王春生
天津中医2001年12月第18卷第6期
《内经》有“五脏六腑皆察气于胃”，以“胃气为本”之论述，《伤寒论》结合临床实践，使之进一步发挥、完善。论中反复(10余次)提及胃气，并以脾胃所派生出的营卫之盛衰作为疾病发生与否的内在根据，以能食与否(胃气的弱)作为疾病发展(传变)和转归(预后)的辨证依据，提出了“无犯胃气”、“令胃气和则愈”的治疗原则。保胃气之秘旨贯穿通篇。试从疾病的发生传变、预后、治疗等方面粗浅地探讨《伤寒论》重脾胃的学术思想。
1太阳受邪责在营卫
《伤寒论)认为“脾胃为中州，升腾心肺之阳，提防肝肾之阴”，是六经发病的内在根据。
“太阳膀胱经，乃六经之首，主皮肤而统营卫，所以为受病之始”(《尚论篇》)。病邪外袭，必犯太阳，营卫首当其冲，营卫失调而罹病。营卫皆生化于水谷，发源于脾胃。“胃合卫气•一脾合营气……”(《伤寒明理论》)，脾胃为营卫气血生化之源，故脾胃功能盛衰与疾病之发生和发展有着密切的关系，营卫和畅，腠理固秘则“五脏元真通畅，人即安和”(《金匮要略》)；元真者，人之元气、真气也。“真气又名元气，乃先身之精气也．非胃气不能滋之，胃气者，谷气也……营气也……卫气也……分而言之则异，其实一也。(《脾胃论》)。“胃者卫之源，脾乃营之本”，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生焉。”(《脾胃论》)“四季脾旺不受邪”(《金匮要略》)，“脾胃一伤，五乱互作”(《灵枢•五乱篇))，以致“血弱气尽，腠理开，邪气因入．与正气相搏”(《伤寒论》原文第99条，简称99，下同)，而病已成。太阳受邪与否，脾胃的盛衰实为关键之所在，是为决定因素，外邪的侵袭则是条件：如营卫之气较强，抗病有力则为伤寒，“头痛发热、身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘”(35)；如营卫不和．卫失固外开合之权，抗邪无力(与伤寒相对而言)则病中风，“发热汗出，恶风．脉缓”(2)。
“中气一败，(则)提防崩溃”(《伤寒悬解》)，病邪径可直中三阴：太阴阳气素虚者，胃气衰弱，不仅易为饮食所伤，外感风寒亦可乘虚直入而无热恶寒，“腹满而吐，食不下，自利益甚”(273)；少阴阳虚者，邪人而病“身体痛．手足寒．骨节痛．脉沉”(305)之证。
2六经的传变与预后以脾胃为斡旋
太阳病不从外解，必致内传，或入阳明，或入少阳，或直陷三阴。太阳病的传变与否，取决于两个方面：一为抗病机能(胃气)的盛衰；二为治疗的当否。两者均以脾胃之气的强弱为斡旋。脾胃强盛，营卫之气抗邪有力，则病可以歼灭于太阳前沿，不致内传；反之，脾胃气馁．营卫之气抗邪不济，则病邪深入，发生传变。脾胃不仅为御邪卫外之本．而且是抗病康复之源。“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也”(4)。营卫之气抗邪有条不紊，所以脉平静自若，当为不传；若其人正气不足．胃气恶邪，症见欲吐躁烦则为病进。病入三阴，亦以脾胃为斡旋，“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”(270)。“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去人阴故也”(269)。病入三阴与否，以胃气强弱为转移，故柯韵伯说：“三阴受邪，病为在里，故邪入太阴腹满而吐，食不下，邪入少阴欲吐不吐，邪入厥阴饥而不欲食，食则吐蛔。……若胃阳有余则能食不呕，可预知三阴之不受邪矣。盖三阳皆看阳明之斡旋，三阴之不受邪者，借胃为之蔽其外也，则胃不特为六经出路，而实为三阴外蔽矣。胃阳盛则寒邪自解，胃阳虚则寒邪深入阴经而为患，胃阳亡则水浆不得入而死，要知三阴受邪，关系不在太阳，而全在阳明矣。”“针足阳明，使经不传则愈”(8)，阻断病机发展，是“上工治未病”的临床运用。反之，措施不利，邪损阳气出现太阴、少阴虚寒证；邪耗阴津而转属阳明．甚则出现少阴虚热证和厥阴热化证。(伤寒论》中误治变证(坏证)约占全篇1/3。究其原因有二，一为误汗亡阳；二为误治亡阴。脾为诸阳之本，“阳虚之证统于脾”；胃为水谷之海，“阴虚之证统于胃”(《理虚元鉴》)。
疾病的转归(预后)亦以脾胃为本。“有胃气则生，无胃气则死”。《伤寒论》以胃气之有无(强弱)辨疾病之轻重和预后之良恶。“阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也”(258)。“少阴负趺阳者为顺也”(361)。胃气胜者病势为顺．胃气负者为逆。“发汗后水药不得人口为逆”(77)。更有甚者，胃气败竭、预后险恶。‘’伤寒脉迟六七日……当不能食，今反能食，此名除中．必死”(333)；柯韵伯说：“除中者，胃阳不支，假谷气以自救。”此即无胃气则死之证。胃气来复，正胜邪却则预后良好。“下利后，当便硬．硬则能食者愈”(383)，“知胃气尚在，必愈”(332)。“脉微缓者，为欲愈也”(23)，微缓之脉为有胃气之平脉，故为欲愈之佳兆。“若病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”(397)。
3《伤寒论》的治疗原则―无犯胃气
由于脾胃在发病和病机中的重要作用和地位，必然导致治疗中时刻注意“无犯胃气”的原则。
3.1祛邪务“猛”，寓保于攻
《伤寒论》保脾胃之宗旨，贯穿全书。夫欲保脾胃必先祛其邪，以邪气不去，终为脾胃之害，胃气难保。抓住有利时机即胃气尚未受损之时，因势利导，积极祛邪．是《伤寒论》保胃气战略思想中的重要战术之一。“先论攻其邪，邪去而元气自复也”(《儒门事亲》)。
太阳病表闭严重时，有峻汗之设。“太阳病……麻黄汤主之”(35)，此因“寒邪外束，人身之阳不得宣越”(《尚论篇》)，太阳为开，故立麻黄汤以开之。麻黄汤“能入胃引气于玄府，输精于皮毛，斯毛脉合精而涔涔汗出，在表之邪，其尽去而不留，痛与喘平，寒热顿解”，“为开表逐邪发汗之峻剂也”。峻汗散邪，即所以存正气．保脾胃者也。再看大青龙汤证，(38)、(39)两条为太阳风寒外束，阳郁化热，亟欲伤津。天地郁蒸得雨则和，人身烦躁得汗则解，故主以大青龙汤峻汗，重用麻黄又加石膏，使表寒里热一鼓而得两解。稳、准、狠地开表发汗，而达到祛邪存正、营卫畅通、阴阳自和。苟非及时有力地攻邪，则难免于损阳伤津。
峻下法通过及时祛邪以达存津液、保胃气之目的。阳明病，邪热与肠胃宿食狼狈为奸，出现腹满痛、便秘、潮热、烦躁、汗出、转矢气，甚至神昏澹语，这种烦热内结，蟠灼莫制，不燥胃津，必耗肾液。终必导致津涸液竭．胃气耗散殆尽。究其治法，“扬汤止沸，莫如釜底抽薪”。只有急下之，燥结一去，烈焰及熄，胃津才有存留之望。
急下证在论中凡六见，(254)、(255)、(256)称阳明二急下：为预护津液而设，叶天士指出：“仲景急下存津液，其治在胃”；“荡其旧而新之，亦脾胃之所望也”(《儒门事亲》)。(320)、(321)、(322)称少阴三急下，少阴病热化伤津，均宜急下之，经用大承气汤。为存津、保胃气之上策。
3.2祛邪护中，攻中有防
汗、吐、下法用之得当，邪去正安，阴阳调和。反之，则伤胃津、损脾阳。所以在祛邪的同时，谨护脾胃，攻中有防以保胃气。
伤寒初起，太阳受邪，卫阳被遏，在行桂枝汤解肌发汗之时，只“取微似汗”、“不可令如水流漓，病必不除”(12)，庶可免伤胃气：桂枝同姜枣”不特专于发散，以脾为胃行其津液，姜枣之用，专行脾之津液而和营卫也”(《伤寒明理论》)。服药后啜热稀粥一升余，可以助胃气益津液，不但易为酿汗，使已人之邪不能少留，将来之邪不得复入，用之发汗不致亡阳，用之止汗不致留邪。“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”(12)，中病即止，免过剂伤正，亦护脾胃也。麻黄汤之先煮麻黄去沫(减去其悍烈之性)，并伍以炙甘草是缓药性并保胃气，谨防汗后伤津液也。
汗顾脾胃，下尤如斯。在用苦寒药时佐以炙甘草，调和胃气，使腑实得下，胃气不伤。调胃承气汤用“甘草以生胃家之津液，而气得以上，推陈之中，便寓致新之义，一项一补，调胃之法备矣”(《伤寒论附翼》)。三承气汤后均有“得下，余勿服”，或“若更衣者，勿服之”，“一服利，止后服”之类的说明。在燥结坚实与否尚未确诊之时，不可贸然使用大承气汤，只可少少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之”(214)。这种诊断性用药，既不延误病机，又可免于妄下伤胃。
吐法虽可取效于顷刻，但伤胃之弊甚多，《伤寒论》中少用．方证具备者仅(171)条。只可用于体气壮实，病在胸服，势有上逆者。且瓜蒂散配以赤小豆，则决吐而不伤胃气，并于方后告诫：“得快吐乃止，诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”。催吐伤胃，所以慎而少用。
3.3祛邪益中，攻补兼施
攻补兼施是《伤寒论》中运用最多的治疗方法。多数方剂中配伍甘草、大枣、生姜、人参和胃补中，扶助脾胃，以达到祛邪不伤正或扶正以助祛邪的治疗目的。
祛邪益中的应用，有两个方面，一是在胃气尚不甚虚时，祛邪药中伍以草、枣、姜；二是在胃气受损时，在祛邪药中伍以参、草、姜、枣。前者以和胃、鼓舞正气以利祛邪，如大青龙汤等；后者以扶胃、振奋正气配合祛邪，如甘草泻心汤等。他如桂枝类方、泻心类方、柴胡剂等等均为攻补兼施之剂。小柴胡汤有参、草、姜枣为益脾胃之气而设，“此属胃，胃和则愈”(266)。白虎汤方中梗米即为益胃阴而用，如津伤严重，出现“大烦渴不解”(26)、“欲饮水数升”(l73)、“口干舌操者”(226)则又当于白虎汤中更加人参以益胃气生津液。三阴病变更以太阴阳气为机转。其理中、四逆之辈，皆用草、姜、参甘温补中益气也。
注：文中所引(伤寒论》的原文及序号均按成都中氏学院主编《伤寒论讲义》(1964年版)。
天津中医2001年12月第18卷第6期
《内经》有“五脏六腑皆察气于胃”，以“胃气为本”之论述，《伤寒论》结合临床实践，使之进一步发挥、完善。论中反复(10余次)提及胃气，并以脾胃所派生出的营卫之盛衰作为疾病发生与否的内在根据，以能食与否(胃气的弱)作为疾病发展(传变)和转归(预后)的辨证依据，提出了“无犯胃气”、“令胃气和则愈”的治疗原则。保胃气之秘旨贯穿通篇。试从疾病的发生传变、预后、治疗等方面粗浅地探讨《伤寒论》重脾胃的学术思想。
1太阳受邪责在营卫
《伤寒论)认为“脾胃为中州，升腾心肺之阳，提防肝肾之阴”，是六经发病的内在根据。
“太阳膀胱经，乃六经之首，主皮肤而统营卫，所以为受病之始”(《尚论篇》)。病邪外袭，必犯太阳，营卫首当其冲，营卫失调而罹病。营卫皆生化于水谷，发源于脾胃。“胃合卫气•一脾合营气……”(《伤寒明理论》)，脾胃为营卫气血生化之源，故脾胃功能盛衰与疾病之发生和发展有着密切的关系，营卫和畅，腠理固秘则“五脏元真通畅，人即安和”(《金匮要略》)；元真者，人之元气、真气也。“真气又名元气，乃先身之精气也．非胃气不能滋之，胃气者，谷气也……营气也……卫气也……分而言之则异，其实一也。(《脾胃论》)。“胃者卫之源，脾乃营之本”，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生焉。”(《脾胃论》)“四季脾旺不受邪”(《金匮要略》)，“脾胃一伤，五乱互作”(《灵枢•五乱篇))，以致“血弱气尽，腠理开，邪气因入．与正气相搏”(《伤寒论》原文第99条，简称99，下同)，而病已成。太阳受邪与否，脾胃的盛衰实为关键之所在，是为决定因素，外邪的侵袭则是条件：如营卫之气较强，抗病有力则为伤寒，“头痛发热、身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘”(35)；如营卫不和．卫失固外开合之权，抗邪无力(与伤寒相对而言)则病中风，“发热汗出，恶风．脉缓”(2)。
“中气一败，(则)提防崩溃”(《伤寒悬解》)，病邪径可直中三阴：太阴阳气素虚者，胃气衰弱，不仅易为饮食所伤，外感风寒亦可乘虚直入而无热恶寒，“腹满而吐，食不下，自利益甚”(273)；少阴阳虚者，邪人而病“身体痛．手足寒．骨节痛．脉沉”(305)之证。
2六经的传变与预后以脾胃为斡旋
太阳病不从外解，必致内传，或入阳明，或入少阳，或直陷三阴。太阳病的传变与否，取决于两个方面：一为抗病机能(胃气)的盛衰；二为治疗的当否。两者均以脾胃之气的强弱为斡旋。脾胃强盛，营卫之气抗邪有力，则病可以歼灭于太阳前沿，不致内传；反之，脾胃气馁．营卫之气抗邪不济，则病邪深入，发生传变。脾胃不仅为御邪卫外之本．而且是抗病康复之源。“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也”(4)。营卫之气抗邪有条不紊，所以脉平静自若，当为不传；若其人正气不足．胃气恶邪，症见欲吐躁烦则为病进。病入三阴，亦以脾胃为斡旋，“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”(270)。“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去人阴故也”(269)。病入三阴与否，以胃气强弱为转移，故柯韵伯说：“三阴受邪，病为在里，故邪入太阴腹满而吐，食不下，邪入少阴欲吐不吐，邪入厥阴饥而不欲食，食则吐蛔。……若胃阳有余则能食不呕，可预知三阴之不受邪矣。盖三阳皆看阳明之斡旋，三阴之不受邪者，借胃为之蔽其外也，则胃不特为六经出路，而实为三阴外蔽矣。胃阳盛则寒邪自解，胃阳虚则寒邪深入阴经而为患，胃阳亡则水浆不得入而死，要知三阴受邪，关系不在太阳，而全在阳明矣。”“针足阳明，使经不传则愈”(8)，阻断病机发展，是“上工治未病”的临床运用。反之，措施不利，邪损阳气出现太阴、少阴虚寒证；邪耗阴津而转属阳明．甚则出现少阴虚热证和厥阴热化证。(伤寒论》中误治变证(坏证)约占全篇1/3。究其原因有二，一为误汗亡阳；二为误治亡阴。脾为诸阳之本，“阳虚之证统于脾”；胃为水谷之海，“阴虚之证统于胃”(《理虚元鉴》)。
疾病的转归(预后)亦以脾胃为本。“有胃气则生，无胃气则死”。《伤寒论》以胃气之有无(强弱)辨疾病之轻重和预后之良恶。“阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也”(258)。“少阴负趺阳者为顺也”(361)。胃气胜者病势为顺．胃气负者为逆。“发汗后水药不得人口为逆”(77)。更有甚者，胃气败竭、预后险恶。‘’伤寒脉迟六七日……当不能食，今反能食，此名除中．必死”(333)；柯韵伯说：“除中者，胃阳不支，假谷气以自救。”此即无胃气则死之证。胃气来复，正胜邪却则预后良好。“下利后，当便硬．硬则能食者愈”(383)，“知胃气尚在，必愈”(332)。“脉微缓者，为欲愈也”(23)，微缓之脉为有胃气之平脉，故为欲愈之佳兆。“若病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”(397)。
3《伤寒论》的治疗原则―无犯胃气
由于脾胃在发病和病机中的重要作用和地位，必然导致治疗中时刻注意“无犯胃气”的原则。
3.1祛邪务“猛”，寓保于攻
《伤寒论》保脾胃之宗旨，贯穿全书。夫欲保脾胃必先祛其邪，以邪气不去，终为脾胃之害，胃气难保。抓住有利时机即胃气尚未受损之时，因势利导，积极祛邪．是《伤寒论》保胃气战略思想中的重要战术之一。“先论攻其邪，邪去而元气自复也”(《儒门事亲》)。
太阳病表闭严重时，有峻汗之设。“太阳病……麻黄汤主之”(35)，此因“寒邪外束，人身之阳不得宣越”(《尚论篇》)，太阳为开，故立麻黄汤以开之。麻黄汤“能入胃引气于玄府，输精于皮毛，斯毛脉合精而涔涔汗出，在表之邪，其尽去而不留，痛与喘平，寒热顿解”，“为开表逐邪发汗之峻剂也”。峻汗散邪，即所以存正气．保脾胃者也。再看大青龙汤证，(38)、(39)两条为太阳风寒外束，阳郁化热，亟欲伤津。天地郁蒸得雨则和，人身烦躁得汗则解，故主以大青龙汤峻汗，重用麻黄又加石膏，使表寒里热一鼓而得两解。稳、准、狠地开表发汗，而达到祛邪存正、营卫畅通、阴阳自和。苟非及时有力地攻邪，则难免于损阳伤津。
峻下法通过及时祛邪以达存津液、保胃气之目的。阳明病，邪热与肠胃宿食狼狈为奸，出现腹满痛、便秘、潮热、烦躁、汗出、转矢气，甚至神昏澹语，这种烦热内结，蟠灼莫制，不燥胃津，必耗肾液。终必导致津涸液竭．胃气耗散殆尽。究其治法，“扬汤止沸，莫如釜底抽薪”。只有急下之，燥结一去，烈焰及熄，胃津才有存留之望。
急下证在论中凡六见，(254)、(255)、(256)称阳明二急下：为预护津液而设，叶天士指出：“仲景急下存津液，其治在胃”；“荡其旧而新之，亦脾胃之所望也”(《儒门事亲》)。(320)、(321)、(322)称少阴三急下，少阴病热化伤津，均宜急下之，经用大承气汤。为存津、保胃气之上策。
3.2祛邪护中，攻中有防
汗、吐、下法用之得当，邪去正安，阴阳调和。反之，则伤胃津、损脾阳。所以在祛邪的同时，谨护脾胃，攻中有防以保胃气。
伤寒初起，太阳受邪，卫阳被遏，在行桂枝汤解肌发汗之时，只“取微似汗”、“不可令如水流漓，病必不除”(12)，庶可免伤胃气：桂枝同姜枣”不特专于发散，以脾为胃行其津液，姜枣之用，专行脾之津液而和营卫也”(《伤寒明理论》)。服药后啜热稀粥一升余，可以助胃气益津液，不但易为酿汗，使已人之邪不能少留，将来之邪不得复入，用之发汗不致亡阳，用之止汗不致留邪。“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”(12)，中病即止，免过剂伤正，亦护脾胃也。麻黄汤之先煮麻黄去沫(减去其悍烈之性)，并伍以炙甘草是缓药性并保胃气，谨防汗后伤津液也。
汗顾脾胃，下尤如斯。在用苦寒药时佐以炙甘草，调和胃气，使腑实得下，胃气不伤。调胃承气汤用“甘草以生胃家之津液，而气得以上，推陈之中，便寓致新之义，一项一补，调胃之法备矣”(《伤寒论附翼》)。三承气汤后均有“得下，余勿服”，或“若更衣者，勿服之”，“一服利，止后服”之类的说明。在燥结坚实与否尚未确诊之时，不可贸然使用大承气汤，只可少少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之”(214)。这种诊断性用药，既不延误病机，又可免于妄下伤胃。
吐法虽可取效于顷刻，但伤胃之弊甚多，《伤寒论》中少用．方证具备者仅(171)条。只可用于体气壮实，病在胸服，势有上逆者。且瓜蒂散配以赤小豆，则决吐而不伤胃气，并于方后告诫：“得快吐乃止，诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”。催吐伤胃，所以慎而少用。
3.3祛邪益中，攻补兼施
攻补兼施是《伤寒论》中运用最多的治疗方法。多数方剂中配伍甘草、大枣、生姜、人参和胃补中，扶助脾胃，以达到祛邪不伤正或扶正以助祛邪的治疗目的。
祛邪益中的应用，有两个方面，一是在胃气尚不甚虚时，祛邪药中伍以草、枣、姜；二是在胃气受损时，在祛邪药中伍以参、草、姜、枣。前者以和胃、鼓舞正气以利祛邪，如大青龙汤等；后者以扶胃、振奋正气配合祛邪，如甘草泻心汤等。他如桂枝类方、泻心类方、柴胡剂等等均为攻补兼施之剂。小柴胡汤有参、草、姜枣为益脾胃之气而设，“此属胃，胃和则愈”(266)。白虎汤方中梗米即为益胃阴而用，如津伤严重，出现“大烦渴不解”(26)、“欲饮水数升”(l73)、“口干舌操者”(226)则又当于白虎汤中更加人参以益胃气生津液。三阴病变更以太阴阳气为机转。其理中、四逆之辈，皆用草、姜、参甘温补中益气也。
注：文中所引(伤寒论》的原文及序号均按成都中氏学院主编《伤寒论讲义》(1964年版)。