少阴三急下证是《伤寒论》中的一个难点，因仲景对斯证叙述简略，又未提及阳明，故历代医家对此众说纷纭。有的认为是脏邪传腑，由虚转实；有的认为非真实假虚，大实有羸状；有的认为是因虚致实，既有阳明之实，又有少阴之虚；有的认为非脏邪传腑，由虚转实，因其是证情向好的方面转化，而无急下之理。笔者现就其证略加浅析如下。
邪入少阴，不外从阴化寒而为寒化证，或从阳化热而为热化证。少阴病三急下证，正是少阴热化之变证，若为少阴寒化之证，绝无急下之理。邪入少阴，从阳化热，而正气已进入极度衰疲阶段，正如“实则太阳，虚则少阴”之说，然而如无实邪，亦无急下之理。故少阴病三急下证，是少阴热化、真虚真实之变证，已无容置疑，但三证的发病机理却各有差异。
少阴素亏，阳明素实
“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”(第320条)此条未言他证，应是肾水素亏，少阴病从火热化之变证无疑。邪在少阴而未转属阳明，何以以大承气汤急下?大承气汤务在夺实，此实又从何来?唯一可能就是阳明素实。正如《医宗金鉴》曰：“邪在少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏。”故此条非少阴之邪复转阳明之证，而是肾水素亏，阳明素实之证。肾水素亏以致少阴之邪从火化热，更兼胃火素盛，燎原之火有竭尽西江之危，故仲景以大承气汤急下以救欲竭之肾水。
肾蕴实热，热结旁流
“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”(第321条)阴邪所伤，必口中和而不燥，而下利清谷。今心下痛，口干燥，下利清水，色纯青而无糟粕，必为少阴火盛水竭热化之变证。正如《内经》曰：“从前来者为实邪，以肾蕴实热，心下必痛，口干燥也。” 可见此乃火盛水竭，少阴邪热炽盛，乘逼胃中津液，以致燥实内结，迫液旁流之证，而非少阴之邪复转阳明之证。火盛水竭，顷刻势已频危，故以大承气汤急下实热以救重竭之阴液。
中阴溜腑，阴证回阳
“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”(第322条)少阴病从水化寒，当下利清谷，今反腹胀，不大便者，必为少阴热化之变证。张璐曰：“少阴之证自利者最多，虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，传经邪热内结，则自利清水。以此六七日，不大便而腹胀，可见邪热转归阳明，而为胃实证。”又如钱潢曰：“少阴病而至六七日，邪入已深，然少阴每多自利，反腹胀不大便者，此少阴之邪复还阳明也。” 可见此条才是少阴邪热复转阳明之证。少阴热化，肾水已亏，少阴邪热复转阳明，而胃热复将消肾，正如尤怡曰：“腹胀不大便，土实之征也，土实则水干，故非急下不可。……然太阴传阳明，藏邪还府，为欲愈也；厥阴传阳明者，木邪归土，不能复木也；惟少阴则肾邪入胃，而胃实复将消肾，故虽并用下法，而少阴之法，视太阴厥阴为加峻矣。”故急下燥屎泄热存阴。
从上可见，少阴病三急下证，既非均为脏邪传腑，由虚转实；亦非均因虚致实，既有阳明之实，有又少阴之虚；更非真实假虚，至实有羸状。
邪入少阴，不外从阴化寒而为寒化证，或从阳化热而为热化证。少阴病三急下证，正是少阴热化之变证，若为少阴寒化之证，绝无急下之理。邪入少阴，从阳化热，而正气已进入极度衰疲阶段，正如“实则太阳，虚则少阴”之说，然而如无实邪，亦无急下之理。故少阴病三急下证，是少阴热化、真虚真实之变证，已无容置疑，但三证的发病机理却各有差异。
少阴素亏，阳明素实
“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”(第320条)此条未言他证，应是肾水素亏，少阴病从火热化之变证无疑。邪在少阴而未转属阳明，何以以大承气汤急下?大承气汤务在夺实，此实又从何来?唯一可能就是阳明素实。正如《医宗金鉴》曰：“邪在少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏。”故此条非少阴之邪复转阳明之证，而是肾水素亏，阳明素实之证。肾水素亏以致少阴之邪从火化热，更兼胃火素盛，燎原之火有竭尽西江之危，故仲景以大承气汤急下以救欲竭之肾水。
肾蕴实热，热结旁流
“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”(第321条)阴邪所伤，必口中和而不燥，而下利清谷。今心下痛，口干燥，下利清水，色纯青而无糟粕，必为少阴火盛水竭热化之变证。正如《内经》曰：“从前来者为实邪，以肾蕴实热，心下必痛，口干燥也。” 可见此乃火盛水竭，少阴邪热炽盛，乘逼胃中津液，以致燥实内结，迫液旁流之证，而非少阴之邪复转阳明之证。火盛水竭，顷刻势已频危，故以大承气汤急下实热以救重竭之阴液。
中阴溜腑，阴证回阳
“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”(第322条)少阴病从水化寒，当下利清谷，今反腹胀，不大便者，必为少阴热化之变证。张璐曰：“少阴之证自利者最多，虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，传经邪热内结，则自利清水。以此六七日，不大便而腹胀，可见邪热转归阳明，而为胃实证。”又如钱潢曰：“少阴病而至六七日，邪入已深，然少阴每多自利，反腹胀不大便者，此少阴之邪复还阳明也。” 可见此条才是少阴邪热复转阳明之证。少阴热化，肾水已亏，少阴邪热复转阳明，而胃热复将消肾，正如尤怡曰：“腹胀不大便，土实之征也，土实则水干，故非急下不可。……然太阴传阳明，藏邪还府，为欲愈也；厥阴传阳明者，木邪归土，不能复木也；惟少阴则肾邪入胃，而胃实复将消肾，故虽并用下法，而少阴之法，视太阴厥阴为加峻矣。”故急下燥屎泄热存阴。
从上可见，少阴病三急下证，既非均为脏邪传腑，由虚转实；亦非均因虚致实，既有阳明之实，有又少阴之虚；更非真实假虚，至实有羸状。