日常病案摘录：减去风药则病情加重的一则案例

[孙曼之]

日常病案摘录：减去风药则病情加重的一则案例
雷※弟 女 64岁 地址：略 (第693本)
初诊：2012-1-9
最近前额昏晕，畏寒，动则汗出，有泡沫状痰少量难以咯出，耳朵鼻腔眼睛发痒。询纳中，二便正常。脉右手沉伏，左手沉洪缓，p=56，舌胖红苔薄白腻。此属风热肺火，宜发其郁热。
处方：
麻黄7克 杏仁10克 生石膏15克 炙甘草5克
柴胡5克 黄芩3克 羌活3克独活3克
防风5克 川芎5克
水煎服，五剂

二诊：2012-1-14
昏晕及耳鼻眼发痒均减轻，痰粘难出，仍然动则汗出。脉右手软，左手弦滑大，舌红苔薄白腻。既有汗出，不宜再用疏散。
处方：
杏仁10克 生石膏20克 炙甘草3克 柴胡5克
黄芩3克 桑叶10克桔梗10克 知母5克
水煎服，五剂

三诊：2012-1-17
上方已服二剂，效不著反而胸闷气短，询上药已服二剂，又有一剂今天早晨已经煎服一次，尚余二剂，予下药加到所余二剂中：羌活独活各3克，防风各5克，川芎各5克。

四诊：2012-1-19
服加入风药的所余二剂后，前诊当晚即觉胸闷气短大减，现在胸闷气短已经消失，仍然痰粘难出。脉右手软弦，左手沉洪，p=64，舌红苔薄白腻。再予清热润燥化痰法。
处方：
生石膏20克 炙甘草5克 柴胡5克 黄芩3克
羌活3克 独活3克 防风5克 川芎5克
沙参10克桔梗10克 海浮石15克
水煎服，五剂。


附记：本案初诊由孟飞诊断处方，二诊、三诊因为孟飞去西安改由我处方。

 

[王家祥]

不知此案是否可以用茯苓桂枝白术甘草汤化裁？

 

[溜肩膀123]

孙老师，一诊用桂枝汤和麻杏石甘汤加柴胡，葛根可否？

 

[三先生]

孟飞何许人也

青出于蓝者？

 

[孙曼之]

回复4楼：
孟飞是来自北京的学员，跟我快两年了，临床实践基本功比较扎实，最近准备返京。

 

[孙曼之]

初诊，前额昏晕，耳鼻眼发痒，动则汗出，三阳经脉上行头面，说明这是阳经之火，属于肺胃胆经郁热。舌胖白腻，又有痰湿内存，所以用麻杏石甘汤清热泻火。再加柴胡黄芩清泄少阳郁热，羌活独活防风川芎疏风理气化湿。

二诊，发痒减轻，痰粘难以咯出，是风邪化火，故去风药之辛燥。又因为汗出故减去麻黄，加知母桑叶疏风清肺，桔梗利咽。

三诊无效而且又加胸闷气短证状，认为是由于减轻风药以后，寒凉药物阻遏肺气宣通，因而胸闷气短，于是重新加上风药。

四诊，果然诸证大减，于是减轻知母桑叶，再加沙参养阴，海浮石咸化燥痰。

 

[村夫]

此病药不对证,所以才会吃这么多药.

 

[三先生]

回复4楼：
孟飞是来自北京的学员，跟我快两年了，临床实践基本功比较扎实，最近准备返京。

名师出高徒

 

[三先生]

此病药不对证,所以才会吃这么多药.

期待先生高见

 

[村夫]

期待先生高见

初诊:畏寒,汗出,舌红苔白,舌胖.脉沉缓、大.痰淡稀少.确认为肺感风热.这是明显的不准确.先生从脉象大,舌红确诊为肺热.这太主观.读死书所误.畏寒,汗出,舌苔白,鼻痒.痰淡少,明显的是寒湿重,热象少.外感风寒,内有湿的主证.先生用麻杏石甘汤加减,方向就错了.才让老太吃那么多的药,虽然治好,亦是让病人吃尽苦头.还说减了风药不行.明显的是误诊.更误者用上黄芩 等寒药,引寒入里,化热伤脏.所谓治病,分清表里,病有出路,表证当散,里病亦有出路.若能让里病从表而出,当不会伤里.首诊错误.后面去补救,虽好.也不值得学习.用苓桂术甘汤加减则可,然后用少量的清热药物收尾就可治好.这样的病人很多.作为一个草医.若象先生那样治病,初诊还有二诊等等,早被病人骂死,无脸见乡人.本人观点不针对任何人,只是就病例分析.不喜欢斗嘴.若认为无理,版主可以删除此贴.

 

[孙曼之]

初诊:畏寒,汗出,舌红苔白,舌胖.脉沉缓、大.痰淡稀少.确认为肺感风热.这是明显的不准确.先生从脉象大,舌

欢迎先生参加讨论并提出不同意见！

 

[孙洪彪]

初诊:畏寒,汗出,舌红苔白,舌胖.脉沉缓、大.痰淡稀少.确认为肺感风热.这是明显的不准确.先生从脉象大,舌

就本案现有资料看，先生分析的很有道理

只是临床很多‘医者意’处并不是文字可以描述清楚的，或者医者当其时另有所‘见’也为未可知

 

[hg107]

这样的帖子真叫人头痛

 

[孙曼之]

本案之所以判断为热证，是由于以下几方面的原因：
首先是动则汗出。须知阳证伏热才会出汗，况且动为阳，静为阴，动则热，热则汗，不是阳证是什么？阴证一般而言是无汗的，即使是有汗也是于动作无关的自汗、盗汗或者虚脱或者亡阳之汗。

 

[孙曼之]

其次，左手脉洪缓，右手脉伏而不清楚，也就是说脉象左大于右。须知人体气血左升右降，反映到脉象方面也是一样的。各位应该注意到我在以前所发出的医案里面，凡是左小于右的脉象都是径直判断为阳虚气虚，这个问题已经讲过多次了。本案左手洪大当然是上升有余阳气有余，不是热证是什么？

 

[孙曼之]

再次，畏寒往往是内热的表现，叫花子是不会畏寒的，因为他们没有伏热的条件，这个道理很容易理解。请注意畏寒不是恶寒，后者是冷得几乎要发抖，这是太阳伤寒证的表现，当然，恶寒过去以后还是有发热汗出，这就转到了阳明证了，——还是有热在里面！不要一见畏寒就以为是寒证，这种想法太简单。

 

[孙曼之]

至于鼻眼耳发痒就更和寒邪扯不上关系了，因为凡是痒都属风，而风属阳邪，风邪善行数变，易于化热，——又是热证了。

 

[孙曼之]

可能有人要问，那么舌胖红苔薄白腻又是怎么回事？
这是脾虚有湿，但这是平素情况，现在还是疏风清热要紧，我们不必因为舌胖苔白腻而感到无所适从，须知患者得病其证状难以和教科书保持一模一样，我们只要分清标本先后主次就可以了。

 

[zcm1962931]

凡是左大于右的脉象都是径直判断为阳虚气虚，
本案左手洪大当然是上升有余阳气有余，不是热证是什么？
--前后说的似有矛盾啊.
畏寒往往是内热的表现，-与阳气不足的畏寒又当如何区别?

 

[孙曼之]

凡是左大于右的脉象都是径直判断为阳虚气虚，
本案左手洪大当然是上升有余阳气有余，不是热证是什么？
--

抱歉，把“小”字打成“大”字了，已经改正。
关于畏寒，这里说的畏寒是“往往”而不是所有，至于究竟是伏热还是阳虚，还要结合四诊其他症候而定。