不孕症属妇科疑难杂症, 吾师刘云鹏主任医师从医70 余年, 对不孕症的治疗有独特而深刻的认识, 临床采用审因论治和辨证论治相结合, 遵古而不泥古, 充分发挥中医药的优势, 治疗女子不孕症分为四步疗法:即祛邪、调经、助孕和保胎四步, 取得了良好的疗效, 兹分述之:
1 祛邪—— 祛散外来之邪, 清化内郁之结
随着市场经济发展及现代社会观念的改变, 许多妇女的生活方式和生活观念发生了很大变化, 婚前人工流产史及不洁性生活史使不孕症发生率呈增加趋势, 而不孕症的特点也发生了很大的变化。即由炎症所致不孕症的患者比例逐年增加, 此类患者就诊, 除原发或继发不孕外, 多伴有带下病、盆腔炎或瘕等疾病, 故刘师在临床中提出治疗不孕症, 首当驱邪。
带下病影响受孕, 其病机刘师认为是浊湿内停, 带脉失约, 任脉不固所致, 它包括了现代医学的阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂等。其浊湿来源, 多因经期流产后,忽视卫生, 或房事不洁, 以致湿毒内侵, 蕴结下焦所致。内湿者多因脾失健运, 湿浊内阻, 流注下焦而致病。内外之湿郁久, 多从热化, 故临床以湿热带下为多见。对其治疗或清热利湿止带或健脾燥湿止带, 代表方有止带汤、黄芩滑石汤、苍白二陈加升柴及完带汤等。
盆腔炎, 祖国医学无此病名, 亦有人称其为” 妇人腹痛”, 它包括了现代医学的急慢性盆腔炎症。盆腔炎影响受孕, 其病机多因经期产后, 胞宫空虚, 湿热或寒湿之邪乘虚侵袭, 留滞作祟。或七情内伤, 或房事不节( 洁) , 冲任受损等诸因, 导致气失宣行, 血滞成瘀, 瘀阻胞宫, 胞脉不通。临床治疗分四型: 1 湿热瘀阻型: 方用柴枳败酱汤治疗, 方由柴胡、枳实、赤白芍、甘草、丹参、制香附、酒大黄、牛膝、三棱、莪术、红藤、败酱草组成, 全方清热败毒, 活血化瘀止痛, 可以改善盆腔充血水肿、粘连的状况, 促进炎症的吸收和消散, 是治疗急慢性盆腔炎症的有效方剂。2 湿瘀互结型: 代表方为除湿化瘀方, 方由当归、川芎、赤白芍、白术、茯苓、泽泻、玄胡、川楝子、柴胡、枳实、甘草组成其辨证特点是脾虚有湿, 兼夹血瘀。全方除湿化瘀, 使气血运行正常, 则疼痛自止。3 寒凝血瘀型: 代表方为活络通管汤, 方由肉桂、熟地黄、茯苓、丹皮、苏木、当归、甘草、通草、天花粉、沉香、王不留行、砂仁、漏芦、山甲珠组成,其主要用于寒客胞中, 瘀血内阻之输卵管阻塞患者。方中除用温化寒湿, 活血化瘀之品外, 于方中专门伍入天花粉、王不留行、漏芦、山甲珠等消肿排脓, 通络散结之品以促输卵管复通。4胞络瘀型: 代表方为通任种子汤, 方由桃仁、红花、当归、川芎、赤白芍、制香附、炙甘草、丹参、王不留行, 连翘、络石藤、小茴组成, 其主要用于手瘀阻胞脉, 兼夹热邪之输卵管阻塞患者, 全方清热化瘀, 通络种子。
瘕影响受孕, 其病因病机主要是瘀血, 或瘀与湿热内结阻滞胞宫, 影响肝之疏泄, 或肝郁邪热乘之, 或肝郁血瘀, 脾虚湿盛, 湿浊与瘀血蕴结而成, 导致胞宫孕育失常, 不能摄精成孕。它包括了现称的子宫肌瘤、子宫内膜异位症、附件囊肿等, 其治疗方法多是辨病与辨证结合处理。对子宫肌瘤依其经期及非经期不同给予经期方( 当归、地黄、白芍、川芎、茜草、丹参、兑阿胶、刘寄奴、益母草、蒲黄炭、紫草根) 及非经期方( 当归、川芎、地黄、白芍、桃仁、红花、昆布、海藻、三棱、莪术、土鳖、丹参、刘寄奴、炙鳖甲) 口服; 对子宫内膜异位症刘师认为本病是由于” 离经坏血”停留于局部组织而致病, 病因的关键在于” 瘀”, 治疗当以凉血解毒、软坚化瘀为要, 方用予十味消毒饮( 夏枯草、白花蛇舌草、天葵子、金银花、三棱、丹参、公英、紫花池丁、白茅根、昆布、海藻) 加水牛角治疗; 对附件囊肿用桂己合方( 桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍、汉防己、椒目、葶苈子、酒大黄) 随症化裁。
2 调经—— “ 求子之道, 莫如调经”
《内经》云” 月事以时下, 故有子”。即月经正常才能孕育, 月经不调是不孕症的主要原因之一, 古有” 调经种子”之说, 调经是孕育的先决条件, 是治疗不孕的关键。刘师认为: 月经病乃气血病, 因先天肾气不足或劳倦伤脾, 或七情所伤, 六淫侵袭, 致气血失调, 冲任受损而发。故调经当调冲任、理气血。刘师对于调经分三期治疗:
2.1 经前以理气为主: 理气是疏理肝气。因肝藏血,主疏泄, 喜条达, 恶抑郁, 且具有储藏血液和调节血量的功能。女子经、孕、产、乳易使机体处于血常不足, 气偏有余的状态。妇女以血为本, 以气为用。今血不足而气有余, 阴阳已失去平衡; 再加以七情的干扰, 肝气郁结, 疏泄失常, 故经前常见胸乳胀疼之病发生, 或夹杂腰背胀痛。创调经1 号方, 方由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、制香附、甘草、郁金、川芎、益母草、赤芍组成,为治疗妇科经前诸症之主方, 全方疏肝扶脾, 理气调经, 使经血畅行而月经自调。
2.2 经期以活血为主: 经期胞宫泻而不藏, 经血以通为顺。若经血不通畅, 甚至疼痛, 则必有瘀血阻滞胞络, 不通则痛也。故经期常以活血为主。活血之方采用傅青主常用的产后” 生化汤”加减, 即生化汤去黄酒,童便, 加益母草, 更名为益母生化汤。小腹痛甚者可选加蒲黄、五灵脂、玄胡索、川楝子等以活血祛瘀止痛; 腰痛血量少者加牛膝以活血; 量多者加续断、乌贼骨、茜草; 有热者减炮姜, 加炒栀子、丹皮以清血热; 寒痛者可选加桂枝, 艾叶以散寒止痛; 气虚者选加黄芪、党参、白术益气扶正; 血虚者合四物汤补血养血。
2.3 经后养血柔肝, 调理冲任: 刘师认为经后由于胞宫开泻, 经血流失; 阴血常不足, 故刘师采用养血柔肝,调理冲任法。方用益母胜金丹加减。方由当归、川芎、熟地、白芍、丹参、白术、茺蔚子、制香附、益母草组成。全方养血益精活血。是调经种子之验方。
3 助孕促排卵
《女科经论》引袁了凡之言曰: 凡妇人一月经行一度, 必有一日之候, ∃∃此的候也……顺而施之,则成胎矣。” 的候”指经间期, 即排卵期, 此期若有正常排卵, 两精交合可受孕。刘师认为自经后至排卵期前, 为冲任胞宫气血生长复常, 肾中阴阳转化的时期, 治宜采用养血固冲滋肾益阴之品, 为重阴转阳打下物质基础。选用益五合方为主方。方由益母胜金丹合五子衍宗丸组成, 使肾精充足, 冲任旺盛, 促使卵泡发育成熟而有子, 若肝郁血瘀肾精不足月经失调, 排卵障碍者,则用促排卵汤。方由柴胡、赤白芍、泽兰、鸡血藤、益母草、怀牛膝、刘寄奴、苏木、蒲黄、菟丝子、覆盆子、枸杞子、女贞子组成, 在补肾的基础上, 加入行气活血之品,既温煦、蕴育卵泡, 又促进卵巢排卵, 对卵巢机能不足者起着激活诱导作用。排卵期后至经前期, 刘师勿用更方, 仅在上方中伍入益肾温阳之品, 如仙茅、仙灵脾、补骨脂、鹿角片、葫芦巴、桂、附( 片) 等选用几味助其生化, 使肾得封藏, 黄体功能健全, 受精卵着床受孕。
4 孕后重视保胎
对于不孕症受孕后的患者, 刘师提倡孕后保胎治疗。由于引起不孕症的诸多病因孕后可能仍然存在,故孕后保胎尤为重要。其治疗每详审病因, 辨证论治,常用方有固胎汤( 党参、炒白术、炒扁豆、山药、炙甘草、熟地、山茱萸、炒杜仲、枸杞子、续断、桑寄生、炒白芍)主要用于脾肾亏虚, 黄体功能不足患者。对于阴虚血热患者方用保阴煎以滋阴清热安胎。而对于血虚肾亏, 冲任虚损之妊娠腹痛者, 予养血固冲汤( 干地黄、川芎、兑阿胶、甘草、艾叶炭、当归、白芍、菟丝子、桑寄生、川续断) 化裁治疗, 均治疗至孕后3 月方止。
5 典型病历
患者丁某某, 女, 28 岁, 已婚, 孕0 产0。2005 年3月3 日初诊。患者结婚3 年未避孕一直示受孕。平素月经尚规则, LMP2005 年2 月15 日, 5 天净, 无痛经。有时腰痛, 白带不多, 无阴痒, 精神、食纳可, 二便调。舌红, 苔薄, 脉沉软74 次”分。2004 年8 月25 日B 超下通液示: 双侧输卵管通而不畅。诊断为原发性不孕,考虑为输卵管因素所致不孕, 予通任种子汤加女贞子15g、菟丝子30g、覆盆子9g、枸杞子20g, 服药14 剂。二诊时未诉特殊不适。舌红, 苔黄, 脉72 次”分。查抗精子抗体: 阳性。抗子宫内膜抗体: 阴性。予通任种子汤合玉屏风散治疗。玉屏风散具有调节免疫功能的作用, 故对于免疫抗体阳性患者刘师常配伍应用。3 月31 日子宫输卵管造影: 双侧输卵管通畅。4 月28 日复诊时LMP 4 月24 日, 4 天净, 色量正常。现月经已净,无特殊不适。舌红苔薄黄, 脉沉软72 次”分。现值经后, 输卵管已通畅, 予益五合方合玉屏风散治疗。5 月12 日复查抗精子抗体: 阴性。本月经周期B 超监测排卵: 有正常排卵。现抗精子抗体已转阴, 值排卵期后,故予益五合方加黄芪、仙灵脾、巴戟天治疗以益肾扶阳。LMP 5 月22 日, 量色正常。经后继用益五合方加味按周期调治。2005 年7 月15 日复诊时已停经44天, 自测尿HCG 阳性, 纳差, 精神欠佳, 腰疼, 背胀, 有时恶心, 舌淡红, 苔薄, 脉滑72 次”分。患者已受孕, 见脾虚肝胃不和之象, 故予六君子汤加味, 方中重用党参养后天以滋先天, 加砂仁、竹茹、苏叶、生姜理气和胃,降逆止呕, 续断、寄生、杜仲益肾固冲强腰, 大枣健脾益气, 使肝胃得和, 脾肾双补, 胎孕乃成。次年2 月足月顺产一男婴, 母子健康。
1 祛邪—— 祛散外来之邪, 清化内郁之结
随着市场经济发展及现代社会观念的改变, 许多妇女的生活方式和生活观念发生了很大变化, 婚前人工流产史及不洁性生活史使不孕症发生率呈增加趋势, 而不孕症的特点也发生了很大的变化。即由炎症所致不孕症的患者比例逐年增加, 此类患者就诊, 除原发或继发不孕外, 多伴有带下病、盆腔炎或瘕等疾病, 故刘师在临床中提出治疗不孕症, 首当驱邪。
带下病影响受孕, 其病机刘师认为是浊湿内停, 带脉失约, 任脉不固所致, 它包括了现代医学的阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂等。其浊湿来源, 多因经期流产后,忽视卫生, 或房事不洁, 以致湿毒内侵, 蕴结下焦所致。内湿者多因脾失健运, 湿浊内阻, 流注下焦而致病。内外之湿郁久, 多从热化, 故临床以湿热带下为多见。对其治疗或清热利湿止带或健脾燥湿止带, 代表方有止带汤、黄芩滑石汤、苍白二陈加升柴及完带汤等。
盆腔炎, 祖国医学无此病名, 亦有人称其为” 妇人腹痛”, 它包括了现代医学的急慢性盆腔炎症。盆腔炎影响受孕, 其病机多因经期产后, 胞宫空虚, 湿热或寒湿之邪乘虚侵袭, 留滞作祟。或七情内伤, 或房事不节( 洁) , 冲任受损等诸因, 导致气失宣行, 血滞成瘀, 瘀阻胞宫, 胞脉不通。临床治疗分四型: 1 湿热瘀阻型: 方用柴枳败酱汤治疗, 方由柴胡、枳实、赤白芍、甘草、丹参、制香附、酒大黄、牛膝、三棱、莪术、红藤、败酱草组成, 全方清热败毒, 活血化瘀止痛, 可以改善盆腔充血水肿、粘连的状况, 促进炎症的吸收和消散, 是治疗急慢性盆腔炎症的有效方剂。2 湿瘀互结型: 代表方为除湿化瘀方, 方由当归、川芎、赤白芍、白术、茯苓、泽泻、玄胡、川楝子、柴胡、枳实、甘草组成其辨证特点是脾虚有湿, 兼夹血瘀。全方除湿化瘀, 使气血运行正常, 则疼痛自止。3 寒凝血瘀型: 代表方为活络通管汤, 方由肉桂、熟地黄、茯苓、丹皮、苏木、当归、甘草、通草、天花粉、沉香、王不留行、砂仁、漏芦、山甲珠组成,其主要用于寒客胞中, 瘀血内阻之输卵管阻塞患者。方中除用温化寒湿, 活血化瘀之品外, 于方中专门伍入天花粉、王不留行、漏芦、山甲珠等消肿排脓, 通络散结之品以促输卵管复通。4胞络瘀型: 代表方为通任种子汤, 方由桃仁、红花、当归、川芎、赤白芍、制香附、炙甘草、丹参、王不留行, 连翘、络石藤、小茴组成, 其主要用于手瘀阻胞脉, 兼夹热邪之输卵管阻塞患者, 全方清热化瘀, 通络种子。
瘕影响受孕, 其病因病机主要是瘀血, 或瘀与湿热内结阻滞胞宫, 影响肝之疏泄, 或肝郁邪热乘之, 或肝郁血瘀, 脾虚湿盛, 湿浊与瘀血蕴结而成, 导致胞宫孕育失常, 不能摄精成孕。它包括了现称的子宫肌瘤、子宫内膜异位症、附件囊肿等, 其治疗方法多是辨病与辨证结合处理。对子宫肌瘤依其经期及非经期不同给予经期方( 当归、地黄、白芍、川芎、茜草、丹参、兑阿胶、刘寄奴、益母草、蒲黄炭、紫草根) 及非经期方( 当归、川芎、地黄、白芍、桃仁、红花、昆布、海藻、三棱、莪术、土鳖、丹参、刘寄奴、炙鳖甲) 口服; 对子宫内膜异位症刘师认为本病是由于” 离经坏血”停留于局部组织而致病, 病因的关键在于” 瘀”, 治疗当以凉血解毒、软坚化瘀为要, 方用予十味消毒饮( 夏枯草、白花蛇舌草、天葵子、金银花、三棱、丹参、公英、紫花池丁、白茅根、昆布、海藻) 加水牛角治疗; 对附件囊肿用桂己合方( 桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍、汉防己、椒目、葶苈子、酒大黄) 随症化裁。
2 调经—— “ 求子之道, 莫如调经”
《内经》云” 月事以时下, 故有子”。即月经正常才能孕育, 月经不调是不孕症的主要原因之一, 古有” 调经种子”之说, 调经是孕育的先决条件, 是治疗不孕的关键。刘师认为: 月经病乃气血病, 因先天肾气不足或劳倦伤脾, 或七情所伤, 六淫侵袭, 致气血失调, 冲任受损而发。故调经当调冲任、理气血。刘师对于调经分三期治疗:
2.1 经前以理气为主: 理气是疏理肝气。因肝藏血,主疏泄, 喜条达, 恶抑郁, 且具有储藏血液和调节血量的功能。女子经、孕、产、乳易使机体处于血常不足, 气偏有余的状态。妇女以血为本, 以气为用。今血不足而气有余, 阴阳已失去平衡; 再加以七情的干扰, 肝气郁结, 疏泄失常, 故经前常见胸乳胀疼之病发生, 或夹杂腰背胀痛。创调经1 号方, 方由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、制香附、甘草、郁金、川芎、益母草、赤芍组成,为治疗妇科经前诸症之主方, 全方疏肝扶脾, 理气调经, 使经血畅行而月经自调。
2.2 经期以活血为主: 经期胞宫泻而不藏, 经血以通为顺。若经血不通畅, 甚至疼痛, 则必有瘀血阻滞胞络, 不通则痛也。故经期常以活血为主。活血之方采用傅青主常用的产后” 生化汤”加减, 即生化汤去黄酒,童便, 加益母草, 更名为益母生化汤。小腹痛甚者可选加蒲黄、五灵脂、玄胡索、川楝子等以活血祛瘀止痛; 腰痛血量少者加牛膝以活血; 量多者加续断、乌贼骨、茜草; 有热者减炮姜, 加炒栀子、丹皮以清血热; 寒痛者可选加桂枝, 艾叶以散寒止痛; 气虚者选加黄芪、党参、白术益气扶正; 血虚者合四物汤补血养血。
2.3 经后养血柔肝, 调理冲任: 刘师认为经后由于胞宫开泻, 经血流失; 阴血常不足, 故刘师采用养血柔肝,调理冲任法。方用益母胜金丹加减。方由当归、川芎、熟地、白芍、丹参、白术、茺蔚子、制香附、益母草组成。全方养血益精活血。是调经种子之验方。
3 助孕促排卵
《女科经论》引袁了凡之言曰: 凡妇人一月经行一度, 必有一日之候, ∃∃此的候也……顺而施之,则成胎矣。” 的候”指经间期, 即排卵期, 此期若有正常排卵, 两精交合可受孕。刘师认为自经后至排卵期前, 为冲任胞宫气血生长复常, 肾中阴阳转化的时期, 治宜采用养血固冲滋肾益阴之品, 为重阴转阳打下物质基础。选用益五合方为主方。方由益母胜金丹合五子衍宗丸组成, 使肾精充足, 冲任旺盛, 促使卵泡发育成熟而有子, 若肝郁血瘀肾精不足月经失调, 排卵障碍者,则用促排卵汤。方由柴胡、赤白芍、泽兰、鸡血藤、益母草、怀牛膝、刘寄奴、苏木、蒲黄、菟丝子、覆盆子、枸杞子、女贞子组成, 在补肾的基础上, 加入行气活血之品,既温煦、蕴育卵泡, 又促进卵巢排卵, 对卵巢机能不足者起着激活诱导作用。排卵期后至经前期, 刘师勿用更方, 仅在上方中伍入益肾温阳之品, 如仙茅、仙灵脾、补骨脂、鹿角片、葫芦巴、桂、附( 片) 等选用几味助其生化, 使肾得封藏, 黄体功能健全, 受精卵着床受孕。
4 孕后重视保胎
对于不孕症受孕后的患者, 刘师提倡孕后保胎治疗。由于引起不孕症的诸多病因孕后可能仍然存在,故孕后保胎尤为重要。其治疗每详审病因, 辨证论治,常用方有固胎汤( 党参、炒白术、炒扁豆、山药、炙甘草、熟地、山茱萸、炒杜仲、枸杞子、续断、桑寄生、炒白芍)主要用于脾肾亏虚, 黄体功能不足患者。对于阴虚血热患者方用保阴煎以滋阴清热安胎。而对于血虚肾亏, 冲任虚损之妊娠腹痛者, 予养血固冲汤( 干地黄、川芎、兑阿胶、甘草、艾叶炭、当归、白芍、菟丝子、桑寄生、川续断) 化裁治疗, 均治疗至孕后3 月方止。
5 典型病历
患者丁某某, 女, 28 岁, 已婚, 孕0 产0。2005 年3月3 日初诊。患者结婚3 年未避孕一直示受孕。平素月经尚规则, LMP2005 年2 月15 日, 5 天净, 无痛经。有时腰痛, 白带不多, 无阴痒, 精神、食纳可, 二便调。舌红, 苔薄, 脉沉软74 次”分。2004 年8 月25 日B 超下通液示: 双侧输卵管通而不畅。诊断为原发性不孕,考虑为输卵管因素所致不孕, 予通任种子汤加女贞子15g、菟丝子30g、覆盆子9g、枸杞子20g, 服药14 剂。二诊时未诉特殊不适。舌红, 苔黄, 脉72 次”分。查抗精子抗体: 阳性。抗子宫内膜抗体: 阴性。予通任种子汤合玉屏风散治疗。玉屏风散具有调节免疫功能的作用, 故对于免疫抗体阳性患者刘师常配伍应用。3 月31 日子宫输卵管造影: 双侧输卵管通畅。4 月28 日复诊时LMP 4 月24 日, 4 天净, 色量正常。现月经已净,无特殊不适。舌红苔薄黄, 脉沉软72 次”分。现值经后, 输卵管已通畅, 予益五合方合玉屏风散治疗。5 月12 日复查抗精子抗体: 阴性。本月经周期B 超监测排卵: 有正常排卵。现抗精子抗体已转阴, 值排卵期后,故予益五合方加黄芪、仙灵脾、巴戟天治疗以益肾扶阳。LMP 5 月22 日, 量色正常。经后继用益五合方加味按周期调治。2005 年7 月15 日复诊时已停经44天, 自测尿HCG 阳性, 纳差, 精神欠佳, 腰疼, 背胀, 有时恶心, 舌淡红, 苔薄, 脉滑72 次”分。患者已受孕, 见脾虚肝胃不和之象, 故予六君子汤加味, 方中重用党参养后天以滋先天, 加砂仁、竹茹、苏叶、生姜理气和胃,降逆止呕, 续断、寄生、杜仲益肾固冲强腰, 大枣健脾益气, 使肝胃得和, 脾肾双补, 胎孕乃成。次年2 月足月顺产一男婴, 母子健康。
