须用经方理论解读《伤寒论》(下)

[沁水百合]

对第29条的解读

“伤寒脉浮、自汗出……微恶寒”，为桂枝汤证，但见“小便数”，知为合并里饮证；又见“心烦……脚挛急”，为津液伤而里热显，故所述为外邪里饮津虚生热证，六经辨证属太阳太阴阳明合病证，不是单纯的桂枝汤方证，用桂枝汤治疗当然是非常错误的，故用一“反”字以传其神，强调“反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”，以让后人牢记其教训。

“此误也”，以下的文字，是论述误治后出现的不同证，而选用不同的方药治疗，共列举了四种情况：第一种情况，是说误治后呈现太阴里虚寒的甘草干姜汤方证，症见“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者”，是因本来已津虚夹饮，发汗不但津更伤，而且激动里饮，而致津液虚极而呈太阴里虚寒夹饮证(注意不是阴虚生热概念)，因见四肢厥逆，咽中干、烦躁吐逆，故宜用甘草干姜汤温中生津液祛寒饮，所谓以复其阳者，是温中生津液、精气，是经方特有的理念。第二种情况，是说误治后呈现阳明太阴合病的芍药甘草汤方证。文中只述“厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”，未写明具体证，但后有其脚即伸，可知是针对脚挛急的。又从前后文看，此是说服了甘草干姜汤后厥愈足温，才服用芍药甘草汤。实际临床不仅限于此，芍药甘草汤适宜治疗津血虚之脚、腨、腹肌挛急，只要见是证，即可用是方。第三种情况，是说误治后津液伤而呈现阳明里证的调胃承气汤方证。原文仅述“胃不和谵语者”，是主示阳明里实热影响到神志，故以调胃承气攻下里实热而解。第四种情况，是说本已误治，如再加上大发汗、火攻，使津液伤耗比甘草干姜汤证更严重，而呈现太阴里虚寒重证的四逆汤方证，则用四逆汤治疗。

通读全文，可知本条是贯彻第16条的精神，即“此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这样分析可知，应用桂枝汤要明其适应证，辨证不准确则造成误治而成坏病。救治坏病，仍须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，即先辨六经，继辨方证，求得方证对应而治愈疾病。