭塞
辽宁石××,年三十二岁,于仲冬得小便不通证。
病因
晚饭之后,食梨一颗,至夜站岗又受寒过甚,遂致小便不通。
证候
病初得时,先入西医院治疗。西医治以引溺管小便通出,有顷小便复存蓄若干,西医又纳以橡皮引溺管,使久在其中有尿即通出。乃初虽稍利,继则小便仍不出,遂求为延医。其脉弦细沉微,不足四至,自言下焦疼甚且凉甚,知其小便因受寒而凝滞也,斯当以温热之药通之。
处方
野党参(五钱)椒目(五钱炒捣)怀牛膝(五钱)乌附子(三钱)广肉桂(三钱)当归(三钱)干姜(二钱)小茴香(二钱)生明没药(二钱)威灵仙(二钱)甘草(二钱)共煎一大盅,温服。
方解
方中之义,人参、灵仙并用,可治气虚小便不通。椒目与桂、附、干姜并用,可治因寒小便不通。又佐以当归、牛膝、茴香、没药、甘草诸药,或润而滑之,或引而下之,或辛香以透窍,或温通以开瘀,或和中以止疼,众药相济为功,自当随手奏效也。
效果
将药煎服一剂,小便通下,服至三剂,腹疼觉凉全愈,脉已复常。俾停服汤药,日用生硫黄钱许研细,分作两次服,以善其后。
帮助
诸家本草,皆谓硫黄之性能使大便润小便长,用于此证,其暖而能通之性适与此证相宜也。
 
治宿食结于肠间,不能下行,大便多日不通。其证或因饮食过度,或因恣食生冷,或因寒火凝结,或因呕吐既久,胃气冲气,皆上逆不下降。生赭石(二两,轧细)朴硝(五钱)干姜(二钱)甘遂(一钱半,轧细药汁送服)热多者,去干姜。寒多者,酌加干姜数钱。呕多者,可先用赭石一两、干姜半钱煎服,以止其呕吐。呕吐止后,再按原方煎汤,送甘遂末服之。朴硝虽能软坚,然遇大便燥结过甚,肠中毫无水气者,其软坚之力,将无所施。甘遂辛窜之性,最善行水,能引胃中之水直达燥结之处,而后朴硝因水气流通,乃得大施其软坚之力,燥结虽久,亦可变为溏粪,顺流而下也。特是甘遂力甚猛悍,以攻决为用,能下行亦能上达,若无以驾驭之,服后恒至吐泻交作。况此证多得之涌吐之余,或因气机不能下行,转而上逆,未得施其攻决之力,而即吐出者。故以赭石之镇逆,干姜之降逆,协力下行,以参赞甘遂成功也。且干姜性热,朴硝性寒,二药并用,善开寒火之凝滞。寒火之凝滞于肠间者开,宿物之停滞于肠间者亦易开也。愚用此方救人多矣,即食结中脘下脘,亦未有不随手奏效者。乙卯之岁,客居广平,忽有车载病患,造寓求诊者。其人年过五旬,呻吟不止,言自觉食物结于下脘,甚是痛楚,数次延医调治,一剂中大黄用至两半不下。且凡所服之药,觉行至所结之处,即上逆吐出,饮食亦然。此时上焦甚觉烦躁,大便不通者已旬日矣。诊其脉,虽微弱,至数不数,重按有根。知犹可任攻下,因谓之曰∶此病易治,特所服药中,有猛悍之品,服药时,必吾亲自监视方妥。然亦无须久淹,能住此四点钟,结处即通下矣。遂用此汤去干姜,方中赭石改用三两,朴硝改用八钱。服后须臾,腹中作响,迟两点半钟,大便通下而愈。
 
附录∶山东德州卢××来函∶
族侄孙××,患肠结证,缠绵两月有余。更医数十人,服药百余剂,不但无效,转大增剧。伊芳亦以为无人能治,无药可医。气息奄奄,殓服已备。后接先生来信(曾为去信服衷中参西录中赭遂攻结汤),即携《衷中参西录》往视,幸伊芳心神未昏,将赭遂攻结汤方查出示之。伊芳素知医,卧观一小时,即猛起一手拍腑,言我病即愈,幸不当死。立急派人取药,服后片刻,腹中大响一阵,自觉其结已开,随即大泻两三盆,停约两句钟,又泻数次,其病竟愈。随即食山药粉稀粥两茶杯,继用补益濡润之药数剂以善其后
 
3.从龙汤
治外感痰喘,服小青龙汤,病未全愈,或愈而复发者,继服此汤。龙骨(一两,不用捣)牡蛎(一两,不用捣)生杭芍(五钱)清半夏(四钱)苏子(四钱,炒捣)牛蒡子(三钱,炒捣)热者,酌加生石膏数钱或至一两。从来愚治外感痰喘,遵《伤寒论》小青龙汤加减法,去麻黄加杏仁,热者更加生石膏,莫不随手而愈。然间有愈而复发,再服原方不效者,自拟得此汤后,凡遇此等证,服小青龙汤一两剂即愈者,继服从龙汤一剂,必不再发。未全愈者,服从龙汤一剂或两剂,必然全愈。名曰从龙汤者,为其最宜用于小青龙汤后也。或疑,方中重用龙骨、牡蛎,收涩太过,以治外感之证,虽当发表之余,仍恐余邪未尽,被此收涩之药固闭于中,纵一时强制不喘,恐病根益深,异日更有意外之变。答曰∶若是以品龙骨、牡蛎,浅之乎视龙骨、牡蛎者也,斯可征之以前哲之说。徐灵胎曰∶龙骨最粘涩,能收敛正气,凡心神耗散,肠胃滑脱之疾,皆能已之。此药但敛正气,而不敛邪气。所以仲景于伤寒邪气未尽者,亦恒与牡蛎同用,若仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤,桂枝、甘草、龙骨、牡蛎汤诸方是也。愚于伤寒、温病,热实脉虚,心中怔忡,精神骚扰者,恒龙骨与萸肉、生石膏并用,即可随手奏效。门人高××曾治一外感痰喘,其喘剧脉虚,医皆诿为不治。高××投以小青龙汤,去麻黄,加杏仁,又加生石膏一两、野台参五钱,一剂而喘定。恐其反复,又继投以从龙汤,亦加人参与生石膏,其病霍然顿愈。又∶子××治曲姓叟,年六十余,外感痰喘,十余日不能卧。医者投以小清龙汤两剂,病益加剧(脉有热而不敢多加生石膏者其病必加剧)。××视之,其脉搏一息六至,上焦烦躁,舌上白苔满布,每日大便两三次,然非滑泻。审证论脉,似难挽回。而××仍投以小青龙汤,去麻黄,加杏仁,又加野台参三钱,生龙骨、生牡蛎各五钱,生石膏一两半。一剂病愈强半,又服一剂全愈。
按∶前案但加补气之药于小青龙汤中,后案并加敛气之药于小青龙汤中,似近于少年卤莽,而皆能挽回至险之证,亦可为用小青龙汤者多一变通之法矣。邑,郑××,年五十许。感冒风寒,痰喘甚剧,服表散、清火、理痰之药皆不效,留连二十余日,渐近垂危。其甥刘××,从愚读书,与言医学,颇能记忆。闻其舅病革,往省之,既至,则衣冠竟属纩矣。刘××用葶苈(四钱生者布包)大枣(五枚擘开)汤,加五味子二钱,煎汤灌之,豁然顿醒,继服从龙汤一剂全愈。盖此证乃顽痰郁塞肺之窍络,非葶苈大枣汤,不能泻之。且喘久则元气必虚,加五味子二钱,以收敛元气,并可借葶苈下行之力,以纳气归肾也。可知拙拟从龙汤,固宜于小青龙汤后,而服过发表之药者,临时制宜,皆可酌而用之,不必尽在小青龙汤后也。
 
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