杨小波(广东省中医院) 四川中医2004年第22卷第7期
提要：清代名医喻昌所著《尚论篇》，切合临床实践，论述了作者对《伤寒论》的理解和认识，本文对其中的一些独到见解如“脾约”、“阳明之表”、“六经传变规律”等内容作了分析。
关键词：伤寒论；喻昌；尚论篇
喻昌，字嘉言，号西昌老人，生于明末，为清初著名医家，其主要著作有《尚论篇》、《寓意草》、《医门法律》。《尚论篇》为《尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法》之简称，全书共八卷。一至四卷详论六经证治，阐述其错简重订及“三纲鼎立”之说，并以此三纲重订《伤寒论》；五至八卷论述春温及夏秋暑湿热病证治，并论伤寒诸方，又称《尚论后篇》，这些内容被后世总结为其对《伤寒论》研究的两大贡献。由于喻嘉言是一个临床实践家，因此在反映其研究《伤寒论》主要学术思想的《尚论篇》，不同于一些《伤寒论》的注家和研究者多囿于条文的理论阐释，缺乏与临床实践的结合、缺少临床创见，而是理论与实践相结合，在切合临床实践的基础上，勇于创新，对伤寒论中辨证组方用药的规律进行了探讨，其中不乏真知灼见，值得我们认真学习和体会。个人认为，《尚论篇》中反映喻嘉言对《伤寒论》辨证用药的独特见解的内容，许多集中在“按”和“门人问”中，因此本文即主要以这部分内容为基础，尝试分析喻嘉言对《伤寒论》辨证用药的一些独特见解。
1关于“脾约”成因、治疗与用药原则
“脾约”一词的阐述，成无己释为“胃强脾弱”，后人多附会此说，然喻氏为临床大家，其列出三个方面的依据分析认为“脾约”非“脾弱”：(1)从仲景对“脾约”的治疗反推，问门人日：“脾弱即当补矣，何为麻仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎?”；(2)从临床表现分析，“设脾气弱，即当便泄矣，岂有反难之理乎?相传谓脾弱不能约束胃中之水，何以反能约束胃中之谷耶?”；(3)从阳明经证治的禁忌分析，“在阳明例中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗埂，又恐初硬后溏，不可妄攻；若欲攻之，先与小承气，试其转失气，方可攻，皆是虑夫脾气之弱，故尔踌躇也”。故喻氏对脾约总结为“仲景说胃强，原未说脾弱，⋯⋯盖约者，省约也。脾气过强，将三五日胃所受之谷，省约为一二弹丸而出，全是脾土过燥，致令肠胃中津液日渐干枯，所以大便为难也”。
更为重要的是，喻氏对脾约的成因、治法、用药进行了分析，认为其成因是由于平素津亏阳明实：“脾约一症，乃是未病外感之先，其人素惯脾约，三五日一次大便者，乃至感受风寒，即邪未人胃，而胃已先实，所以邪至阳明，不患胃之不实”；治疗上喻氏认为治疗原则是宜早不宜晚，“若夫脾约之症，在太阳已即当下矣，更何待阳明耶?”；用药上，喻氏认为应该用润下缓攻之法，“仲景下法，屡以用丸药为戒，惟治太阳之脾约，乃用麻仁丸。因其人平素津枯肠结，必俟邪入阳明下之，恐无救于津液，故虽邪在太阳，即用四药之缓下润其肠，俾外邪不因峻攻而内陷”。
至此，喻氏不仅批驳了认为“脾约”是“胃强脾弱”的观点，而且对“脾约”从成因、治疗、用药等方面均予以明确，对临床上平素津亏便秘之人的疾病治疗，有一定意义。
2创“阳明之表”兼论“阳明经”之证治
一般认为，伤寒邪入阳明，有阳明经证、阳明腑证之分，而太阳阳明、少阳阳明合并病时阳明证指的是什么呢?既有合病、并病，就当有单独之病，而此种情况又明显不是阳明经证或阳明腑证，如何看待?后世对此没有清晰认识。然细读《尚论篇》，喻氏对此有独到见解。
一方面喻氏论述了阳明经证、阳明腑证均不宜用葛根及葛根汤类。喻氏问门人日：“仲景于太阳经中，有兼带阳明经者，其风伤卫，则桂枝汤中加葛根；其寒伤营，则麻黄汤中加葛根。⋯⋯合、并之病亦然。是则阳明经以葛根为主药，少阳经以柴胡为主药矣。乃少阳经颛用小柴胡汤，而阳明一经全不用葛根汤者何耶?门人不能对。”其认为“本经前条有云，阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也，是阳脉实者，且不可过汗”，“⋯⋯且阳明主肌肉者也，而用葛根大开其肌肉，则津液尽从外泄，恐胃愈燥而阴立亡，故不用者，所以存津液耳”。即说明无论阳明经证时大热、大汗、大渴而津液不足，阳明腑证时胃燥阴亏而津液不足，均不宜用解表发汗之葛根及葛根汤类。那么，葛根及葛根汤何时可用呢?喻氏创“阳明之表”的见解，“桂枝汤、麻黄汤，分主太阳之表；葛根汤，总主阳明之表；小柴胡汤，总主少阳之表，三阳经合、并病，即随表邪见证多寡定方，丝丝入扣”。证属“阳明之表”时即可用葛根及葛根汤类，这就把葛根汤类适用的“阳明之表证”与阳明经证、阳明腑证区别开来，对临床实践有指导意义。然表证总属太阳经，阳明表证多于太阳、少阳等表证共见，单纯阳明表证较少，故《伤寒论》将其列于合、并病论述，且条文较少。喻氏“阳明之表”的认识丰富了我们对伤寒阳明经证的认识。
3辩证看待六经传变规律
后世在论及伤寒六经传变规律时，一般认为，六经之中。太阳为先，次则阳明、少阳，再由表及里，则为太阴、少阴、厥阴。对此喻氏有独到认识：一方面，辩证地看待传经与不传经。门人奇问：“治伤寒之法，轨则虽多，必有精一之理可以贯彻终始者，请吾师举一言以蔽之，可乎?”喻氏认为“凡治伤寒之诀，起先惟恐传经，传经则变生；其后惟恐不传经，不传经则势笃”，以此辩证地看待伤寒六经传变及不同阶段防治原则，早期邪未深入而病浅，须积极祛邪以防其传经而入深，即惟恐传经；其后若邪已深入而病深，须视情况扶正、驱邪以使邪传经而出，即惟恐不传经。另一方面，辩证地看待传经规律。喻氏认同伤寒传变的一般规律，但同时提出传变虽有一般规律，然须结合临床实际，重视特殊情况。如其以柴胡加龙骨牡蛎汤证为例，在太阳中篇中论述“伤寒虽云传足不传手，其实原无界限。此证手少阴心主为邪所逼，神明内乱，因致谵语无伦，较他症谵语之属胃实者，相去悬绝，若复以治足经之法治之，必无幸矣。方中药止九味，用入心药五种，不以为复。且用非常药三种，不以为猛⋯.”，此即“伤寒八九日、误下后”所致邪未传阳明而人手少阴心经之变。由此说明，六经传变有一般规律，也有特殊情况，需重视临床实际具体分析，不能固化成见。
4从临床角度活用仲景辨证用药之法
如前述，喻嘉言个人临床实践经验很丰富，因此对于《伤寒论》许多条文理解、方药应用，往往是不拘定式，遵从临床实践，灵活辨证用药，即“有是证用是药，证变药亦变”。兹试举例说明之。治法方面：喻氏为论述方便，而重订三纲，然而在具体应用时，则强调灵活辨证用药的思想。如其认为“桂枝汤、麻黄汤，分主太阳之表；葛根汤，总主阳明之表；小柴胡汤，总主少阳之表”，而当“三阳经合、并病”，“即随表邪见证多寡定方，丝丝入扣”。
对具体方药配伍，同样强调辨证思想。如对石膏与麻桂配伍的应用，如果“用白虎则表热不解，用青龙则里热转增”，则“惟于大青龙汤中倍增石膏，少减麻、桂。或见寒多风少，则用麻杏甘石汤，亦倍增石膏，少减麻黄”，即对于表里寒热之不同，可通过寒热药配伍比例的不同以治之。又如芍药在解表方药中的应用，“忽焉去芍药为大青龙，而升天兴云雨；忽焉存芍药为小青龙，而蟠泥润江海；忽焉用桂枝二越婢一，而细雨湿泥沙，精义入神之道，比仙经较着矣”。即根据欲发汗与不欲取发汗、营伤与否等情况，决定用或不用芍药及其与他药的配伍比例。
总之，喻嘉言研究《伤寒论》，大胆创新，不仅批驳王叔和编次之失、批驳林亿、成无己校注之失，更为重要的是，其结合自己的经验和认识，重视《伤寒论》的理论实质和实践内涵，不拘定式，阐幽发微，使《伤寒论》及其方药的应用更加切合临床实践，形成了许多独特见解，体现了继承与创新相结合的思想，值得后人学习。
提要：清代名医喻昌所著《尚论篇》，切合临床实践，论述了作者对《伤寒论》的理解和认识，本文对其中的一些独到见解如“脾约”、“阳明之表”、“六经传变规律”等内容作了分析。
关键词：伤寒论；喻昌；尚论篇
喻昌，字嘉言，号西昌老人，生于明末，为清初著名医家，其主要著作有《尚论篇》、《寓意草》、《医门法律》。《尚论篇》为《尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法》之简称，全书共八卷。一至四卷详论六经证治，阐述其错简重订及“三纲鼎立”之说，并以此三纲重订《伤寒论》；五至八卷论述春温及夏秋暑湿热病证治，并论伤寒诸方，又称《尚论后篇》，这些内容被后世总结为其对《伤寒论》研究的两大贡献。由于喻嘉言是一个临床实践家，因此在反映其研究《伤寒论》主要学术思想的《尚论篇》，不同于一些《伤寒论》的注家和研究者多囿于条文的理论阐释，缺乏与临床实践的结合、缺少临床创见，而是理论与实践相结合，在切合临床实践的基础上，勇于创新，对伤寒论中辨证组方用药的规律进行了探讨，其中不乏真知灼见，值得我们认真学习和体会。个人认为，《尚论篇》中反映喻嘉言对《伤寒论》辨证用药的独特见解的内容，许多集中在“按”和“门人问”中，因此本文即主要以这部分内容为基础，尝试分析喻嘉言对《伤寒论》辨证用药的一些独特见解。
1关于“脾约”成因、治疗与用药原则
“脾约”一词的阐述，成无己释为“胃强脾弱”，后人多附会此说，然喻氏为临床大家，其列出三个方面的依据分析认为“脾约”非“脾弱”：(1)从仲景对“脾约”的治疗反推，问门人日：“脾弱即当补矣，何为麻仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎?”；(2)从临床表现分析，“设脾气弱，即当便泄矣，岂有反难之理乎?相传谓脾弱不能约束胃中之水，何以反能约束胃中之谷耶?”；(3)从阳明经证治的禁忌分析，“在阳明例中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗埂，又恐初硬后溏，不可妄攻；若欲攻之，先与小承气，试其转失气，方可攻，皆是虑夫脾气之弱，故尔踌躇也”。故喻氏对脾约总结为“仲景说胃强，原未说脾弱，⋯⋯盖约者，省约也。脾气过强，将三五日胃所受之谷，省约为一二弹丸而出，全是脾土过燥，致令肠胃中津液日渐干枯，所以大便为难也”。
更为重要的是，喻氏对脾约的成因、治法、用药进行了分析，认为其成因是由于平素津亏阳明实：“脾约一症，乃是未病外感之先，其人素惯脾约，三五日一次大便者，乃至感受风寒，即邪未人胃，而胃已先实，所以邪至阳明，不患胃之不实”；治疗上喻氏认为治疗原则是宜早不宜晚，“若夫脾约之症，在太阳已即当下矣，更何待阳明耶?”；用药上，喻氏认为应该用润下缓攻之法，“仲景下法，屡以用丸药为戒，惟治太阳之脾约，乃用麻仁丸。因其人平素津枯肠结，必俟邪入阳明下之，恐无救于津液，故虽邪在太阳，即用四药之缓下润其肠，俾外邪不因峻攻而内陷”。
至此，喻氏不仅批驳了认为“脾约”是“胃强脾弱”的观点，而且对“脾约”从成因、治疗、用药等方面均予以明确，对临床上平素津亏便秘之人的疾病治疗，有一定意义。
2创“阳明之表”兼论“阳明经”之证治
一般认为，伤寒邪入阳明，有阳明经证、阳明腑证之分，而太阳阳明、少阳阳明合并病时阳明证指的是什么呢?既有合病、并病，就当有单独之病，而此种情况又明显不是阳明经证或阳明腑证，如何看待?后世对此没有清晰认识。然细读《尚论篇》，喻氏对此有独到见解。
一方面喻氏论述了阳明经证、阳明腑证均不宜用葛根及葛根汤类。喻氏问门人日：“仲景于太阳经中，有兼带阳明经者，其风伤卫，则桂枝汤中加葛根；其寒伤营，则麻黄汤中加葛根。⋯⋯合、并之病亦然。是则阳明经以葛根为主药，少阳经以柴胡为主药矣。乃少阳经颛用小柴胡汤，而阳明一经全不用葛根汤者何耶?门人不能对。”其认为“本经前条有云，阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也，是阳脉实者，且不可过汗”，“⋯⋯且阳明主肌肉者也，而用葛根大开其肌肉，则津液尽从外泄，恐胃愈燥而阴立亡，故不用者，所以存津液耳”。即说明无论阳明经证时大热、大汗、大渴而津液不足，阳明腑证时胃燥阴亏而津液不足，均不宜用解表发汗之葛根及葛根汤类。那么，葛根及葛根汤何时可用呢?喻氏创“阳明之表”的见解，“桂枝汤、麻黄汤，分主太阳之表；葛根汤，总主阳明之表；小柴胡汤，总主少阳之表，三阳经合、并病，即随表邪见证多寡定方，丝丝入扣”。证属“阳明之表”时即可用葛根及葛根汤类，这就把葛根汤类适用的“阳明之表证”与阳明经证、阳明腑证区别开来，对临床实践有指导意义。然表证总属太阳经，阳明表证多于太阳、少阳等表证共见，单纯阳明表证较少，故《伤寒论》将其列于合、并病论述，且条文较少。喻氏“阳明之表”的认识丰富了我们对伤寒阳明经证的认识。
3辩证看待六经传变规律
后世在论及伤寒六经传变规律时，一般认为，六经之中。太阳为先，次则阳明、少阳，再由表及里，则为太阴、少阴、厥阴。对此喻氏有独到认识：一方面，辩证地看待传经与不传经。门人奇问：“治伤寒之法，轨则虽多，必有精一之理可以贯彻终始者，请吾师举一言以蔽之，可乎?”喻氏认为“凡治伤寒之诀，起先惟恐传经，传经则变生；其后惟恐不传经，不传经则势笃”，以此辩证地看待伤寒六经传变及不同阶段防治原则，早期邪未深入而病浅，须积极祛邪以防其传经而入深，即惟恐传经；其后若邪已深入而病深，须视情况扶正、驱邪以使邪传经而出，即惟恐不传经。另一方面，辩证地看待传经规律。喻氏认同伤寒传变的一般规律，但同时提出传变虽有一般规律，然须结合临床实际，重视特殊情况。如其以柴胡加龙骨牡蛎汤证为例，在太阳中篇中论述“伤寒虽云传足不传手，其实原无界限。此证手少阴心主为邪所逼，神明内乱，因致谵语无伦，较他症谵语之属胃实者，相去悬绝，若复以治足经之法治之，必无幸矣。方中药止九味，用入心药五种，不以为复。且用非常药三种，不以为猛⋯.”，此即“伤寒八九日、误下后”所致邪未传阳明而人手少阴心经之变。由此说明，六经传变有一般规律，也有特殊情况，需重视临床实际具体分析，不能固化成见。
4从临床角度活用仲景辨证用药之法
如前述，喻嘉言个人临床实践经验很丰富，因此对于《伤寒论》许多条文理解、方药应用，往往是不拘定式，遵从临床实践，灵活辨证用药，即“有是证用是药，证变药亦变”。兹试举例说明之。治法方面：喻氏为论述方便，而重订三纲，然而在具体应用时，则强调灵活辨证用药的思想。如其认为“桂枝汤、麻黄汤，分主太阳之表；葛根汤，总主阳明之表；小柴胡汤，总主少阳之表”，而当“三阳经合、并病”，“即随表邪见证多寡定方，丝丝入扣”。
对具体方药配伍，同样强调辨证思想。如对石膏与麻桂配伍的应用，如果“用白虎则表热不解，用青龙则里热转增”，则“惟于大青龙汤中倍增石膏，少减麻、桂。或见寒多风少，则用麻杏甘石汤，亦倍增石膏，少减麻黄”，即对于表里寒热之不同，可通过寒热药配伍比例的不同以治之。又如芍药在解表方药中的应用，“忽焉去芍药为大青龙，而升天兴云雨；忽焉存芍药为小青龙，而蟠泥润江海；忽焉用桂枝二越婢一，而细雨湿泥沙，精义入神之道，比仙经较着矣”。即根据欲发汗与不欲取发汗、营伤与否等情况，决定用或不用芍药及其与他药的配伍比例。
总之，喻嘉言研究《伤寒论》，大胆创新，不仅批驳王叔和编次之失、批驳林亿、成无己校注之失，更为重要的是，其结合自己的经验和认识，重视《伤寒论》的理论实质和实践内涵，不拘定式，阐幽发微，使《伤寒论》及其方药的应用更加切合临床实践，形成了许多独特见解，体现了继承与创新相结合的思想，值得后人学习。