据统计在已婚妇女中约20% 患有不孕症，其中20%左右的不孕症属免疫性不孕⋯ 。以往人们对此缺乏认识，将其归属于原因不明性不孕。1990年Meaker首次提出了免疫性不孕症，至本世纪50年代美国的Wilson和荷兰的Knmke先后从男性不育患者和不孕妇女的血清中查出精子凝集素以来，才倍受人们的关注，从而拓展了不孕症的研究领域。免疫性不孕症的发病机制中已被证实的有抗精子抗体(AsAb)、抗卵巢透明带抗体、抗子宫内膜抗体(EmAb)、抗心磷脂抗体(AcAb)、抗绒毛膜促性腺抗体(ACGAb)等 j。临床中较常见、且被探讨较多的AsAb、EmAb、AcAb。在此就其证治体会略谈一二，以供同道斧正。
1 病因病机
1．1 肾虚为本，旁及肝脾：早在《素问·骨空论》就论及“督脉为病，其女子不孕”，从而正式提出了“不孕”的病名。同时在《素问·上古天真论》中阐述了肾主生殖的理论，云“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；⋯⋯ ；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。说明了肾为生殖之本。肾气旺盛，天癸始能泌至，注于冲任，促使冲任脉通盛，生殖之精成熟，使女血旺男精壮，适时阴阳合，两精相搏，胎孕乃成。肾藏精，精生髓。现代医学认为骨髓是免疫系统的中枢免疫器官，多能造血干细胞在此发育成熟为免疫细胞，即执行生成免疫细胞的功能，在免疫应答及免疫调节中起重要作用 。只有肾精充，骨髓强，免疫功能才能正常发挥，故肾也为免疫之本。临床及实验研究表明，肾精不足，阴虚火旺，往往使免疫功能异常亢进而致不孕，免疫性不孕症以阴虚火旺证为多 。可见，肾既主生殖，又主免疫，肾之虚损可致二者同病，从而罹患本病，因此，肾虚是本病的病机关键。现代药理研究证实，许多调经促孕的中药同时对免疫功能具有调节作用，如菟丝子、淫羊藿可促进抗体形成或提前形成；生地、白芍、鳖甲等可抑制免疫功能亢进，对抗变态反应性病变，减少或消除免疫抑制治疗所引起的副作用；山萸肉、白芍、当归、鳖甲、旱莲草、生地等既能增强免疫，也可抑制免疫，具有双相调节作用 。
免疫是指机体对感染有抵抗力。宿主体内的免疫系统能识别并清除病原体及其产生的毒素，实现免疫防卫功能 。可见免疫功能与中医的正气相对应。人体正气即对疾病的抵抗能力，主要靠肝脾肾等脏腑阴阳气血的功能协调，其中以肾为主。肾主先天，是元气之根，可推动五脏六腑的功能活动；肝藏血，精血互化，肝肾同源；脾为后天之本，化生气血，不断充养先天使之泉源不竭，发挥正常功能。故肝脾肾三脏关系密切，生理上有机协调，病理上相互影响，往往两脏同病，如肝肾阴虚、脾肾阳(气)虚等，均可致正气不足，孕育失司。总之，本病病机之本为虚，以肾虚为主，旁及肝脾。
1．2 湿热为标，血瘀为变，虚实夹杂：在免疫性不孕中精子免疫是其主要因素。现代医学认为本病与感染、生殖道损伤及遗传缺陷有关。精子和精浆有许多抗原物质，阴道和子宫等可吸收这些抗原并分泌抗体，性交后反复进入阴道的精子抗原却未产生抗体，可能是精浆内含有免疫抑制物，如果此抑制物受到破坏，或生殖道炎症、损伤或出血期间仍继续性交，使女性生殖道粘膜上皮完整性受损，性交后则精子抗原通过上皮屏障进入皮下的淋巴细胞产生AsAb，抗体可使精子发生凝集。使之不能向前运动，致使精子难以通过宫颈管而致不孕。感染、损伤的病因病机多属中医的湿热、瘀血范畴，而遗传因素为先天所主，与肾虚致病理论吻合。临证所见，本病发生也多与行经、产后及术后正气不足，胞脉空虚，湿热邪毒入侵有关。湿热(或 和毒)内侵于胞宫、冲任，阻滞脉络，瘀血内生，致胞宫冲任气血失调，失其纳精之力，使精瘀难动，两精不得相合而胎孕不成。本证不仅有局部的湿热(或/和毒)、瘀血，更主要与肝脾肾等脏腑阴阳气血功能失调有关。肝脾肾功能失调，正气虚弱，则易招湿热(或，和毒)邪入侵，而湿热、瘀血又可为肝脾肾功能失调的病理产物，从而形成本病以虚为主，虚实夹杂的复杂证候。
总之，本病病机是以肾虚为本，旁及肝脾；湿热为标，血瘀为变；常以虚为主，虚实夹杂，标本同病。(肝)肾阴虚多挟湿热，(脾)肾阳虚常伴瘀血，二者以前者多见。
2 分型论治病证相参
中医学治病的宗旨是辨证施治，免疫性不孕症的治疗也是如此，综合四诊所得，辨证施治是永恒不变的、最根本的治疗原则。根据其病机特点常分为(肝)肾阴虚证、(脾)肾阳虚证、湿热瘀结证三型。肾阴虚证见：婚久不孕或多次流产后继发不孕，月经先期量少、色红，或月经基本正常，形体消瘦，腰膝酸软，头晕心悸，口干咽燥，五心烦热，舌红苔少，脉细数。治法：滋肾清热，消抗助孕。用白拟消抗助孕1号方：生熟地黄各15g，山萸肉15g，怀山药30g，女贞子15g，墨旱莲30g，制鳖甲15g(先煎)，菟丝子30g，当归10g，丹参30g，丹皮15g，白芍15g，炙甘草5g。若阴虚火旺伴见午后潮热者，加知母12g，黄柏10g，若兼肝郁化热，胸闷烦躁、乳房胀痛者，加柴胡10g，黑栀子10g，郁金12g；如1：3干咽燥甚者加麦冬15g，沙参15g；兼湿热，伴带下量多、色黄、小腹痛者，加败酱草50g，生苡仁50g，车前子30g(包煎)。(脾)肾阳虚证见：婚久不孕，月经后期量少、色淡黯或有血块，头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲淡漠，小便清长，舌淡黯，苔薄白，脉沉细而涩。治法：温肾助阳，化瘀消抗。用自拟消抗助孕2号方：菟丝子30g，山萸肉15g，怀山药30g，当归10g，淫阳藿15g，紫石英30g，丹参30g，鹿角片12g，赤芍15g，炙甘草5g。若兼腹胀、神疲、便溏者，去当归，加黄芪30g，党参12g，炒白术15g，砂仁6g；伴腹痛，经期加重者，加蒲黄15g，三棱15g。湿热瘀结证见婚后不孕或多次流产后不孕，月经先期或周期正常，量稍多、色红、质黏稠或有血块，小腹作胀或隐痛，带下量多、色黄，舌苔黄腻，脉细濡数。治以清热利湿，化瘀消抗。用自拟消抗助孕3号方：败酱草30g，生苡仁30g，丹皮15g，赤芍15g，茯苓15g，炒黄柏10g，泽泻15g，车前子30g(包煎)、生白术10g、生甘草5g。若带下量多如脓，加金银花15g，蒲公英15g，红藤30g；若腰部酸痛者，加怀牛膝15g，川续断30g；脾虚便溏、神疲腹胀者，去黄柏，加黄芪30g，党参15g，怀山药30g。
临证时也常有无证可辨者，从而使治疗无从下手，此时应根据微观指标及合并疾病，病证相参，辨无证之证。一般而论，AsAb(+)、AcAb(+)者，多从肝肾阴虚论治；EmAb(+)，或合并子宫内膜异位症者，多从肾虚血瘀论治；合并有生殖器炎症者，多从湿热瘀结论治。
临床实践中体会，本病以肾虚兼瘀夹湿夹热为多见，但在病程的不同阶段，湿热瘀有时也可占据病证的主要方面，需以清热利湿化瘀为主辅以扶正，或先清利湿热、活血化瘀治其标，而后转为补肾养肝益脾固其本。临证中，本病常证型交错，虚实夹杂 标本同病，故应分清标本虚实、轻重缓急。
3中两结合促孕保胎
现代医学治疗免疫性不孕症常采用隔绝疗法、免疫抑制疗法、宫腔人工受精及体外受精等，但疗效欠佳，副作用较多，不易被患者接受。临床研究表明中医药治疗确有疗效，且安全无副作用。但对于治疗3个月疗效欠佳或抗体效价较高者，应中西医结合治疗。如隔绝疗法，对于AsAb(+)者用中药治疗的同时常规应用，而对于中药疗效不理想、抗体效价较高者，还应配以强的松或地塞米松等免疫抑制剂；对于AcAb(+)者，可配合肠溶阿司匹林；急性生殖道炎症期，可配以抗生素局部或全身应用，及时控制炎症。治疗期间应每月复查一次免疫抗体，一旦发现转阴，应及时停止避孕及西药，这样不但可提高中药疗效、缩短疗程，而且可减轻或避免长期应用西药的副反应。
根据临床观察，本病经治抗体转阴后半年，有部分患者病情复发，抗体再度转阳，因此在治疗中对于阴转患者，应以补肾调冲助孕之剂坚持治疗，加强纳精受孕之力，巩固疗效。同时应用B超或基础体温(BBT)监测排卵，适时同房，促使尽早受孕，以防疾病复发，错失良机。
免疫性不孕症经治受孕者其自然流产率较高，故受孕后仍应用补肾安胎之剂延续治疗，我们常用寿胎丸加减，每2日一剂至妊娠满3个月。如有先兆流产症状时可按本病辨治保胎。
4 病案举例
患者李某，28岁，已婚，2002年4月15日初诊。继发不孕2年余。患者13岁月经初潮，月经规律，量、色、质正常，孕2产0，1999年2月、1999年7月分别人工流产一次，末次人工流产半年后未再采取避孕措施，夫妇同居而至今未孕。曾服中药(用药不详)治疗无效，遂来诊。经妇科检查、盆腔B超检查子宫、附件未见异常，输卵管通液畅通，B超监测有排卵，性激素6项正常，两次血清AsAb(+)。男方精液常规无异常，血清ASAb(一)，素体健康。患者末次月经为2002年4月6日，现时头晕耳鸣，口干，腰酸，心烦，多梦，舌红苔少，脉细弱。中医诊断为不孕症，西医诊断为免疫性不孕症。辨证为肝肾阴虚型，用助孕消抗1号：生熟地黄各15g，山萸肉15g，女贞子15g，墨旱莲30g，制鳖甲15g(先煎)，当归lOg，丹参30g，丹皮15g，白芍15g，怀山药30g，菟丝子30g，炙甘草5g，水煎服，日一剂。同时嘱男方带避孕套隔绝治疗。经期停止用药。第二次行经后复查血清AsAb(一)，患者时有腰酸，余症消失。继续服用助孕消抗1号原方，嘱停止避孕，监测排卵，择时同房，患者月经逾期3天未至，查HCG(+)，考虑早孕，改服中药寿胎丸加减，每2日一剂至妊娠满3个月，随访患者于2003年3月5日足月妊娠顺娩一女活婴。
1 病因病机
1．1 肾虚为本，旁及肝脾：早在《素问·骨空论》就论及“督脉为病，其女子不孕”，从而正式提出了“不孕”的病名。同时在《素问·上古天真论》中阐述了肾主生殖的理论，云“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；⋯⋯ ；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。说明了肾为生殖之本。肾气旺盛，天癸始能泌至，注于冲任，促使冲任脉通盛，生殖之精成熟，使女血旺男精壮，适时阴阳合，两精相搏，胎孕乃成。肾藏精，精生髓。现代医学认为骨髓是免疫系统的中枢免疫器官，多能造血干细胞在此发育成熟为免疫细胞，即执行生成免疫细胞的功能，在免疫应答及免疫调节中起重要作用 。只有肾精充，骨髓强，免疫功能才能正常发挥，故肾也为免疫之本。临床及实验研究表明，肾精不足，阴虚火旺，往往使免疫功能异常亢进而致不孕，免疫性不孕症以阴虚火旺证为多 。可见，肾既主生殖，又主免疫，肾之虚损可致二者同病，从而罹患本病，因此，肾虚是本病的病机关键。现代药理研究证实，许多调经促孕的中药同时对免疫功能具有调节作用，如菟丝子、淫羊藿可促进抗体形成或提前形成；生地、白芍、鳖甲等可抑制免疫功能亢进，对抗变态反应性病变，减少或消除免疫抑制治疗所引起的副作用；山萸肉、白芍、当归、鳖甲、旱莲草、生地等既能增强免疫，也可抑制免疫，具有双相调节作用 。
免疫是指机体对感染有抵抗力。宿主体内的免疫系统能识别并清除病原体及其产生的毒素，实现免疫防卫功能 。可见免疫功能与中医的正气相对应。人体正气即对疾病的抵抗能力，主要靠肝脾肾等脏腑阴阳气血的功能协调，其中以肾为主。肾主先天，是元气之根，可推动五脏六腑的功能活动；肝藏血，精血互化，肝肾同源；脾为后天之本，化生气血，不断充养先天使之泉源不竭，发挥正常功能。故肝脾肾三脏关系密切，生理上有机协调，病理上相互影响，往往两脏同病，如肝肾阴虚、脾肾阳(气)虚等，均可致正气不足，孕育失司。总之，本病病机之本为虚，以肾虚为主，旁及肝脾。
1．2 湿热为标，血瘀为变，虚实夹杂：在免疫性不孕中精子免疫是其主要因素。现代医学认为本病与感染、生殖道损伤及遗传缺陷有关。精子和精浆有许多抗原物质，阴道和子宫等可吸收这些抗原并分泌抗体，性交后反复进入阴道的精子抗原却未产生抗体，可能是精浆内含有免疫抑制物，如果此抑制物受到破坏，或生殖道炎症、损伤或出血期间仍继续性交，使女性生殖道粘膜上皮完整性受损，性交后则精子抗原通过上皮屏障进入皮下的淋巴细胞产生AsAb，抗体可使精子发生凝集。使之不能向前运动，致使精子难以通过宫颈管而致不孕。感染、损伤的病因病机多属中医的湿热、瘀血范畴，而遗传因素为先天所主，与肾虚致病理论吻合。临证所见，本病发生也多与行经、产后及术后正气不足，胞脉空虚，湿热邪毒入侵有关。湿热(或 和毒)内侵于胞宫、冲任，阻滞脉络，瘀血内生，致胞宫冲任气血失调，失其纳精之力，使精瘀难动，两精不得相合而胎孕不成。本证不仅有局部的湿热(或/和毒)、瘀血，更主要与肝脾肾等脏腑阴阳气血功能失调有关。肝脾肾功能失调，正气虚弱，则易招湿热(或，和毒)邪入侵，而湿热、瘀血又可为肝脾肾功能失调的病理产物，从而形成本病以虚为主，虚实夹杂的复杂证候。
总之，本病病机是以肾虚为本，旁及肝脾；湿热为标，血瘀为变；常以虚为主，虚实夹杂，标本同病。(肝)肾阴虚多挟湿热，(脾)肾阳虚常伴瘀血，二者以前者多见。
2 分型论治病证相参
中医学治病的宗旨是辨证施治，免疫性不孕症的治疗也是如此，综合四诊所得，辨证施治是永恒不变的、最根本的治疗原则。根据其病机特点常分为(肝)肾阴虚证、(脾)肾阳虚证、湿热瘀结证三型。肾阴虚证见：婚久不孕或多次流产后继发不孕，月经先期量少、色红，或月经基本正常，形体消瘦，腰膝酸软，头晕心悸，口干咽燥，五心烦热，舌红苔少，脉细数。治法：滋肾清热，消抗助孕。用白拟消抗助孕1号方：生熟地黄各15g，山萸肉15g，怀山药30g，女贞子15g，墨旱莲30g，制鳖甲15g(先煎)，菟丝子30g，当归10g，丹参30g，丹皮15g，白芍15g，炙甘草5g。若阴虚火旺伴见午后潮热者，加知母12g，黄柏10g，若兼肝郁化热，胸闷烦躁、乳房胀痛者，加柴胡10g，黑栀子10g，郁金12g；如1：3干咽燥甚者加麦冬15g，沙参15g；兼湿热，伴带下量多、色黄、小腹痛者，加败酱草50g，生苡仁50g，车前子30g(包煎)。(脾)肾阳虚证见：婚久不孕，月经后期量少、色淡黯或有血块，头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲淡漠，小便清长，舌淡黯，苔薄白，脉沉细而涩。治法：温肾助阳，化瘀消抗。用自拟消抗助孕2号方：菟丝子30g，山萸肉15g，怀山药30g，当归10g，淫阳藿15g，紫石英30g，丹参30g，鹿角片12g，赤芍15g，炙甘草5g。若兼腹胀、神疲、便溏者，去当归，加黄芪30g，党参12g，炒白术15g，砂仁6g；伴腹痛，经期加重者，加蒲黄15g，三棱15g。湿热瘀结证见婚后不孕或多次流产后不孕，月经先期或周期正常，量稍多、色红、质黏稠或有血块，小腹作胀或隐痛，带下量多、色黄，舌苔黄腻，脉细濡数。治以清热利湿，化瘀消抗。用自拟消抗助孕3号方：败酱草30g，生苡仁30g，丹皮15g，赤芍15g，茯苓15g，炒黄柏10g，泽泻15g，车前子30g(包煎)、生白术10g、生甘草5g。若带下量多如脓，加金银花15g，蒲公英15g，红藤30g；若腰部酸痛者，加怀牛膝15g，川续断30g；脾虚便溏、神疲腹胀者，去黄柏，加黄芪30g，党参15g，怀山药30g。
临证时也常有无证可辨者，从而使治疗无从下手，此时应根据微观指标及合并疾病，病证相参，辨无证之证。一般而论，AsAb(+)、AcAb(+)者，多从肝肾阴虚论治；EmAb(+)，或合并子宫内膜异位症者，多从肾虚血瘀论治；合并有生殖器炎症者，多从湿热瘀结论治。
临床实践中体会，本病以肾虚兼瘀夹湿夹热为多见，但在病程的不同阶段，湿热瘀有时也可占据病证的主要方面，需以清热利湿化瘀为主辅以扶正，或先清利湿热、活血化瘀治其标，而后转为补肾养肝益脾固其本。临证中，本病常证型交错，虚实夹杂 标本同病，故应分清标本虚实、轻重缓急。
3中两结合促孕保胎
现代医学治疗免疫性不孕症常采用隔绝疗法、免疫抑制疗法、宫腔人工受精及体外受精等，但疗效欠佳，副作用较多，不易被患者接受。临床研究表明中医药治疗确有疗效，且安全无副作用。但对于治疗3个月疗效欠佳或抗体效价较高者，应中西医结合治疗。如隔绝疗法，对于AsAb(+)者用中药治疗的同时常规应用，而对于中药疗效不理想、抗体效价较高者，还应配以强的松或地塞米松等免疫抑制剂；对于AcAb(+)者，可配合肠溶阿司匹林；急性生殖道炎症期，可配以抗生素局部或全身应用，及时控制炎症。治疗期间应每月复查一次免疫抗体，一旦发现转阴，应及时停止避孕及西药，这样不但可提高中药疗效、缩短疗程，而且可减轻或避免长期应用西药的副反应。
根据临床观察，本病经治抗体转阴后半年，有部分患者病情复发，抗体再度转阳，因此在治疗中对于阴转患者，应以补肾调冲助孕之剂坚持治疗，加强纳精受孕之力，巩固疗效。同时应用B超或基础体温(BBT)监测排卵，适时同房，促使尽早受孕，以防疾病复发，错失良机。
免疫性不孕症经治受孕者其自然流产率较高，故受孕后仍应用补肾安胎之剂延续治疗，我们常用寿胎丸加减，每2日一剂至妊娠满3个月。如有先兆流产症状时可按本病辨治保胎。
4 病案举例
患者李某，28岁，已婚，2002年4月15日初诊。继发不孕2年余。患者13岁月经初潮，月经规律，量、色、质正常，孕2产0，1999年2月、1999年7月分别人工流产一次，末次人工流产半年后未再采取避孕措施，夫妇同居而至今未孕。曾服中药(用药不详)治疗无效，遂来诊。经妇科检查、盆腔B超检查子宫、附件未见异常，输卵管通液畅通，B超监测有排卵，性激素6项正常，两次血清AsAb(+)。男方精液常规无异常，血清ASAb(一)，素体健康。患者末次月经为2002年4月6日，现时头晕耳鸣，口干，腰酸，心烦，多梦，舌红苔少，脉细弱。中医诊断为不孕症，西医诊断为免疫性不孕症。辨证为肝肾阴虚型，用助孕消抗1号：生熟地黄各15g，山萸肉15g，女贞子15g，墨旱莲30g，制鳖甲15g(先煎)，当归lOg，丹参30g，丹皮15g，白芍15g，怀山药30g，菟丝子30g，炙甘草5g，水煎服，日一剂。同时嘱男方带避孕套隔绝治疗。经期停止用药。第二次行经后复查血清AsAb(一)，患者时有腰酸，余症消失。继续服用助孕消抗1号原方，嘱停止避孕，监测排卵，择时同房，患者月经逾期3天未至，查HCG(+)，考虑早孕，改服中药寿胎丸加减，每2日一剂至妊娠满3个月，随访患者于2003年3月5日足月妊娠顺娩一女活婴。
