《伤寒论》的辨证论治思维方探析

[菟丝子]

张仲景所著《伤寒论》是中医经典著作之一。张氏运用辨证论治的方法，阐发了祖国医学理论，并进一步将理论与临床实践相联系。笔者仅就《伤寒论》的辨证论治思维方法，论述如下。
1六经参合八纲
伤寒论提出六经作为辨证论治的纲领，分别为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。每经列有详尽的脉证及主治方药。在具体运用时，则贯穿着八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的内容。试分述于下：
1.1阴阳
阴阳是疾病大体属性的分类，阴阳又为八纲中之总纲。“阴”包括里、虚、寒，阳包括表、实、热。如“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”(《伤寒论》第7条，以下简称条文序码)。就症状特点而言，阳证多发热，如太阳病之发热恶寒，阳明病但热不恶寒，少阳病，往来寒热；阴证一般为无热恶寒，如太阴病兼腹满自利，少阴病常见下利清谷，厥阴病之厥利并见。从脉象上来看，浮大动滑数为阳脉，沉涩弱弦微为阴脉。
1.2表里
表里是反映病邪侵入人体部位之深浅，反映病势之轻重。一般外邪先侵犯人身之表，从皮毛至肌肤至筋脉至六腑至五脏。三阳与三阴为表里，然表里中复有表里，如太阳为表证，阳明为里证，少阳为半表半里证。从症状来说，表证一般表现恶寒发热、头痛、鼻塞与小便清白等。里热证一般表现高热、神昏烦躁、口渴、呕吐、二便闭塞等。“如伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清白，知不在里，仍在表也”(56)。
1.3寒热
寒热是指病情表现。热证一般表现为恶热，口渴，烦躁，面红，舌苔黄，小便短而带深黄色，脉滑而数；寒证一般表现恶寒，不渴，四肢厥冷，面色苍白或带青，舌苔白，小便清长，脉沉而迟。
1.4虚实
虚是正气虚，实是邪气实。虚证表现为病久体弱，手足不温，腹软便溏，或下利清谷，小便失禁，腹满时减，复如故，痛而喜按，按后痛止，健忘气短，胆怯，脉象无力等。实证表现为新病，体质较强，高热、烦躁，大便闭结，小便痛热，腹满不减，减不足言，痛而拒按，谵语，狂妄，脉象有力等。但表证中还可据汗之有无而分虚实，如伤寒无汗为表实，即麻黄汤证；中风、自汗为表虚，即桂枝汤证。在某些症状上，也可分虚实。以“烦”这一症状而言可分：虚烦，如三阴虚寒之烦为虚烦；又“阳明病，不吐不下，心烦者”(207)之类，为实烦。还可从治疗的反馈信息而分虚实，如“发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也”(70)。
以上八纲是辨证的方法，然而证情之出现，往往错综复杂。例如寒热中，就有真寒假热及真热假寒者；也有表里俱病，虚实互见以及合病并病等，当分别疑似，审证的确。如此，寒则热之、热则寒之、虚则补之、实则泻之诸法，方能运用自如。若疗寒以寒、疗热以热，或犯虚虚实实之戒，多能导致病情恶化，不可不慎。

 

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2治则与治法

2.1施治原则

施治原则，仍为早诊早治、调整阴阳、扶正祛邪、标本缓急、表里先后等。

(1)早诊早治：《素问.阴阳应象大论》曰：“善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也”。《伤寒论》太阳表证列于六经之首，宜及早解表，以免表邪内陷，引起传变。经文指出：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，若欲作再针者，针足阳明，使经不传则愈”(8)。此乃防止病向里传变之法。

(2)调整阴阳：《素问》说：“阴盛则阳病，阳盛则阴病，阳盛则热，阴盛则寒，重寒则热，重热则寒”。凡治病必调整阴阳，使之平衡，所谓“阴平阳秘，精神乃治”。如“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”(337)。人体在正常情况下，阴阳平衡，相辅相成，互相维系。一旦偏盛偏衰，甚至不相顺接，便会致病。对厥证须用四逆汤类回阳救逆。又若阳明热盛阴伤，则用白虎汤或白虎加人参汤。这种调整阴阳的治法是符合中医整体观念的。

(3)扶正驱邪：人体以正气为本，本不固，易受外邪侵害。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。伤寒论经文：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”(102)。此言伤寒二三日，乃表证之初，但其心中悸而烦，此必中气素虚，故用小建中汤温养中气，调和营卫，而不重于解表也。又“太阳病，外证未除而数下之，利下不止……表里不解者，桂枝人参汤主之”(168条)。此为扶正驱邪并举之方。大凡病势轻者，可扶正祛邪并举。如果病势重者，或扶正或驱邪，二者先后缓急，据证选用。

(4)标本缓急：《素问.标本病传论》指出：先病为本，后病为标，缓则治其本，急则治其标，是“治病必求其本”。例如“伤寒厥而心下悸，宜先治其水，当服茯苓甘草汤”(355)。此言厥而心下悸的原因，是水饮内停，阳气被遏，故用茯苓甘草汤，以温阳化水，则厥自止。

(5)表里先后：一般来说，如系表里同病，若以表证为主的，应先表后里。从下列四条经文可看出此规律。①“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”(36)；②“伤寒脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤”(170)；③“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤”(44)；④“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解仍可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”(164)。但表里同病，如果里虚为重，当先救里，如“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”(372)。即先里后表之法。又“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里……救里宜四逆汤”(71)。盖恐下利清谷不止，引起阳气下脱，故以扶阳为急。
以上说明表里俱病，病有缓急，治有先后。亦有表里同治法，如：“少阴病，始得之，反发热、脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”(301)。又“本太阳病，医反下之，因而腹满实痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”(279)。此表里同病，虽表证属标，里证属本，但因标本俱急，故表里同治。

2.2治疗大法

《伤寒论》中治法，可概括为八法及针灸，列举如下：
(1)汗法：《素问.阴阳应象大论》曰：“其在皮者，汗而发之”，如麻黄汤、桂枝汤之类。
(2)吐法：《素问.阴阳应象大论》曰：“其高者，因而越之”，如瓜蒂散。
(3)下法：《内经》云：“实则泻之”，如阳明腑实证，用承气汤。
(4)和法：邪在半表半里，非汗下所宜，用和法，如小柴胡汤。
(5)温法：《内经》云：“热则寒之”，即疗寒用热药。又云：“寒淫于内，治以甘热”，“寒淫所胜，平以辛热”。如四逆汤，用辛甘大热之剂，以回阳救逆。又有理中汤，以温中祛寒等。
(6)清法：《内经》云：“寒则热之”，即疗热证，用寒药，如白虎汤等。
(7)补法：《素问.至真要大论》云：“因其衰而彰之”，如桂枝人参汤之类。
(8)消法：《素问.至真要大论》云：“坚者削之”，“结者散之”，如厚朴生姜半夏人参汤。
(9)针灸：《伤寒论》中提到针灸的治法不少，如“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，则先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈(25)；“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞。慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门”(142)；少阴病吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮”(292)。又如热入血室或肝乘脾、肝乘肺等证，则刺期门。以上诸法，因证论治，亦有两法并用者，如攻补兼施。

2.3方药特点
《伤寒论》有113方，397法，配方用药谨严，每味药均有其一定作用。例如：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”(316)。此证病机是阳虚水泛为患，故用真武汤。药用茯苓、芍药、白术、生姜、附子(炮)。之所以用炮附子而不用生附子，因生附子温经散寒，长于回阳救逆；而熟附子温热，长于阳化。不用干姜却用生姜，因干姜助生附子以温经扶阳，如四逆汤；生姜助熟附子以温散水饮。真武汤方中，茯苓、白术并用，善治水气。用芍药者，以其真阳不足，真阴或亏，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子雄烈之性?故此方为护阴固阳之法。又，方剂中药物有一味之差，则治病亦异。如桂枝汤以桂枝为君，以治太阳表虚之证，啜热稀粥、温覆冷汗则解。而桂枝汤内，倍芍药，加一味胶饴，则是以胶饴为君，名小建中汤。是胶饴调建中州，倍芍药以止腹痛，桂枝通阳行阴，而不啜稀粥、温覆令汗者，其意重在治中焦而不在解表。关于方剂配伍，君臣佐使分明，药效确切者，如麻黄汤，其中君药麻黄发汗解表，臣药桂枝助麻黄发汗解表，佐药杏仁助麻黄平喘，使药甘草调和诸药。
剂型：①汤剂：吸收快、作用强，一般急性病或热证者用汤剂。如热实结胸用大陷胸汤；②丸剂：主缓攻，如结胸证，位置较高，病势较缓，用大陷胸丸；③蜜煎导、散剂等。
煎法：凡用麻黄汤、麻杏甘石汤，应先煎麻黄，去其上沫，因麻黄之沫、服之令人心烦；大承气汤应先煮厚朴、枳实去滓，后纳大黄。去渣，内芒硝更上微火一两沸，少温再服。以药之为性，生者锐而先行，熟者纯而和缓。仲景用大承气欲其急于攻下，故以芒硝润燥泻热，配大黄攻下，枳朴除痞满。至于大黄黄连泻心汤，则用沸水浸渍。欲其轻扬清淡，只取其无形之气，不重其有形之味，使芩连大黄苦寒泄热而不损伤元气。
总之，《伤寒论》承接了内经之旨，博采众方，辨证施治。以六经为纲领，参合八纲辨证，八法为治，配方用药严谨，就连剂型及煎服法也十分讲究，实乃为后人行医之典范。值得我们反复学习