问诊单
一、一般情况:
姓名:风仙 性别: 女 年龄:66 职业:体力 婚否:昏
身高 :156 体重 : 48K 胖瘦:很瘦 面色:不是很黄籍贯:汉地址 广东粤北 联系450884494
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
浮肿 喘气
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
吃了不卫生的食物 呕吐 拉肚子硬起 2年了
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
有大吃不饱的病降糖灵无效住院诊断为 心衰 糖尿病 家族无糖尿病 她是老胃病 无手术
年轻就经常胃痛 吃一点生冷东西就拉 肚子痛 血气不好。脾胃不良好多年了
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
做心电图 P-R值21或22 心电轴左偏 窦性心律 T波改变 心彩超显示心包积液 不打胰岛素血糖空腹10 餐后30分18 现在打胰岛素10单位早晚各一针 血象无指向炎症基本正常 肝功正常 西医证为 心衰 糖尿病 尿蛋白2个加
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
无家族史或遗传史 无个人嗜好:无嗜烟酒,甜食等等.
性格温顺善良,喜说笑 不唠叨 不乱语 声音响 智清神爽 去年试过耳鸣 吃蜂胶可以减轻耳鸣 头发不白 唇淡 喝我开的药后交粉红一些
五、中医四诊情况:
1、寒热:喜喝热水 眼屎不多 手脚冷 不受凉的食物 前段时间老是说背发热大冷天不想盖被子
2、 出汗:一年出现一两次浑身出大汗 肾虚
3、发病初期有过高血压90-180 头晕
4、身痛今年8月试过带状疱疹,服四逆汤加逍遥散加汉桃叶 25天痊愈不再疼痛
5、大小便情况:每日次数少,稀稠 颜色不黑 脾虚便溏
6、饮食:饭量大 喜嗜吃滑的肠粉 津液不布吃饭很难下口 胃能知饱知饿不胃胀 口干饮水较多
7、无胸闷,无心悸,有气短 气促 喘气 不能平卧 加青皮入药利肺水后基本可以平卧
8、耳不聋 鼻水较多
9、睡眠情况:无失眠? 多梦有嗜睡
10、皮肤:颜色不黄 严重肿胀无疔疖 无发痒 无干燥脱屑
11、舌苔:舌质颜色粉红 ,性状薄舌质软虚 舌苔簿,苔不多(喝过2服祛湿药)
12、脉象:左寸 较沉 左关 涩 左尺沉右寸 平 右关沉 涩 右尺沉脉总体数(80一分钟)脉象总体有根
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
七、其他需要补充的情况?
年轻时体力劳动疲劳过度,为照顾我上学得了胃病,没有好好治疗休息,成了老脾胃病,退休开始大吃开始糖尿病,我关心不够,也不知道妈妈有糖尿病,妈64岁时吃错东西呕吐拉肚子开始脚肿,去医院才知道这么严重,我看那些西医生只懂强心 利尿 降压 对脾胃不重视老治不好 中医生说她腹胀是气胀治不好,我坚决自学中西医,一直以西医治标中医固本的治疗方案给妈妈用药,用呋塞米和螺内酯利尿消肿,用半托啦坐加司帕沙星片治疗肠胃炎 转吃整肠丸2周 服2剂祛湿药 再 用四逆汤加六君子汤 健脾消食 再加入补肾 滋肾药 ,现在能保持不会很快肿起来,可以大大减利尿药 就是很瘦,营养不好,心电图显示心衰。买了心电图机,经常在家里做心电图检查,无大碍。最近心电图显示T波改变,又是营养不良造成,血气虚。我期盼能在病情好转的时机能有高人指导,把我妈妈治愈。我坚信中西医共同辩证治疗下,我妈一定会重生,不再相信所谓的教授 专家 特别鄙视那些排挤中医的西医生 或 排挤西医的中医生 如果我妈的病好了,我想出一本书叫《中西医综合辩证治疗思想》。哈哈 大家多多关照哦 我Q450884494